Η χειρουργική του οπίσθιου ημιμορίου σχετίζεται με μία σειρά από επιπλοκές στο πρόσθιο ημιμόριο, που προκύπτουν είτε από την πάθηση αυτή καθεαυτή για την οποία έγινε το χειρουργείο, είτε από τη χειρουργική αντιμετώπιση την ίδια ή από συνδυασμό και των δύο.
Τα τελευταία χρόνια η χειρουργική του οπίσθιου ημιμορίου έχει εξελιχθεί σημαντικά, ενώ η υαλοειδεκτομή έχει σε μεγάλο βαθμό υποκαταστήσει τα χειρουργεία ένθεσης σκληρικού μοσχεύματος σε ασθενείς με αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Η εξέλιξη αυτή που περιλαμβάνει μεταξύ άλλων χρήση μικρότερης διαμέτρου βιτρεοφάγων, σύγχρονων συστημάτων ενδοφωτισμού και απεικόνισης του οπίσθιου πόλου (real time OCT) έχει μεν περιορίσει, χωρίς ωστόσο να έχει εκμηδενίσει, την πιθανότητα διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. H χειρουργική του οπίσθιου ημιμορίου έχει στην κλινική πράξη και βιβλιογραφικά συσχετιστεί με αλλαγές και επιπλοκές από το πρόσθιο ημιμόριο, κάποιες από τις οποίες είναι αναπόφευκτες. Η εμφάνιση αυτών των επιπλοκών είναι συνυφασμένη τόσο με την πάθηση την ίδια που οδήγησε στο χειρουργείο όσο και με το χειρουργείο αυτό καθεαυτό και με τον πωματικό παράγοντα που ενδεχομένως χρησιμοποιήθηκε. Η διενέργεια υαλοειδεκτομής σε παθήσεις με πολύπλοκη παθοφυσιολογία στο επίπεδο του υαλοειδούς/αμφιβληστροειδή/χοριοειδή, όπως η παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, η παραγωγική υαλοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) και το τραύμα, σχετίζονται με σημαντικά αυξημένο ποσοστό διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Επιπλοκές ανά κατηγορία
Δακρυϊκό φιλμ / Oφθαλμική επιφάνεια
Όλα τα δυναμικά χαρακτηριστικά του δακρυϊκού φιλμ, ο χρόνος διάσπασής του, η χρώση με fluorescein του κερατοειδούς, η αντίστοιχη του επιπεφυκότα και το ύψος του δακρυϊκού μηνίσκου (τα δύο τελευταία σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο), καταγράφονται διαταραγμένα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Επιβαρυντικοί παράγοντες θεωρούνται ο χειρουργικός χρόνος, το συνδυασμένο χειρουργείο υαλοειδεκτομής/καταρράκτη και η σύγκλιση των σκληροτομών με ράμμα. Η ωσμωτικότητα των δακρύων, και κατά συνέπεια η σχετική δυσανεξία, μεταβάλλονται όταν γίνονται τομές 20g και 23g, όχι όμως όταν διενεργούνται αντίστοιχες 25/27g. Όσο αυξάνει η διάμετρος των σκληροτομών, αυξάνει αναλογικά το αίσθημα ενόχλησης, που επιδεινώνεται και από την εφαρμογή μη απορροφήσιμων ραμμάτων.
Κερατοειδής
Προσωρινές μεταβολές του κερατοειδικού επιθηλίου είναι αναμενόμενες, απαιτείται όμως ιδιαίτερη αναφορά για τις εμμένουσες βλάβες. Αυτές οι βλάβες διαρκούν περισσότερο από δύο εβδομάδες και αφορούν σχεδόν το 5% των περιπτώσεων, οδηγώντας σε περιορισμό της μετεγχειρητικής όρασης, αίσθημα ενόχλησης και αυξημένη επίπτωση κερατίτιδας, όπως από απλό έρπητα. Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η συνύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη, η μεγάλη διάρκεια χειρουργείου, ο επιπωματισμός με C3F8, η χρήση οπτικού συστήματος επαφής.
