Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική Γλαυκώματος (MIGS): «ωφελέειν ή μη βλάπτειν»

Το ρητό του Ιπποκράτη «ωφελέειν ή μη βλάπτειν» εννοεί ότι μια θεραπεία είναι αποδεκτή εφόσον ωφελεί, ή τουλάχιστον δεν βλάπτει τον ασθενή. Με σημερινούς ιατρικούς όρους μας παραπέμπει αντίστοιχα στην «αποτελεσματικότητα (efficacy) και ασφάλεια (safety)», που αποτελούν βασικά κριτήρια για την έγκριση μιας θεραπευτικής αγωγής. Ευρύτερες ερμηνείες του Ιπποκράτειου αποφθέγματος αφορούν στην ιατρική ηθική και στις οικονομικές επιπτώσεις μιας θεραπευτικής μεθόδου. Σήμερα, το κόστος μιας αγωγής, ή το όφελος έναντι κάποιας άλλης, που αφορά τόσο το άτομο, όσο και το ασφαλιστικό σύστημα, συνυπολογίζονται πλέον στο θεραπευτικό αποτέλεσμα και την ποιότητα ζωής (quality of life) μέσω της ανάλυσης «κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness)». Οι παραπάνω παράμετροι λαμβάνονται σοβαρά υπόψη στην πρόληψη μιας νόσου, καθώς και στον σκοπό και τρόπο φροντίδας (goal of care) των πασχόντων, όπως αναφέρεται και στον αναθεωρημένο στόχο αντιμετώπισης (goal of treatment) του γλαυκώματος, σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γλαυκώματος¹. Με αφορμή το επίκαιρο Ιπποκρατικό αξίωμα θα συζητηθούν οι προβληματισμοί περί αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Γλαυκώματος, γνωστής ως MIGS (Minimally – or Micro Invasive Glaucoma Surgery), καθώς και η θέση της στον αλγόριθμο της αντιμετώπισης του γλαυκώματος.

Ο όρος MIGS, που αναδείχθηκε κατά τη δεκαετία του 2000 από τον Ike Ahmed (Καναδάς), περιλαμβάνει χειρουργικές μεθόδους ή/και ενθέματα που αποσκοπούν στη μείωση ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ) με προσπέλαση ab interno, ελάχιστο τραύμα (κερατοειδούς, σκληρού, χωρίς διάνοιξη επιπεφυκότα) χωρίς δημιουργία διηθητικής φυσαλίδας (blebless), υψηλή ασφάλεια και ταχεία αποκατάσταση². Πέραν της τεχνολογικής προόδου, στην ανάπτυξη της MIGS συνέβαλε η διαχρονική αναζήτηση μίας αποτελεσματικότερης και ασφαλέστερης αντιγλαυκωματικής επέμβασης συγκριτικά με την τραμπεκουλεκτομή (trab). Παρά την εφαρμογή των αντιμεταβολιτών, η αποτελεσματικότητα της trab μειώνεται στην πενταετία σε άλλοτε άλλο βαθμό στο 1/3 των ασθενών, ενώ οι επιπλοκές της, όπως πρώιμη υποτονία, ουλοποίηση, όψιμη υποτασική ωχροπάθεια ή φλεγμονή διηθητικής φυσαλίδας (blebitis) συνεχίζουν να μας ανησυχούν. Η εφαρμογή σωληνίσκων (tubes), αν και διεύρυνε τις επιλογές στη χειρουργική του γλαυκώματος, συνολικά δεν φαίνεται να υπερτερεί της trab ως πρωταρχική (primary) επέμβαση, ενώ ακόμη προβληματίζει η μετεγχειρητική απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων του κερατοειδούς. Έτσι η MIGS, που αφορούσε αρχικά τα πρωτοπόρα ενθέματα στον ηθμό iStent (Glaukos) και στον υπερχοριοειδικό χώρο Gold Shunt (SOLX), άρχισε να κεντρίζει ολοένα το ενδιαφέρον της οφθαλμολογικής κοινότητας. Με την πάροδο του χρόνου η δελεαστική «δεξαμενή» της MIGS τροφοδοτείται με διάφορες μεθόδους και ενθέματα, που χρήζουν πλέον ταξινόμησης (Εικόνες 1,2) ανάλογα με τον τρόπο δράσης στην αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού (ηθμός, σ. Schlemm, υπερχοριοειδικά, υπό τον επιπεφυκότα) ή στην παραγωγή του (ενδοκυκλοφωτοπηξία)³. Οι οικονομικές προβλέψεις για την πορεία της MIGS παγκοσμίως είναι ευοίωνες, αφού αναμένεται δεκαπλασιασμός του τζίρου στα 5 δις μέχρι το 2030. Ωστόσο, τον τελευταίο καιρό εκφράζονται ερωτήματα που περιορίζουν αυτή την ευφορία και συμβαδίζουν με κάποιες επιφυλάξεις μας διατυπωμένες σε παλιότερη ανασκόπηση στα Οφθαλμολογικά Χρονικά⁴.

