Η προεγχειρητική εκτίμηση του καταρράκτη σε ασθενή με κερατόκωνο γίνεται πλέον ευκολότερη και ακριβέστερη με σύμμαχο της νέες τοπογραφίες και φόρμουλες υπολογισμού του ενδοφακού.
Η χειρουργική αντιμετώπιση του καταρράκτη είναι η πιο συνηθισμένη χειρουργική πράξη στην οφθαλμολογία. Αναπόφευκτα θα κληθούμε να χειρουργήσουμε μάτια με τα περισσότερο συχνά παθολογικά προβλήματα της οφθαλμολογίας. Ένα από αυτά είναι και ο κερατόκωνος, η πιο συνηθισμένη εκτατική εκφύλιση του κερατοειδούς, με ιδιαίτερα αυξημένη επίπτωση στη χώρα μας.
Όταν έρθει η ώρα να χειρουργήσουμε έναν κερατοκωνικό ασθενή για καταρράκτη, διεγχειρητικά δεν θα συναντήσουμε ιδιαίτερες δυσκολίες από το όταν θα χειρουργούσαμε έναν συνηθισμένο καταρράκτη. Το κομμάτι το οποίο παρουσιάζει πρόκληση και απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, είναι το προεγχειρητικό και ιδιαίτερα η βιομετρία, δηλαδή όταν θέλουμε να υπολογίσουμε τη δύναμη του ενδοφακού που θα χρησιμοποιήσουμε.
Τα σημεία στα οποία πρέπει να δώσουμε ιδιαίτερη προσοχή είναι τρία:
- πώς θα μετρήσουμε τη δύναμη του κερατοειδούς
- πώς θα μετρήσουμε σωστά το αξονικό μήκος του οφθαλμού
- ποια φόρμουλα θα χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε τον ενδοφακό
Υπολογισμός διαθλαστικής δύναμης του κερατοειδούς
Οι περισσότερες διαθέσιμες μέθοδοι υπολογισμού της καμπυλότητας στον κερατοειδή όπως το Javal, τo αυτόματo διαθλασίμετρο, η οπτική βιομετρία και η placido τοπογραφία, υπολογίζουν και μετρούν μόνο την πρόσθια επιφάνεια του κερατοειδούς μη δίνοντας πληροφορίες για την κατάσταση της οπίσθιας επιφάνειας. Υποθέτουν, με βάση το μοντέλο του Gullstrand και έναν διαθλαστικό δείκτη ο οποίος ισούται με 1,3375, το πώς θα μπορούσε να είναι η οπίσθια επιφάνεια και όχι πως πραγματικά είναι. Αυτό μπορεί να ισχύει για τους περισσότερους κερατοειδείς, αλλά όχι για τον κερατοειδή με κερατόκωνο, ο όποιος έχει από μικρή έως σημαντική διαταραχή της οπίσθιας επιφάνειας ανάλογα με τη βαρύτητα του κερατόκωνου. Αυτός είναι και ο λόγος που οι περισσότερες βιομετρίες σε κερατοκωνικά μάτια τείνουν να βγάζουν υπερμετρωπικά αποτελέσματα, επειδή αγνοούν την οπίσθια επιφάνεια.
Γι’ αυτό, αν θέλουμε να είμαστε ακριβείς ή καλύτερα όσο περισσότερο ακριβείς μπορούμε, θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε τεχνολογίες, οι οποίες να μπορούν να μετρήσουν την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς (Εικόνα 1). Τέτοιες τεχνολογίες είναι οι Scheimpflug τομογραφίες και οι πρόσθιες τομογραφίες οπτικής συνοχής (OCT-based anterion tomographies). Οι Scheimpflug και οι OCT-based τομογραφίες μπορούν πλέον με μεγάλη ακρίβεια να μετρήσουν τόσο την πρόσθια όσο και την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς, δίνοντάς μας ακριβέστερη εικόνα για τη συνολική διαθλαστική κατάσταση του κερατοειδούς (Εικόνα 2). Η συνολική διαθλαστική δύναμη του κερατοειδούς, το Total Corneal Refractice Power (TCRP) είναι ένας δείκτης που χρησιμοποιείται από τις περισσότερες μοντέρνες τοπογραφίες και είναι αυτός ο οποίος καλό θα είναι να χρησιμοποιείται στην βιομετρία για τον υπολογισμό της δύναμης του ενδοφακού στον κερατοκωνικό ασθενή (Εικόνα 3).
Εικόνα 1: Μέτρηση τόσο της πρόσθιας (Cornea Front) όσο και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς (Cornea Back)
Εικόνα 2: Μέτρηση οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς σε ασθενή με κερατόκωνο
Εικόνα 3: Υπολογισμός συνολικής διαθλαστικής κατάστασης του κερατοειδούς, Total Corneal Refractive Power (TCRP)
Υπολογισμός αξονικού μήκους
Το ανατομικό κέντρο του κερατοκωνικού κερατοειδούς (corneal apex) έχει σημαντική απόκλιση από τον οπτικό άξονα. Οι οπτικές βιομετρίες παίρνουν μετρήσεις με βάση τον οπτικό άξονα διότι λέμε στον ασθενή μας να δει το φωτάκι προσήλωσης μέσα στο μηχάνημα. Αυτό οδηγεί σε μία μικρή υποεκτίμηση του αξονικού μήκους, η οποία ωστόσο δεν παίζει τόσο σημαντικό ρόλο όσο αυτή της διαταραχής της οπίσθιας επιφάνειας. Έτσι, ενώ υπολογισμός της διαθλαστικής δύναμης του κερατοειδούς είναι η πιο σημαντική πηγή λάθους στον υπολογισμό του ενδοφακού, ο υπολογισμός του αξονικού μήκους είναι η πιο συχνή αν και λιγότερο σημαντική.