Το πάχος του στρώματος του κεντρικού κερατοειδούς παρουσιάζει μεταβολές μετά από ένα χειρουργείο υαλοειδεκτομής. Οι μεταβολές αυτές είναι σημαντικές τόσο αν συγκρίνουμε το προεγχειρητικό και το μετεγχειρητικό πάχος του ίδιου του οφθαλμού, όσο και σε αντιπαραβολή με το αντίστοιχο μέγεθος του ετερόπλευρου. Το νεαρό της ηλικίας του ασθενούς (σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας), η διάγνωση για την οποία πραγματοποιείται το χειρουργείο, το είδος του χειρουργείου, η κατάσταση του φακού (σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας), το προϋπάρχον γλαύκωμα επηρεάζουν τη μεταβολή αυτή. Η χρήση SHCS ως λιπαντική ουσία διεγχειρητικά έναντι HPMC, οδηγεί σε μικρότερη αύξηση του πάχους του στρώματος. Όλα τα είδη επιπωματισμού προκαλούν στον ίδιο βαθμό μια αναστρέψιμη πάχυνση του στρώματος, είτε είναι έλαιο σιλικόνης, C3F8, αέρας ή ορός 0,9% NaCl, εντός των πρώτων μηνών μετά το χειρουργείο.
Στο επίπεδο του ενδοθηλίου παρατηρείται μια μικρή πτώση της πυκνότητας των κυττάρων τόσο μετά από σύγχρονη διενέργεια υαλοειδεκτομής και φακοθρυψίας, όσο και κατά τη διαδοχική τους εκτέλεση σε δύο βήματα. Κύριοι παράγοντες σε αυτήν την απώλεια κυττάρων, είναι η διάρκεια του επιπωματισμού με αέριο και η κατάσταση του φακού. Η μεγαλύτερη απώλεια καταγράφεται σε υαλοειδεκτομή και επιπωματισμό με C3F8 και εφόσον έχει προηγηθεί αφαίρεση φακού με το περιφάκιό του στο σύνολο, έπεται το ίδιο χειρουργείο αλλά με SF6, ενώ την καλύτερη πρόγνωση εμφανίζουν οι οφθαλμοί στους οποίους ο επιπωματισμός με αέριο γίνεται έχοντας διατηρήσει ακέραιο το περιφάκιο. Η ύπαρξη ελαίου σιλικόνης στον πρόσθιο θάλαμο δεν επηρεάζει άμεσα την πυκνότητα των κυττάρων, καθώς αυτή σχετίζεται με τη διάρκεια του επιπωματισμού, αλλά όχι με τα ευρήματα της γωνιοσκοπίας ή της επιφάνειας επαφής σιλικόνης/ενδοθηλίου ή της κατάστασης του φακού.
Η αισθητικότητα του κερατοειδούς μειώνεται μετεγχειρητικά τόσο κατά τη 20G όσο και κατά την 23g υαλοειδεκτομή, όμως στη δεύτερη περίπτωση επανέρχεται πλήρως. Δυνητικά αίτια είναι χρήση οπτικών συστημάτων επαφής που επιδρούν αρνητικά στην πυκνότητα των νευρικών κλάδων και η εφαρμογή κυκλοτερώς βολών ενδοφωτοπηξίας που καταστρέφει κλάδους του ακτινωτού νεύρου εντός του χοριοειδούς. Απόρροια της υπαισθησίας του κερατοειδούς θα μπορούσε να είναι τα εμμένοντα έλκη αυτού.
Επιπεφυκότας / Σκληρός
Σκληρικά μοσχεύματα, ειδικά σπόγγοι τοποθετημένοι πρόσθια, μπορούν να διαβρώσουν την τενόνιο κάψα και τον υπερκείμενο επιπεφυκότα και να έχουμε έκθεση του μοσχεύματος. Αυτή μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή τοπικά με δυνητική επέκταση στον κόγχο, σκληρίτιδα, και σε περίπτωση που το μόσχευμα έχει, λόγω χρονιότητας, διαβρώσει το σκληρό, σε ενδοφθαλμίτιδα. Η θεραπεία είναι η αφαίρεση του μοσχεύματος με ή χωρίς συρραφή του επιπεφυκότα, ανάλογα με την περίπτωση, και η αντιβιοτική κάλυψη.
