Η κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια προκαλεί ορώδη αποκόλληση του ιδίως αμφιβληστροειδούς.[2] Η χρήση κορτικοστεροειδών θεωρείται εκλυτικός παράγοντας για την εκδήλωση της CSCR.[3] Το COVID-19 είναι μια ασθένεια που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να ωφεληθεί από την θεραπεία με κορτικοστεροειδή. [6]
Ένας 30χρονος άνδρας ασθενής παρουσιάστηκε στα επείγοντα με συμπτώματα αδιαθεσίας και υψηλού πυρετού (έως 41°C) που διήρκεσε επτά ημέρες. Ο ασθενής βρέθηκε θετικός στον COVID-19 και μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο μας. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του έλαβε ενδοφλέβια (IV) κορτικοστεροειδή μία φορά την ημέρα, για συνολικά μία εβδομάδα (6mg ενδοφλέβιας δεξαμεθαζόνης ημερησίως). Μετά τη νοσηλεία ο ασθενής έλαβε per os μεθυλπρεδνιζολόνη 16mg με σταδιακή μείωση.
Μετά την έξοδο, ο ασθενής παρατήρησε μείωση της όρασής του και στα δύο μάτια, αλλά δεν το ανέφερε στους θεράποντες ιατρούς του. Ένα μήνα μετά την έξοδο, ο ασθενής εξετάστηκε από οφθαλμίατρο σε διαφορετικό νοσοκομείο. Η οπτική οξύτητα (VA) ήταν 2/10 και στα δύο μάτια και η εξέταση με σχισμοειδή λυχνία ήταν φυσιολογική. Το OCT έδειξε υποαμφιβληστροειδικό υγρό (SRF) και μικρή συσσώρευση υποαμφιβληστροειδικού υλικού στο δεξί του μάτι και SRF στο αριστερό του μάτι. Η Φλουροαγγειογραφία (FFA) έδειξε μια ενιαία διαρροή προσωρινά στο κεντρικό βοθρίο (σαν κηλίδα μελανιού-inkblot) στο δεξί μάτι και χρώση της περιωχρικής περιοχής στο αριστερό μάτι με δύο μικρές διαρροές, μία κατώτερη από το κεντρικό βοθρίο και μία ανώτερη από το άνω αγγειακό τόξο (Εικόνα 1). Μετά από 45 ημέρες παρακολούθησης παραπέμφθηκε ξανά στο νοσοκομείο μας.
Εικόνα 1. A: OCT του δεξιού οφθαλμού που δείχνει SRF και υλικό που μοιάζει με ινική υποαμφιβληστροειδικά. B: OCT του δεξιού οφθαλμού που δείχνει SRF. C: FFA του δεξιού οφθαλμού που δείχνει μια διαρροή σαν κηλίδα μελανιού κροταφικά στο κεντρικό βοθρίο. D: FFA του αριστερού οφθαλμού που δείχνει διαρροή κάτω από το κεντρικό βοθρίο και άνω και ρινικά από την ωχρά κηλίδα.
Κατά την εξέταση ο ασθενής παρουσίασε VA 2/10 στο δεξί μάτι και 10/10 στο αριστερό μάτι. Στην απεικόνιση οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT) του δεξιού οφθαλμού στην περιοχή της ωχράς κηλίδας αποκάλυψε υποαμφιβληστροειδικό υγρό, σημαντική ποσότητα υλικού ινικής υποαμφιβληστροειδικά και διαταραχές του μελαγχρώου επιθηλίου (RPE mottling). Στο αριστερό μάτι σημειώθηκε διάσπαση του RPE, χωρίς ορατό υποαμφιβληστροειδικό υγρό. (Εικόνα 2). Η FFA αποκάλυψε διαρροή κροταφικά του κεντρικού βοθρίου του δεξιού οφθαλμού (σαν αναδυόμενος καπνός-smokestack), παρόμοια με τη διαρροή που παρατηρήθηκε στην FFA που πραγματοποίησε ο προηγούμενος γιατρός του. Η FFA του αριστερού οφθαλμού παρουσιάζει μικρή διαρροή κατώτερα του κεντρικού βοθρίου. Αποφασίσαμε τη χορήγηση οφθαλμικών σταγόνων δορζολαμίδης τρεις φορές την ημέρα.
