Diagnosis and management of post refractive surgery ectasia

Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι η επικαιροποιημένη παρουσίαση των παραγόντων κινδύνου και της διαχείρισης της μετεγχειρητικής εκτασίας, όπως αυτή μπορεί να εμφανιστεί μετά από επεμβάσεις, PRK, LASIK, SMILE, Radial keratotomy, Arcuate keratotomy. Η εκτασία θεωρείται ότι εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αλλοίωσης της επιφάνειας  και του πρόσθιου στρώματος του κερατοειδούς σε συνδυασμό με βιομηχανικές ανωμαλίες του κερατοειδούς.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να αναγνωριστούν με προσεκτική προεγχειρητική εξέταση και χρήση της κατάλληλης τεχνολογίας. Αν ο κίνδυνος εκτασίας εκτιμηθεί με βάση το PTA (percentage of thickness ablation), είναι σαφώς μεγαλύτερος μετά από LASIK σε σχέση με το PRK. Η σύγκριση με το SMILE δεν είναι άμεση καθότι η τεχνική αυτή αφορά διαφορετική μεταβολή της μηχανικής του κερατοειδούς. Προτείνεται για το SMILE μέχρι να υπάρχουν ξεκάθαροι παράγοντες κινδύνου να ακολουθούνται αυτοί του LASIK.

1. Ηλικία: η ηλικία αποτελεί ενδογενή παράγοντα κινδύνου ανεξάρτητα από την τοπογραφία. Φαίνεται ότι οι πιο νέοι κερατοειδείς δεν έχουν αναπτύξει ακόμα αντοχή και επιπλέον μπορεί να μην έχουν εμφανίσει τα πρώιμα σημεία του κερατόκωνου με αποτέλεσμα να είναι πιο επιρρεπείς στην εμφάνιση μετεγχειρητικής εκτασίας. Σύμφωνα με το Ectasia Risk Score οι οφθαλμοί ατόμων ηλικίας 18-21 σκοράρουν το μέγιστο των τριών πόντων.
2. Πάχος κεντρικού κερατοειδούς: αν και οι λεπτοί κερατοειδείς δεν είναι απαραίτητα βιομηχανικά πιο ασθενείς φαίνεται ότι το ποσοστό των οφθαλμών με κερατόκωνο είναι μεγαλύτερο ανάμεσα σε αυτούς με λεπτό κερατοειδή. Επίσης, οφθαλμοί με λεπτό κερατοειδή και υψηλή μυωπία έχουν μικρότερο RSB (residual stromal bed), μία παράμετρος που σχετίζεται με την εμφάνιση εκτασίας. Δεν υπάρχει σαφής οδηγία στη βιβλιογραφία σχετικά με το όριο του πάχος του κερατοειδούς γι΄αυτό και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μαζί με τις άλλες παραμέτρους.
3. Πάχος κρημνού (FT): το πάχος του κρημνού φαίνεται ότι επηρεάζει τη βιομηχανική του κερατοειδούς. Όσο μεγαλύτερο το FΤ τόσο μικρότερες οι παράμετροι της υστέρησης του κερατοειδούς (CH) και του παράγοντα αντίστασης (CRF). Οι παράμετροι αυτές, ενώ δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για screening από μόνες τους, μπορούν να αυξήσουν τη διαγνωστική ευαισθησία της τοπογραφίας και τομογραφίας στη διάγνωση της εκτασίας.
4. Μέγεθος διαθλαστικού σφάλματος και βάθος σμίλευσης: η υψηλή μυωπία έχει θεωρηθεί παράγοντας κινδύνου και της έχουν αποδοθεί βαθμοί στο Ectasia Scoring System όταν είναι πάνω από -8 D. Επειδή συνήθως στον κερατόκωνο οι οφθαλμοί παρουσιάζουν μυωπία και αστιγματισμό, η υψηλή μυωπία θεωρείται παράγοντας κινδύνου από συσχέτιση, ενώ με φυσιολογική τοπογραφία ο πραγματικός κίνδυνος είναι μικρός.
5. Τοπογραφία και τομογραφία: οι δύο αυτές εξετάσεις λειτουργούν συνεργιστικά στη διάγνωση της εκτασίας. Η χρήση τους είναι το πιο σημαντικό εργαλείο για screening προεγχειρητικά και πρόβλεψης μετεγχειρητικής εκτασίας. Είναι πολύ σημαντικό όμως πριν από τη χρήση τους να έχει ελεγχθεί η ποιότητα της πληροφορίας. Υπάρχουν χαρακτηριστικά patterns για την μετεγχειρητική εκτασία. Επομένως είναι απαραίτητη η λήψη τομογραφικών εικόνων μετεγχειρητικά, ώστε να γίνει αντιληπτή εγκαίρως η εμφάνιση της εκτασίας. Διάφοροι τοπογραφικοί και τομογραφικοί δείκτες ενδεικτικοί ή διαγνωστικοί εκτασίας έχουν αναπτυχθεί, όπως ο Belin / Ambrósio Enhanced Ectasia Display. Περιλαμβάνει 9 παραμέτρους που υπολογίζονται ανεξάρτητα και υπολογίζεται η απόκλιση τους (SD) από το μέσο όρο. Ο συνδυασμός τους αποτελεί το D value για το οποίο επίσης υπολογίζεται η απόκλιση του από το φυσιολογικό. Τιμές πάνω από 2.6 θεωρούνται παθολογικές. Αντίστοιχα διαγνωστικά software έχουν ενσωματωθεί και σε άλλα μηχανήματα τομογραφίας, όπως το Galilei, Sirius & OrbscanII. Σε γενικές γραμμές οι διαγνωστική αξία όλων είναι καλή, παρόλα αυτά, τα αποτελέσματα τους δεν είναι ανταλλάξιμα.
6. Υπολειπόμενο πάχος στρώματος (RSB) και ποσοστό βάθους σμίλευσης (PTA): έχει προταθεί το RSB να είναι τουλάχιστον 250-300 μm. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις εκτασίας και σε μεγαλύτερα RSB. Γι΄αυτό και ο παραπάνω θεωρείται έμμεσος παράγοντας κινδύνου για εκτασία. Τιμή PTA μεγαλύτερη από 35% αυξάνει τον κίνδυνο εκτασίας.
7. Πάχος επιθηλίου κερατοειδούς: θεωρείται βοηθητικός δείκτης στη διάγνωση του κερατόκωνου και πιθανότατα της μετεγχειρητικής εκτασίας καθώς το επιθήλιο του κερατοειδούς φαίνεται να είναι λεπτότερο στο σημείο της εκτασίας (<20 μm) και παχύτερο γύρω από αυτή.
8. Μηχανικά αίτια: αν και ο ρόλος του τριψίματος των οφθαλμών δεν έχει αποδειχθεί φαίνεται ότι συμβάλλει στην εμφάνιση των εκτασιών.
9. Μικρή ζώνη σμίλευσης: συνδυάζεται με μικρότερο AD, αυξάνει όμως παράλληλα το βάθος της σφαιρικής εκτροπής.
10. Γενετικός έλεγχος και άλλοι βιολογικοί δείκτες: DNA τεστ για τη δυστροφία Avellino καθώς και ανίχνευση δεικτών φλεγμονής θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην αναγνώριση των οφθαλμών με κίνδυνο εκτασίας.

