Mη χειρουργική αντιμετώπιση ανεπιτυχούς επέμβασης οπής ωχράς κηλίδας

Η οπή της ωχράς κηλίδας περιγράφτηκε πρώτη φορά από τους Johnson και Gass to 1988 και πρόκειται για μια πάθηση της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής επιφάνειας που χαρακτηρίζεται από μερική ή πλήρη έλλειψη του νευροαισθητήριου αμφιβληστροειδούς στο κεντρικό βοθρίο. Τόσο η διάγνωση, όσο και η θεραπεία της νόσου έχουν αλλάξει δραματικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες με τη βοήθεια του spectral-domain OCT.

Πρόκειται κυρίως για ιδιοπαθή νόσο ή σχετιζόμενη με το σύνδρομο υαλοειδωχρικής έλξης. Άλλες καταστάσεις που φαίνεται ότι επηρεάζουν τη δημιουργία της είναι οι ενδοφθάλμιες χειρουργικές επεμβάσεις, η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη και διάφορες αγγειακές παθήσεις. Ένας άλλος σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας είναι η μυωπία με την ύπαρξη ή όχι οπίσθιου σταφυλώματος. Ωστόσο, μια οπή ωχράς κηλίδας μπορεί να δημιουργηθεί και στα πλαίσια ενός τραύματος, όπου συνήθως κλείνει και αυτόματα.

Τις περισσότερες φορές εμφανίζεται μονόπλευρα και προσβάλλει κυρίως γυναίκες μέσης ηλικίας. Εάν, όμως, πρόκειται για μυωπικές ή τραυματικές οπές η ηλικία εμφάνισης μπορεί να είναι οποιαδήποτε.

Αναφορικά με τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό δημιουργίας της, σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν οι ελκτικές δυνάμεις που ασκούνται στην ανώμαλη υαλοειδοαμφιβληστροειδική επιφάνεια. Αυτές μπορεί να ασκούν εφαπτόμενη ή κάθετη έλξη ανάλογα με την προέλευσή τους. Επιπλέον, οπή μπορεί να δημιουργηθεί στα πλαίσια μυωπικών εκφυλίσεων που οδηγούν σε λέπτυνση του νευροαμφιβληστροειδούς. Συγκριτικά με τις οπές στον περιφερικό αμφιβληστροειδή, οι οπές ωχράς κηλίδας τυπικά δεν έχουν πώμα, ενώ αν υπάρχει στο μεγαλύτερο ποσοστό πρόκειται για ψευδοπώμα, το οποίο περιέχει μόνο κύτταρα γλοίας.

Σχετικά με τα συμπτώματα ο ασθενής αναφέρει βαθμιαία μείωση της όρασης ή/και μεταμορφοψίες. Ένας εύκολος τρόπος διαχωρισμού των οπών σε ολικού ή μερικού πάχους μπορεί να πραγματοποιηθεί και κατά τη βυθοσκόπηση με την εφαρμογή του Watzke-Allen test, κατά την οποία μικρή δέσμη φωτός εστιάζεται στην ωχρά κηλίδα και ζητείται από τον ασθενή να περιγράψει τι βλέπει. Αν αντιλαμβάνεται ασυνέχεια της δέσμης τότε πρόκειται για ολικού πάχους, ενώ σε μερικού διαπιστώνεται εκτροπή ή αραίωση της δέσμης. Ωστόσο, το gold standard τόσο για τη διάγνωση, όσο και για τη θεραπεία παραμένει το spectral-domain OCT, ενώ νέες δυνατότητες παρέχει και το OCT angiography, ιδίως στη μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Ορισμένες οπές, εάν είναι μικρού μεγέθους, μπορεί να αυτοϊαθούν. Όταν, όμως, απαιτείται κάποια θεραπευτική παρέμβαση αυτή είναι κυρίως χειρουργική και περιλαμβάνει pars plana υαλοειδεκτομή, κατά την οποία πραγματοποιείται τις περισσότερες φορές και αφαίρεση της έσω αφοριστικής μεμβράνης (ILM). Σε περιπτώσεις συνύπαρξης επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης, πραγματοποιείται αφαίρεσή της, ώστε να απελευθερωθούν οι ενδεχόμενες ελκτικές δυνάμεις. Πολλοί χειρουργοί, σε οπές μεγάλου μεγέθους προτείνουν τη δημιουργία ενός inverted flap της ILM, το οποίο τοποθετείται στο κεντρικό βοθρίο, παρέχοντας καλύτερο επιπωματισμό της οπής. Στο τέλος του χειρουργείου γίνεται ένθεση διαστελλόμενου αερίου και ο ασθενής συμβουλεύεται να διατηρεί πρηνή θέση για μία εβδομάδα.