Το πωματικό υλικό (έλαιο σιλικόνης ή αέριο) μπορεί να διαφύγει από τις σκληροτομές προς τον χώρο υπό τον επιπεφυκότα. Στην περίπτωση του αερίου αυτό δεν δημιουργεί κάποιο ιδιαίτερο πρόβλημα, δεδομένου ότι θα απορροφηθεί σύντομα, λόγω της μεγάλης αιματικής ροής στον συγκεκριμένο χώρο. Το έλαιο σιλικόνης εγκυστώνεται μέσα στην τενόνιο κάψα και μπορεί να προκαλέσει υπεραιμία, διαταραχές του δακρυϊκού φιλμ και αίσθημα ξένου σώματος. Εάν η απώλεια ελαίου σιλικόνης είναι σημαντική, αυτό οδηγεί σε υποπλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητας με το πωματικό υλικό με κίνδυνο υποτροπής της βασικής νόσου. Σε περίπτωση σημαντικής πρόπτωσης ελαίου σιλικόνης στον υποεπιπεφυκοτικό χώρο ενδείκνυται η χειρουργική αφαίρεσή του.
Στο επίπεδο του σκληρού μία επιπλοκή που δεν θα έπρεπε να διαφύγει είναι η εμφάνιση άσηπτης ιατρογενούς νεκρωτικής σκληρίτιδας στην περιοχή της σκληροτομής, η οποία πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από μία αντίστοιχη μολυσματική και η οποία απαιτεί θεραπεία.
Ανατομία πρόσθιου θαλάμου / Διαθλαστικές μεταβολές
Το βάθος του πρόσθιου θαλάμου είναι ένα μέγεθος που μεταβάλλεται στα διάφορα στάδια των χειρουργικών πράξεων. Τόσο η υαλοειδεκτομή όσο και ο σκληρικός περιβροχισμός προκαλούν σημαντική μείωση του βάθους λόγω μηχανικών αλλαγών στα τοιχώματα του βολβού, και επιπλέον στην περίπτωση επιπωματισμού με αέριο που πιέζει τον φακό προς τα μπροστά. Η φακοθρυψία, από την άλλη, συνοδεύεται από αύξηση του βάθους, η οποία είναι μεγαλύτερη στους οφθαλμούς που έχουν ήδη υποβληθεί σε υαλοειδεκτομή, χωρίς όμως να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά από την αντίστοιχη αύξηση σε οφθαλμούς που δεν έχουν υποβληθεί σε υαλοειδεκτομή.
Μετά από τη διενέργεια υαλοειδεκτομής, σκληρικού περιβροχισμού ή συνδυασμό τους, καταγράφονται μεταβολές σε όλες τις τοπογραφικές παραμέτρους του κερατοειδούς, για να επιστρέψουν στις αρχικές τους τιμές από έναν έως τρεις μήνες αργότερα, μεταβολές που είναι πιο έντονες σε περίπτωση 20G υαλοειδεκτομής και λιγότερο σε προσπέλαση 23G ή 25G. Η μέση μεταβολή του σφαιρώματος είναι +0,50d, του αστιγματισμού +0,25d και η στροφή του άξονα 6° στην προσπέλαση με 23G, ενώ οι αντίστοιχες τιμές για την 25G είναι +0,12d, +0,12d, 17°. Μεσοπρόθεσμα και για όσο διάστημα διατηρείται ο επιπωματισμός με έλαιο σιλικόνης αυξάνονται οι εκτροπές υψηλών τάξεων, επηρεάζοντας την ίδια την ποιότητα της όρασης με πιο σύνθετο τρόπο.
Η διενέργεια υαλοειδεκτομής σε οφθαλμό στον οποίο υπάρχει ήδη τοποθετημένος ενδοφακός συνοδεύεται από μικρή αύξηση της λειτουργικής ισχύος του φακού, λόγω της παρεκτόπισης προς τα εμπρός, με αποτέλεσμα τη στροφή της διαθλαστικής ισχύος προς τη μυωπία, κατά μέσο όρο -0,12d, ακόμη και όταν δεν χρησιμοποιείται κάποιο μέσο επιπωματισμού. Αντίστοιχα, η λειτουργικότητα των πολυεστιακών ενδοφακών αποκαθίσταται έως και ένα χρόνο μετά από 23G υαλοειδεκτομή, πλησιάζοντας τα επίπεδα οπτικής οξύτητας που προσφέρουν οι μονοεστιακοί, μετά από ανάλογα χειρουργεία.
