Οι ενδοστρωματικοί δακτύλιοι κερατοειδούς (Intracorneal Ring Segments, ICRS) αποτελούν μια ασφαλή, ελάχιστα επεμβατική και αποτελεσματική χειρουργική προσέγγιση στην αντιμετώπιση των εκτατικών παθήσεων του κερατοειδούς. Με την τοποθέτηση των δακτυλίων επιτυγχάνεται σταθεροποίηση του κερατόκωνου και εξασφαλίζεται βελτίωση της όρασης του ασθενούς, ενώ παράλληλα μειώνεται η πιθανότητα παρέμβασης με τη μέθοδο της διαμπερούς κερατοπλαστικής.
Οι παθήσεις που σχετίζονται με εκτασία κερατοειδούς, όπως ο κερατόκωνος και η διαφανής περιφερική εκφύλιση του Κερατοειδούς (Pellucid Marginal Degeneration), οδηγούν σε λέπτυνση και ανώμαλο αστιγματισμό. Οι τρόποι αντιμετώπισης περιλαμβάνουν γυαλιά, απλούς φακούς επαφής, κερατοκωνικούς φακούς επαφής, επέμβαση διασύνδεσης κολλαγόνου (crosslinking), καθώς και χειρουργική προσέγγιση, με μεταμόσχευση κερατοειδούς (διαμπερής κερατοπλαστική, DALK) ή ένθεση ενδοστρωματικών δακτυλίων.
Οι ενδοστρωματικοι δακτύλιοι έλαβαν έγκριση από τον FDA των ΗΠΑ το 2004 για χρήση σε ασθενείς με κερατόκωνο επί απουσίας ουλών, στους οποίους τα γυαλιά και οι φακοί επαφής δεν επιδιορθώνουν επαρκώς την όραση. Είναι μικρά, λεπτά, πλαστικά ενθέματα σε σχήμα τόξου που τοποθετούνται στο στρώμα του κερατοειδούς με τη βοήθεια του femtosecond laser υπό τοπική αναισθησία. Η ένθεση των δακτυλίων οδηγεί σε επιπέδωση του κερατοειδούς (δυο με τρεις διοπτρίες) και αντίστοιχα σε βελτίωση στην όραση (έως τρεις σειρές σε πίνακα οπτικής οξύτητας)1.
Η τοποθέτηση γίνεται στη μέση περιφέρεια του στρώματος του κερατοειδούς, εκτός οπτικού άξονα και σε βάθος περίπου 2/3 του ολικού πάχους με αποτέλεσμα την αλλαγή σχήματος μόνο της πρόσθιας επιφάνειας, ενώ συνολικά ο κερατοειδής παραμένει επιμήκης (prolate). Αυτό επιτυγχάνεται διότι οι δακτύλιοι επιπεδώνουν τον περιφερικό κερατοειδή σε μεγαλύτερο βαθμό από ότι τον κεντρικό. Πιο συγκεκριμένα, οι δακτύλιοι δημιουργούν διάστημα ανάμεσα στα πέταλα από ίνες κολλαγόνου μειώνοντας το μήκος του κεντρικού τόξου (arc shortening effect), οδηγώντας σε επιπέδωση της κεντρικής πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς2,3 (Εικόνα 1). Το τελικό διορθωτικό αποτέλεσμα είναι ανάλογο του πάχους του ενθέματος και αντιστρόφως ανάλογο της διαμέτρου του4. Συνεπώς, όσο παχύτεροι ή μικρότεροι είναι οι δακτύλιοι, τόσο μεγαλύτερη και η διαθλαστική μεταβολή.