Θα ξεκινήσουμε ανάποδα, από το βασικότερο σκέλος του ρητού, παραθέτοντας τον προβληματισμό του διακεκριμένου γλαυκωματολόγου Harry Quigley⁵, αν πράγματι κάποιες μέθοδοι που εντάσσονται κάτω από την ομπρέλα της MIGS προκαλούν ελάχιστο τραύμα και είναι ασφαλείς. Χαρακτηριστικά αναφέρει ότι οι θεωρούμενες μικρο-επεμβάσεις στο αποχετευτικό σύστημα της γωνίας, όπως βισκοκαναλοστομία, τραμπεκουλοτομή ή γωνιοτομές, απαιτούν χειρισμούς που τις καθιστούν ανάλογα τραυματικές με τις συριγγοποιητικές επεμβάσεις. Σε πιο βαθμό θεωρείται ελάχιστα τραυματική η εκσκαφή (excise) ή το σχίσιμο (cleave), άρα επί της ουσίας η μερική ή πλήρης καταστροφή του ηθμού; Η ab interno γωνιοτομή (Barkan) και αργότερα η ab externo τραμπεκουλοτομή (Harms) που εφαρμόζονται από τα μέσα του προηγούμενου αιώνα στην αντιμετώπιση του συγγενούς γλαυκώματος, στοχεύουν στη διάνοιξη του ηθμού και του σ. Schlemm λόγω δυσγενεσίας, άρα μη λειτουργίας του αποχετευτικού συστήματος. Σε άλλη περίπτωση οι παραπάνω επεμβάσεις αφανίζουν τον ιστό ενός ηθμού που υπολειτουργεί, και που ενδεχομένως να μπορούσε να ανταποκριθεί σε μελλοντική φαρμακευτική ή γονιδιακή αγωγή. Θα πρέπει, επίσης, να γνωρίζουμε ότι η MIGS της γωνίας εκτός από τη συχνή εμφάνιση υφαίματος, δεν είναι άμοιρη σοβαρών επιπλοκών, όπως τραυματικής κυκλοδιάλυσης⁶. Ανάλογα ερωτήματα περί του «ή μη βλάπτειν» μπορεί να τεθούν και για την ενδοκυκλοφωτοπηξία. Σύμφωνα με τις οδηγίες της EGS¹ οι κυκλοκαταστροφικές μέθοδοι αποτελούν την ύστατη λύση στον αλγόριθμο της αντιμετώπισης του γλαυκώματος, με γνωστές επιπλοκές τη μείωση της οπτικής οξύτητας και την παραμονή άλλοτε άλλου βαθμού ιριδοκυκλικής αντίδρασης. Αν και για την ενδοκυκλοφωτοπηξία αναφέρονται ηπιότερες επιπλοκές συγκριτικά με τη διασκληρική diode laser κυκλοφωτοπηξία⁷, δεν είναι τεκμηριωμένο κατά πόσο η καταστροφή του «ευγενούς» ιστού του ακτινωτού μπορεί με ασφάλεια να προηγηθεί (ως πρωταρχική, primary procedure) των επεμβάσεων στην αποχέτευση. Επίσης, όσον αφορά τα υπερχοριοειδικά ενθέματα φαίνεται ότι μάλλον χρήζουν περαιτέρω μελέτης, αφού κάποια αποσύρθηκαν λόγω βλαβών στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς, ενώ άλλα δεν έχουν ακόμη εγκριθεί⁸. Κατά συνέπεια τα προαναφερθέντα κριτήρια που ορίζουν τη MIGS και οριοθετούν την ασφάλεια της μεθόδου, πληρούνται πρακτικά από τα εγκεκριμένα trabecular ενθέματα iStent Inject και Hydrus (Εικόνα 3), και από τα εργαλεία Trabectome και Kahook Dual Blade, και αυτά υπό την προϋπόθεση μιας μικρής έκτασης γωνιοτομής (< 90 μοιρών). Το ab interno ΧΕΝ, αν και μικροεπεμβατικό, εξαιρείται του αρχικού ορισμού, αφού προκαλεί διηθητική φυσαλίδα (ενδεχομένως με εφαρμογή αντιμεταβολίτη), ενώ οι ab externo μικροσωληνίσκοι XEN και PreserFlo κατατάσσονται πλέον από την AGS³ στις παραδοσιακές συριγγοποιητικές επεμβάσεις (Εικόνα 1).