Δύο μήνες αργότερα η VA ήταν 9/10 στο δεξί μάτι και 10/10 στο αριστερό μάτι. Στο δεξί μάτι η απεικόνιση OCT αποκάλυψε ανάλυση της ορώδους αποκόλλησης του ιδίως αμφιβληστροειδούς στην περιοχή του κεντρικού βοθρίου, μια μικρή αποκόλληση μελάγχρου επιθηλίου (PED) και απορρόφηση του μεγαλύτερου μέρους του υλικού που μοιάζει με ινική με ένα τμήμα του να παραμένει προσωρινά στο βοθρίο. Παρατηρήθηκε, επίσης, αναδίπλωση των εσωτερικών στιβάδων του αμφιβληστροειδούς, κροταφικά του κεντρικού βοθρίου. Στο αριστερό μάτι υπήρχε RPE mottling, αλλά δεν υπήρχε ορώδης αποκόλληση του ιδίως αμφιβληστροειδούς. Στους τέσσερις μήνες το OCT του δεξιού οφθαλμού δείχνει την εμφάνιση μιας νέας εστίας SRF στο άνω ρινικό τμήμα της ωχράς κηλίδας και ένα ρηχό PED κάτω από το SRF, ενώ το OCT του αριστερού ματιού δείχνει την εμφάνιση μιας νέας εστίας SRF στην άνω ρινική ωχρά κηλίδα, που περιβάλλει οπτική θηλή. Αποφασίσαμε τη συνέχιση των σταγόνων δορζολαμίδης. Μετά από ακόμη δύο μήνες, η VA και η εικόνα του OCT του ασθενούς παραμένει αμετάβλητη.
Εικόνα 2. Α: Πρώτη εξέταση, OCT του δεξιού οφθαλμού που δείχνει SRF με υλικό που μοιάζει με ινική υποαμφιβληστροειδικά.
B: OCT του αριστερού ματιού δείχνει διαταραχές του RPE.
C: Η FFA του δεξιού ματιού δείχνει διαρροή σαν αναδυόμενος καπνός.
D: Η FFA του αριστερού οφθαλμού παρουσιάζει μικρή διαρροή κάτω από το κεντρικό βοθρίο.
Ε: Στους δύο μήνες, το OCT του δεξιού οφθαλμού δείχνει απορρόφηση του SRF, απορρόφηση του μεγαλύτερου μέρους του υλικού που μοιάζει με ινική, ένα μικρό PED και αναδίπλωση των έσω στιβάδων του αμφιβληστροειδούς προσωρινά.
F: OCT του αριστερού ματιού δεν δείχνει ανιχνεύσιμο SRF.
G: Στους τέσσερις μήνες, το OCT του δεξιού οφθαλμού δείχνει την εμφάνιση μιας νέας εστίας SRF στην άνω ρινική ωχρά κηλίδα και ενός μικρού PED κατώτερα του SRF.
H: OCT του αριστερού οφθαλμού δείχνει την εμφάνιση μιας νέας εστίας SRF άνω ρινικά της ωχράς κηλίδας, που περιβάλλει την οπτική θηλή.
Συζήτηση
Η CSCR είναι μια καλά μελετημένη νόσος, που επηρεάζει τον αμφιβληστροειδή και τον χοριοειδή. Μπορεί να προκληθεί από διάφορες καταστάσεις, εκ των οποίων μια σημαντική είναι η χορήγηση κορτικοστεροειδών. Κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19 μεγάλος αριθμός ασθενών διάφορων ηλικιών έλαβαν κορτικοστεροειδή, είτε από στόματος, είτε ενδοφλεβίως. [9] Στη βιβλιογραφία η σχέση μεταξύ της χρήσης κορτικοστεροειδών για τη θεραπεία του COVID-19 και της ανάπτυξης CSCR είναι καλά τεκμηριωμένη. [7,8] Οι Mallika Goyal et al.[8] παρουσίασαν ένα περιστατικό CSCR μετά από χορήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα. Οι Srinivasan Sanjay et al.[10] παρουσίασαν ένα περιστατικό CSCR που σχετίζεται με κορτικοστεροειδή από του στόματος και εισπνεόμενα. Στο δικό μας περιστατικό η CSCR ήταν αμφοτερόπλευρη κατά την παρουσίαση. Επιπλέον, το δεξί μάτι εμφάνιζε υποαμφιβληστροειδικά υλικό που προσομοίαζε με ινική. Αυτό απ’ όσο γνωρίζουμε δεν έχει αναφερθεί προηγουμένως σε περίπτωση CSCR λόγω θεραπείας με στεροειδή για τον COVID-19.