Ενδείξεις
Η τοποθέτηση ενδοστρωματικών δακτυλίων ενδείκνυται σε:
- Κερατόκωνο
- Διαφανή περιφερική εκφύλιση του κερατοειδούς (Pellucid Marginal Degeneration)
- Ιατρογενή εκτασία
– Μετά από διαθλαστική επέμβαση (LASIK, PRK)
– Ανώμαλος αστιγματισμός μετά από PRK
– Ανώμαλος αστιγματισμός μετά από ακτινωτή κερατο- τομή (RK)
- Αντιμετώπιση μετατραυματικών ανωμαλιών του κερατοειδούς
Ενδείξεις σε κερατόκωνο
- Μη ικανοποιητική οπτική οξύτητα με γυαλιά
- Δυσανεξία σε φακούς επαφής
- Κεντρική κερατομετρική ένδειξη (K reading) <58D
- Διαυγής κερατοειδής και οπτική ζώνη χωρίς ουλές
- Πάχος κερατοειδούς > 450μm στην περιοχή ένθεσης των δακτυλίων
Αντενδείξεις
- Προχωρημένος κερατόκωνος (>70D)
- Ύδρωπας
- Ουλή κερατοειδούς
- Αριθμός ενδοθηλιακών κυττάρων < 1000 κυτ/mm2
- Σοβαρή ατοπία, λόγω κινδύνου επιπλοκών από το πιθανό τρίψιμο των οφθαλμών
- Έκκεντρη διαμπερής κερατοπλαστική (PK)
- Σύνδρομο υποτροπιάζουσας απόπτωσης επιθηλίου
Τύποι δακτυλίων
- Intacs (Addition Technologies Inc., Fremont, California, USA)
- Ferrara (Ferrara Ophthalmics, Inc, Belo Horizonte, Brazil)
- MyoRing (Dioptex GmbH, Linz, Austria)
- KeraRings (Mediphacos, Inc, Belo Horizonte, Brazil)
- Intacs
Σχεδιάστηκαν για την εξάλειψη της μυωπίας και του αστιγματισμού σε ασθενείς με κερατόκωνο. Τοποθετούνται στην περιφέρεια του κερατοειδούς, σε βάθος περίπου 2/3 του συνολικού πάχους, μέσω μικρής ακτινωτής τομής στο στρώμα. Το υλικό κατασκευής τους είναι πολυμεθυλμεθακρυλικός εστέρας (PMMA), και είναι διαθέσιμα με εύρος πάχους από 0.210mm έως 0.500mm. Έχουν εξαγωνικό σχήμα σε διατομή με εξωτερική διάμετρο 8.1mm και εσωτερική διάμετρο 6.8mm.
- Ferrara
Παρασκευάζονται από PMMA και ακρυλική καμφοροκινόνη. Είναι διαθέσιμα σε δύο διαμέτρους, 6.0mm για μυωπία έως 7.00D και 5.0mm για υψηλότερους βαθμούς μυωπίας, ενώ το πάχος έχει εύρος από 150 έως 350μm. Τυπικά χαρακτηριστικά για την οπτική ζώνη 6.0mm αποτελούν εσωτερική και εξωτερική διάμετρος 5.4mm και 6.4mm, ενώ για την οπτική ζώνη 5.0mm είναι 4.4mm και 5.4mm, αντίστοιχα. Έχουν τριγωνικό σχήμα σε διατομή, με σταθερή βάση 600μm ανεξαρτήτως πάχους ή διαμέτρου. Τα τόξα διατίθενται σε γωνίες 90°, 120°, 160°, και πρόσφατα 210°.
- MyoRing
Είναι συνεχής δακτύλιος 360° με διάμετρο από 5 έως 8mm και πάχος από 200 έως 320μm.