Προβληματισμοί αναδύονται και για το θέμα της αποτελεσματικότητας. Έγκυρες μελέτες σε βάθος πενταετίας υπάρχουν μόνο για iStent Inject, Hydrus και Trabectome ^9-11. Η υποτασική δράση της MIGS συγκρίνεται πλέον με τη φαρμακευτική αγωγή, σε αντίθεση με τις προσδοκίες που είχαν καλλιεργηθεί αρχικά για υποκατάσταση της trab. Σε γενικές γραμμές η ΕΟΠ μειώνεται ποσοστιαία από την αρχική τιμή σε μέτριο βαθμό (περίπου 30%) και συνήθως μέχρι τα επίπεδα 15mmHg. Να σημειώσουμε, επίσης, ότι σε πολλές μελέτες περιλαμβάνονται περιπτώσεις συνδυασμένων επεμβάσεων MIGS με φακοθρυψία, με συνέπεια μέρος της υποτασικής δράσης να οφείλεται ενδεχομένως και στην αφαίρεση του καταρράκτη. Στη φακο+MIGS μπορεί να διευκολύνονται οι χειρισμοί εφαρμογής ενθεμάτων και το υποτασικό αποτέλεσμα ενδεχομένως να ενισχύεται, ωστόσο δεν έχει αναλυθεί η σχέση «κόστους – αποτελεσματικότητα» για την ένδειξη πρώιμης φακοθρυψίας (ή clear lens extraction) σε γλαυκωματικούς με σκοπό τη μείωση των κολλυρίων. Είναι, επίσης, σημαντικό η αποτελεσματικότητα της MIGS να αποτιμηθεί σε σχέση με τη γλαυκωματική βλάβη και την ΕΟΠ στόχο. Φαρμακευτική ουσία ή επέμβαση που μειώνει την ΕΟΠ κατά 20% της αρχικής τιμής ή £ 18mmHg καταγράφεται σε πολλές εργασίες (π.χ. OHTS) ως ωφέλιμη και αποτελεσματική. Ωστόσο, εάν η αγωγή αυτή εφαρμοσθεί σε ασθενή με προχωρημένο γλαύκωμα, παρά το υποτασικό αποτέλεσμα η γλαυκωματική βλάβη θα εξελίσσεται, εφόσον δεν επιτευχθούν τα εξατομικευμένα επίπεδα ΕΟΠ στόχου (π.χ. < 15mmHg). Σύμφωνα με την EGS η υποτασική δράση των παραπάνω ενθεμάτων/μεθόδων MIGS, μπορεί να ωφελήσει ασθενείς με αρχόμενο έως μέτριο γλαύκωμα, προκειμένου να περιορισθεί η φαρμακευτική αγωγή, ή η ανεπαρκής συμμόρφωση σε αυτή. Σημειώνεται ότι προς το παρόν η MIGS δεν μπορεί να συγκριθεί με τη gold standard μέθοδο στη χειρουργική του γλαυκώματος trab, η οποία μπορεί να μειώνει την ΕΟΠ σε επίπεδα περί 10mmHg και να προστατεύει μεγάλο ποσοστό ασθενών από την τύφλωση. Επίσης, ένα άλλο ανοιχτό ερώτημα αφορά στη θέση της MIGS συγκριτικά με την Selective Laser Trabeculoplasty, της οποίας η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας έχει τεκμηριωθεί και ενδείκνυται πλέον ως πρωταρχική αντιμετώπιση (LIGHT study)¹².

Συμπερασματικά, η MIGS είναι υποσχόμενη, αλλά δεν υποστηρίζεται ακόμη από evidence based medicine. Για πολλές μεθόδους τα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα είναι ανεπαρκή και η μεθοδολογία καταγραφής των αποτελεσμάτων μη ενιαία, ώστε να αξιολογηθούν συγκριτικά η μακροχρόνια ασφάλεια και η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. Θεωρούμε ότι χρειάζεται έγκυρη επαναξιολόγηση των μεθόδων MIGS και προσδιορισμός του κατάλληλου profile ασθενούς για την εφαρμογή τους, προκειμένου να καθιερωθούν εξατομικευμένα στον αλγόριθμο αντιμετώπισης του γλαυκώματος και στη συνείδηση του οφθαλμιάτρου.