Οι Mojtaba et al.[7] δημοσίευσαν μια σειρά περιπτώσεων με τέσσερα συνολικά περιστατικά, με COVID-19 και χωρίς λήψη κορτικοστεροειδών που ανέπτυξε CSCR. Οι συγγραφείς υποθέτουν ότι ο υποκείμενος μηχανισμός θα μπορούσε να είναι είτε ο χοριοειδής που επηρεάζεται άμεσα από τη μόλυνση, είτε η καταιγίδα κυτοκινών που προκύπτει από τη μόλυνση. Καμία από αυτές τις περιπτώσεις δεν εμφάνισε υποαμφιβληστροειδικό υλικό ινικής.
Η υποαμφιβληστροειδική ινική σε περιπτώσεις CSCR έχει καθιερωθεί στη βιβλιογραφία. Πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις χρησιμοποιούν απεικόνιση OCT [13-21], ή ακόμα και ιστοπαθολογικές μεθόδους [13] και μοριακές αναλύσεις, όπως πρωτεωμική (proteomics) και μεταβολομική (metabolomics),[17] για να επιβεβαιώσουν την παρουσία ινικής ή υλικού που μοιάζει με ινική.
Οι Rajesh et al. [18] συμπεραίνουν ότι η υποαμφιβληστροειδική ινική στη CSCR φαίνεται να σχετίζεται με ένα έλλειμμα του RPE, επιτρέποντας σε αυτό το μεγάλο μόριο να εισέλθει στον υποαμφιβληστροειδικό χώρο από τον υπερδιαπερατό χοριοτριχοειδή. Στη δημοσίευσή τους, η απεικόνιση OCT έδειξε ότι μπορεί να υπάρχει ένα υποανακλαστικό κενοτόπιο δίπλα σε ένα έλλειμμα του RPE. Υποθέτουν πως αυτό το κενοτόπιο σηματοδοτεί τη διαρροή υγρού στον υποαμφιβληστροειδικό χώρο, καθώς αυτό αντιστοιχούσε με τις διαρροές του RPE στην FFA.
Βιβλιογραφία
- Von Graefe A. – Kurzere abhandlungen, notizen und casaistische mitheilugnen vermischt- en inhalts: VI. Ueber zentrale recidivirende retinitis. Graefes Arch Clin Ophthalmol 1866; 12:211–15
- Thomas J. van Rijssen Elon H.C. van Dijk Suzanne Yzer Kyoko Ohno-Matsui Jan E.E. Keunen Reinier O. Schlingemann Sobha Sivaprasad Giuseppe Querques Susan M. Downes Sascha Fauser Carel B. Hoyng Felice Cardillo Piccolino Jay K. Chhablani Timothy Y.Y. Lai Andrew J. Lotery Michael Larsen Frank G. Holz K. Bailey Freund Lawrence A. Yannuzzi Camiel J.F. Boon. – Central serous chorioretinopathy: Towards an evidence-based treatment guideline. Prog Retin Eye Res. 2019 Nov;73:100770. doi: 10.1016/j.pretey- eres.2019.07.003. Epub 2019 Jul 15.
- Carvalho-Recchia CA, Yannuzzi LA, Negrao S, Spaide RF, Freund KB, Rodriguez-Coleman H, Lenharo M, Iida T. – Corticosteroids and central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2002 Oct;109(10):1834-7. doi: 10.1016/s0161-6420(02)01117-x.
- Yannuzzi LA – Type A behavior and central serous chorioretinopathy. Retina. 2012 Feb;32 Suppl 1:709. doi: 10.1097/iae.0b013e31823ff9a6.
- Wang M, Munch IC, Hasler PW, Prünte C, Larsen M. – Central serous chorioretinopathy. Acta Ophthalmol. 2008 Mar;86(2):126-45. doi: 10.1111/j.1600-0420.2007.00889.x. Epub 2007 Jul 28.
- Carmen A Pfortmueller, Thibaud Spinetti, Richard D Urman, Markus M Luedi, Joerg C Schefold – COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome (CARDS): Current knowledge on pathophysiology and ICU treatment – A narrative review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2021 Oct;35(3):351-368. doi: 10.1016/j.bpa.2020.12.011. Epub 2020 Dec 17.
- Mojtaba Abrishami, Ramin Daneshvar, Nasser Shoeibi, Neda Saeedian, Hamid Reza Heidarzadeh, Seyedeh Maryam Hosseini – Pachychoroid Spectrum Disorder Findings in Patients with Coronavirus Disease 2019. Case Rep Ophthalmol Med. 2021 Sep 13;2021:4688764. doi: 10.1155/2021/4688764. eCollection 2021.