Στην περίπτωση της Ακτινωτής Κερατοτομής (RK) η εκτασία δημιουργείται από την αποδυνάμωση του κερατοειδούς από τις τομές. Χαρακτηριστικά οι ακτινωτές τομές δημιουργούν μια αύξηση της κύρτωσης του κερατοειδούς στην περιφέρεια με αντίστοιχη επιπέδωση του κέντρου. Σε περιπτώσεις εκτασίας παρατηρείται επίταση αυτού του αποτελέσματος με τελική αύξηση της κυρτότητας και του κέντρου. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν χαρακτηριστικές μεταβολές της όρασής τους κατά τη διάρκεια της ημέρας. Σε περιπτώσεις εκτασίας μετά από RK, αρχικά πρέπει να εξηγηθεί στον ασθενή ότι δεν πρέπει να τρίβει ή να ασκεί πίεση στα μάτια του. Φακοί επαφής και TG-PRK θα μπορούσαν να βοηθήσουν την όραση. Το CXL ενέχει τον κίνδυνο διάτασης των τομών, ενώ η τοποθέτηση ραμμάτων στις τομές δε φαίνεται να αναχαιτίζει την εκτασία. Τελική λύση μπορεί να είναι και η κερατοπλαστική τμηματική ή ολική.

Σύμφωνα με το άρθρο η βασική προσέγγιση αποκατάστασης της όρασης των οφθαλμών αυτών είναι η χρήση φακών επαφής, συνήθως σκληρών και σε προχωρημένες περιπτώσεις σκληρικών. Ειδικές κατασκευές σκληρικών φακών επαφής μπορούν να διορθώσουν την όραση μέχρι και σε στάδιο 4 εκτασίας. Το CXL μπορεί να αναχαιτίσει την εξέλιξη της εκτασίας και έχει φανεί από μελέτες σταθερότητα μέχρι και έξι χρόνια μετά. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όσον αφορά το πάχος σε εκτατικούς κερατοειδείς που μπορεί να είναι συχνά κάτω από 400μm. Άλλες εναλλακτικές τεχνικές CXL δεν έχουν μελετηθεί αρκετά ως προς την αποτελεσματικότητά τους σε τέτοιες περιπτώσεις. Ένθεση κερατοειδικών δακτυλίων έχει επίσης χρησιμοποιηθεί, αλλά σε στάδια που η όραση έχει ήδη μειωθεί και η εκτασία είναι πιο προχωρημένη. To TG-PRK είναι επίσης μία τεχνική που βοηθάει στην ομαλοποίηση του κερατοειδούς σε συνδυασμό ή όχι με CXL. Ο συνδυασμός τους φαίνεται να είναι πιο κατάλληλος απ’ ότι αυτός με τους κερατοειδικούς δακτυλίους.

Συμπερασματικά, ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισης της εκτασίας είναι η πρόληψή της με σωστό προεγχειρητικό έλεγχο και αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου της. Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση εξασφαλίζει διατήρηση καλής όρασης στον ασθενή.