Formula υπολογισμού του ενδοφακού
Θα πρέπει να μην ξεχνάμε ότι δεν υπάρχει ιδανική formula όσον αφορά τον καταρρακτικό ασθενή με κερατόκωνο. Όλες οι συμβατικές φόρμουλες τρίτης γενιάς έχουν την τάση προς το υπερμετρωπικό αποτέλεσμα, ιδίως σε ασθενείς με προχωρημένο κερατόκωνο. Όσο πιο προχωρημένος ο κερατόκωνος τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα για διαθλαστική υπερμετρωπική έκπληξη μετά την επέμβαση του καταρράκτη. Παλαιότερη βιβλιογραφία συγκρίνοντας τις SRK, SRK II, SRK T, Haigis, Hoffer Q και Holladay I, έδιναν μικρό πλεονέκτημα στις SRK II και SRK T σε ασθενείς με ήπιο κερατόκωνο, ενώ οι διαφορές τους ήταν μικρότερες όσο αυξανόταν η σοβαρότητα του κερατόκωνου, δηλαδή έπεφταν όλες σημαντικά εκτός στόχων.
Πλέον υπάρχουν τέταρτης γενιάς φόρμουλες οι οποίες συνυπολογίζουν και την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς (Barrett II, Barrett True K, Hill-RBF, Kane κ.λ.π), όπως επίσης και φόρμουλες οι οποίες υποστηρίζουν απευθείας κερατοκωνικούς κερατοειδείς (Kane keratokonus, Barrett True-K keratokonus, κ.λ.π). Υπάρχει έντονο ενδιαφέρον και κινητικότητα σε αυτόν τον τομέα, οπότε υπάρχουν καινούργιες φόρμουλες στο προσκήνιο όπως η EVO 2.0, η Cooke K6, η Pearl-DGS, οι οποίες υπόσχονται ακόμα ακριβέστερα αποτελέσματα (Εικόνα 4).
Όταν δεν υπάρχει πρόσβαση σε νέας γενιάς φόρμουλες για τον υπολογισμό του ενδοφακού, βοηθάει η χρήση της SRK T και η στόχευση σε ένα μετεγχειρητικό διαθλαστικό αποτέλεσμα από -1.00 εως -2.00dpt, ανάλογα με τη σοβαρότητα του κερατόκωνου.
Εικόνα 4: Kane formula για υπολογισμό του ενδοφακού με ενσωματωμένη την πρόβλεψη για κερατόκωνο
Η προεγχειρητική εκτίμηση του καταρράκτη σε έναν ασθενή με κερατόκωνο αποτελεί μία πρόκληση για τον σημερινό χειρουργό. Είναι μια διαδικασία απαιτητική, η οποία προϋποθέτει την εκτίμηση τόσο της πρόσθιας όσο και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς, όπως επίσης και τη χρήση νέας γενιάς φόρμουλων για τον υπολογισμό του ενδοφακού. Θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση αυτοματοποιημένων αποτελεσμάτων από τα μηχανήματα της βιομετρίας χωρίς να έχει προηγηθεί μια σωστή τοπογραφική /τομογραφική μελέτη του κερατοειδούς του ασθενούς.
Βιβλιογραφία
- Watson MP, Seema A, Maninder B, Gore D, Moriyama A, Tuft SJ. Cataract surgery outcome in eyes with keratoconus. Br J Ophthalmol 2014;98:361–364
- Wang KM, Jun AS, Ladas JG, Siddiqui AA, Woreta F, Srikumaran D. Accuracy of intraocular lens formulas in eyes with keratoconus. Am J Ophthalmol 2020;212:26–33
- Magali M.S. Vandevenne, MD, Valentijn S.C. Webers, MD, Maartje H.M. Segers, MD, Tos T.J.M. Berendschot, PhD, David Zadok, MD, PhD, Mor M. Dickman, MD, PhD, Rudy M.M.A. Nuijts, MD, PhD, Adi Abulafia, MD, PhD. Accuracy of intraocular lens calculations in eyes with keratoconus. Cataract Refract Surg. 2023 Mar 1;49(3):229-233
- Kovacs I, Mihaltz K, Nemeth J, Nagy ZZ. Anterior chamber characteristics of keratoconus assessed by rotating Scheimpflug imaging. J Cataract Refract Surg 2010;36:1101–1106
- Savini, G.; Naeser, K.; Schiano-Lomoriello, D.; Mularoni, A. Influence of Posterior Corneal Astigmatism on Total Corneal Astigmatism in Eyes with Keratoconus. Cornea 2016, 35, 1427–1433
- Li Wang, MD, PhD, Douglas D. Koch, MD. Comparison of accuracy of a toric calculator with predicted vs measured posterior corneal astigmatism. Cataract Refract Surg. 2023 Jan 1;49(1):29-33
- Roberto Gonzalez-Salinas 1, Jovany Jeomar Franco, José Luis Reyes-Luis, Valeria Sa΄nchez-Huerta, Guillermo de Wit-Carter, Everardo Hernandez-Quintela, Roberto Pineda 2nd. Cataract surgery in patients with underlying kerato- conus: focused review. J Cataract Refract Surg. 2023 Jan 1;49(1):97-102