- Mallika Goyal, Somasheila I Murthy, Sridhar Annum – Retinal manifestations in patients following COVID-19 infection: A consecutive case series. Indian J Ophthalmol. 2021 May;69(5):1275-1282. doi: 10.4103/ijo.IJO_403_21.
- Judith van Paassen 1, Jeroen S Vos 1, Eva M Hoekstra 2, Katinka M I Neumann 2, Pauline C Boot 2, Sesmu M Arbous. Meta-Analysis. Corticosteroid use in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis on clinical outcomes Crit Care. DOI: 10.1186/ s13054-020-03400-9.
- Srinivasan Sanjay, Poornachandra B Gowda, Bhimasena Rao, Deepashri Mutalik, Padmamalini Mahendradas, Ankush Kawali, Rohit Shetty – “Old wine in a new bottle” – post COVID-19 infection, central serous chorioretinopathy and the steroids. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021 May 14;11(1):14. doi: 10.1186/s12348-021-00244-4.
- Gass JDM. Central serous chorioretinopathy with white subretinal exudation in pregnancy. Arch Ophthalmol 1991;109:677–681.
- Ie D, Yannuzzi LA, Spaide RF, et al. Subretinal exudative deposits in central serous chorioretinopathy. Br J Ophthalmol 1993;77:349–353.
- Schatz H, McDonald HR, Johnson RN, et al. Subretinal fibrosisin central serous chorioretinopathy. Ophthalmology 1995; 102:1077–1088.
- Saito M, Iida T, Kishi S. Ring-shaped subretinal fibrinous exudate in central serous chorioretinopathy. Jpn J Ophthalmol 2005;49:516–519.
- Chrysanthos Symeonidis, Konstantinos Kaprinis, Kyriakos Manthos, Sofia Androudi, Konstantinos Anastassilakis, Stavros A. Dimitrakos – Central Serous Chorioretinopathy with Subretinal Deposition of Fibrin-Like Material and Its Prompt Response to Ranibizumab Injections. Case Rep Ophthalmol 2011;2:59–64 DOI: 10.1159/000324701
- Saxena S, Sinha N, Sharma S. Three-dimensional imaging by spectral domain optical coherence tomography in central serous chorioretinopathy with fibrin. J Ocul Biol Dis Infor 2011;4:149–153.
- Parchand S, Gupta V, Gupta A, et al. Dark spot in fibrinous central serous chorioretinopathy masquerading choroiditis. Ocul Immunol Inflamm 2013;21:201–206.
- Laura Kowalczuk, Alexandre Matet, Marianne Dor, Nasim Bararpour, Alejandra Daruich, Ali Dirani, Francine Behar-Cohen, Aurelien Thomas, and Natacha Turck2 – Proteome and Metabolome of Subretinal Fluid in Central Serous Chorioretinopathy and Rhegmatogenous Retinal Detachment: A Pilot Case Study. Transl Vis Sci Technol. 2018 Jan 18;7(1):3. doi: 10.1167/tvst.7.1.3. eCollection 2018 Jan.
- Bindu Rajesh, MS, Amardeep Kaur, MS, Ananthamaran Giridhar, MS, Mahesh Gopalakrishnan, MS – “Vacuole” sign adjacent to retinal pigment epithelial defects on Spectral Domain Optical Coherence Tomography in Central Serous Chorioretinopathy associated with subretinal fibrin. Retina 37:316–324, 2017
- Shimpei Komoto, Kazuichi Maruyama, Noriyasu Hashida, Shizuka Koh, Kohji Nishida- Bilateral serous retinal detachment associated with subretinal fibrin-like material in a case of pregnancy-induced hypertension. American Journal of Ophthalmology Case Reports 16 (2019) 100572
- Niroj K Sahoo, Vishal Govindhari, Rumneek Bedi, Abhilash Goud, Rishi Singh, Lihteh Wu, Jay Chhablani – Subretinal hyperreflective material in central serous chorioretinopathy. Indian J Ophthalmol. 2020 Jan;68(1):126-129. doi: 10.4103/ijo.IJO_265_19.
- Fujimoto H, Gomi F, Wakabayashi T, et al. Morphologic changes in acute central serous chorioretinopathy evaluated by fourier-domain optical coherence tomography. Ophthalmology 2008;115:1494–1500.