Όσον αφορά την πρόγνωση της επέμβασης, αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας άνω του 90%. Παρόλα αυτά, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επέλθει επανασχηματισμός της οπής, όπου παλαιότερα η συνηθέστερη αντιμετώπιση ήταν χειρουργική. Γνωρίζοντας πως η αφαίρεση της έσω αφοριστικής μεμβράνης ήταν υπέρ του δέοντος καλή, θεώρησα πως το μη κλείσιμο της οπής οφειλόταν στην κακή θέση του ασθενούς μετεγχειρητικά. Γι’ αυτό τον λόγο, ενημέρωνα επισταμένα τον ασθενή για τη σπουδαιότητα της θέσης της κεφαλής, με στραμμένο το βλέμμα προς τα κάτω. Κατόπιν έκανα ανταλλαγή υγρού-αερίου στη σχισμοειδή λυχνία. Τεχνική σχετικά εύκολη, διότι είχε προηγηθεί υαλοειδεκτομή. Τα αποτελέσματα υπήρξαν εξαιρετικά ενθαρρυντικά, με εξάλειψη της οπής σε όλες τις περιπτώσεις, αποφεύγοντας μια δεύτερη επέμβαση. Πρόκειται για μια καινοτόμο τεχνική, ιδιαίτερα αποτελεσματική, που μπορεί να εκτελεστεί στο ιατρείο, ωφελώντας τόσο τον ασθενή, όσο και το σύστημα υγείας, αποφεύγοντας ένα δεύτερο χειρουργείο.

Πιο συγκεκριμένα, με τη χρήση βελόνας ινσουλίνης 27-G, γίνεται είσοδος στο κέντρο της υαλοειδικής κοιλότητας μέσω pars plana στην 6η ώρα, με κατεύθυνση προς το οπτικό νεύρο. Αρχικά 0,8ml αερίου SF6 εγχύονται στην υαλοειδική κοιλότητα. Εφόσον η φυσαλίδα αερίου κινηθεί προς τα πάνω και δημιουργηθεί αρνητική πίεση, αναρροφάται ακολούθως 0,8ml ενδοϋαλοειδικού υγρού. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται συνολικά τρεις φορές, αφήνοντας στο μάτι σχεδόν 2,4ml SF6, δημιουργώντας μια φυσαλίδα αερίου περίπου 50%. Αυτή η φυσαλίδα σε 24 ώρες διογκώνεται και γίνεται 100%, λόγω της ιδιότητας του SF6 να διπλασιάζεται όταν είναι σε συγκέντρωση 100%. Ο όγκος αυτός σε συνδυασμό με την πρηνή στάση της κεφαλής φέρνουν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Οι ασθενείς επανεξετάζονται με OCT προς επιβεβαίωση της σύγκλεισης της οπής. Στην πλειοψηφία των ασθενών επιτυγχάνεται τόσο ανατομική αποκατάσταση, όσο και βελτίωση της οπτικής οξύτητας κατά μέσο όρο δύο γραμμών στον πίνακα Snellen. Η τεχνική αυτή έχει παρουσιαστεί σε πολλά συνέδρια, ενώ προσφάτως δημοσιεύτηκε.