- KeraRings
Σχεδιάστηκαν κυρίως με σκοπό τη διαθλαστική διόρθωση των οφθαλμών με κερατόκωνο. Κάθε ένθεμα είναι διαθέσιμο με εσωτερική διάμετρο 4.40mm και εξωτερική διάμετρο 5.60mm. Λόγω της εγγύτητας στον οπτικό άξονα προκαλούν μεγαλύτερη επιπέδωση στον κεντρικό κερατοειδή σε σχέση με άλλους τύπους δακτυλίων5. Το υλικό κατασκευής είναι PMMA και χαρακτηρίζεται από τριγωνικό σχήμα σε διατομή, ενώ η βάση έχει πλάτος 0.6mm. Διατίθενται σε δύο μοντέλα που καλύπτουν οπτικές ζώνες 5.0, 5.5 και 6.0mm με δυνατότητες σε ό,τι αφορά το μήκος τόξου ανάμεσα σε 90°, 120°, 160°, 150°, 210° και 355°. Ο Keraring AS είναι ο μοναδικός δακτύλιος που χαρακτηρίζεται από βαθμιαία αύξηση του πάχους από 150 ή 200μm σε 250 ή 300μm, αντίστοιχα, παρέχοντας τη δυνατότητα προοδευτικής επιπέδωσης του κερατοειδούς και εξατομικευμένης αντιμετώπισης ανάλογα με της ανάγκες κάθε ασθενούς (Εικόνα 2). Οι κυριότερες ενδείξεις ένθεσης του συγκεκριμένου ICRS αποτελούν κερατόκωνοι με τοπογραφική απεικόνιση ασύμμετρου παπιγιόν (asymmetric bow-tie), ωοειδή (oval) και δίκην διαφανούς εκφύλισης (pellucid-like) (Εικόνα 3).
Χειρουργικός προγραμματισμός
Για την επιλογή του μεγέθους και τον καθορισμό της θέσης του δακτυλίου ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει:
- Τοπογραφία κερατοειδούς (χάρτης οβελιαίας καμπυλότητας-sagittal curvature map, χάρτης ανύψωσης πρόσθιας επιφάνειας-anterior elevation map)
- Χάρτης παχυμετρίας-pachymetry map
- Manifest Refraction (υποκειμενική)
- BCVA
- Εκτροπές χαμηλής τάξης-LO, εκτροπές υψηλής τάξης-HO, κώμα-coma
Οι κατασκευαστές των ενθεμάτων συνήθως παρέχουν νομογράμματα βάσει των οποίων σχεδιάζεται η ένθεση ενός ICRS. Καθοριστικό ρόλο έχουν η θέση του κυρτότερου άξονα, η έκταση της πάσχουσας εκτατικής περιοχής, ο τύπος του κερατόκωνου και η διάθλαση.
Συμπέρασμα
Η ένθεση ενδοστρωματικών δακτυλίων με χρήση του femtosecond laser αποτελεί μια ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο στην αντιμετώπιση των διαθλαστικών ανωμαλιών του κερατόκωνου. Παρέχει σημαντική βελτίωση στην οπτική οξύτητα, στο τελικό σφαιρικό ισοδύναμο και στα κερατομετρικά αποτελέσματα. Επιπρόσθετο όφελος αποτελεί η καθυστέρηση ή ακόμη και η αποφυγή διαμπερούς κερατοπλαστικής.
Βιβλιογραφία
- Rabinowitz YS. Keratoconus. Survey of Ophthalmology 1998;42(4):297-319. Nosé W, Neves RA, Burris TE, Schanzlin DJ, Belfort Junior R. In- trastromal corneal ring: 12-month sighted myopic eyes. J Refract Surg. 1996;12(1):20-8.
- Burris TE, Holmes-Higgin DK, Silvestrini TA, Scholl JA, Proudfoot RA, Baker PC. Corneal asphericity in eye bank eyes implanted with the intrastromal corneal ring. J Refract Surg. 1997;13(6):556-67.
- Pinero DP, Alio JL. Intracorneal ring segments in ectatic corneal disease – a review. Clin Exp Ophthalmol. 2010;38(2):154-67.
- Fleming JF, Wan WL, Schanzlin DJ. The theory of corneal curvature change with the Intrastromal Corneal Ring. CLAO J. 1989;15(2):146-50.
- Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. Fourth edition. ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2014. xxiii, 1404 pages p.