Το αξονικό μήκος του οφθαλμού αυξάνει από την διενέργεια χειρουργείων οπίσθιου πόλου, ενδεικτικά σε περίπτωση συνδυασμού υαλοειδεκτομής και σκληρικού περιβροχισμού η μέση αύξηση είναι 1,15mm (+/- 0,67). Χαρακτηριστικά, η μέση μεταβολή του σφαιρικού ισοδύναμου είναι -1,38d σε εφαρμογή σκληρικού περιβροχισμού και -0,85d μετά από υαλοειδεκτομή. Η ύπαρξη ελαίου σιλικόνης στον υαλοειδικό χώρο προκαλεί στροφή προς υπερμετρωπία σε έμφακους οφθαλμούς, ενώ σε αφακικούς προκαλεί στροφή προς τη μυωπία, λόγω του μηνίσκου που σχηματίζεται στα όρια της κόρης, που δρα ως φακός.
Φλεγμονή στον πρόσθιο θάλαμο
Μία σειρά από παράγοντες επηρεάζουν την εμφάνιση φλεγμονής στον πρόσθιο θάλαμο μετεγχειρητικά. Οι σημαντικότεροι είναι: εργώδες χειρουργείο, χρήση μεγαλύτερων σκληροτομών, σακχαρώδης διαβήτης, παραγωγική υαλοαμφιβληστροειδοπάθεια, τραύμα, ιστορικό ραγοειδίτιδας, προϋπάρχουσα ερύθρωση ίριδας, χρήση και ειδικά υπερπλήρωση με τον πωματικό παράγοντα, χρήση βαρέος ελαίου σιλικόνης, σαπωνοποίηση του ελαίου σιλικόνης και το σύνδρομο χορδής (string) μετά από ιδιαίτερα σφιχτό περιβρογχισμό. Μία λανθάνουσα αργά εξελισσόμενη παραγωγική υαλοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) μπορεί επίσης να δώσει σημεία που μοιάζουν με αυτά της φλεγμονής (Εικόνα.1).
Η φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε καταρράκτη, θόλωση οπίσθιου περιφακίου, πρόσθιες και οπίσθιες συνέχειες και γλαύκωμα. Η θεραπεία είναι συντηρητική με αντιφλεγμονώδη αγωγή και κυκλοπληγία, ενώ σε περίπτωση που έχουμε ιδιαίτερα αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση ή επιμένοντα προβλήματα από τον πωματισμό, χειρουργική. Το έλαιο σιλικόνης είναι καλό να αφαιρείται στις περισσότερες περιπτώσεις μετά από περίπου ένα τρίμηνο για να αποφύγουμε το φαινόμενο της σαπωνοποίησης.
Εικόνα 1 (A, B): Ανάπτυξη μεμβράνης στην πρόσθια επιφάνεια ενδοφακού (α) στα πλαίσια πρόσθιου PVR με κυκλιτικές μεμβράνες (β)
Καταρρακτογένεση
Παροδικός οπίσθιος υποκαψικός καταρράκτης εμφανίζεται σχεδόν στο 90% των οφθαλμών, στους οποίους έγινε χρήση οποιουδήποτε υλικού επιπωματισμού, σε αντίθεση με την εμφάνιση αυτού του καταρράκτη μόνο στο 10% των οφθαλμών, που έγινε χρήση φυσιολογικού ορού για την πλήρωση του υαλοειδικού χώρου. Μεσοπρόθεσμα εμφανίζεται πυρηνική θόλωση στο 60% των οφθαλμών με χρήση επιπωματισμού και στο 50% των οφθαλμών χωρίς, για να μετατραπεί μακροπρόθεσμα αυτή η αναλογία σε 70% και 30%, αντίστοιχα. Μπορούμε να συνοψίσουμε τις προηγούμενες παρατηρήσεις στην ακόλουθη πρόταση: το 67% των οφθαλμών που υποβλήθηκαν σε υαλοειδεκτομή με οποιοδήποτε μέσο επιπωματισμού, εντός 12 μηνών θα χειρουργηθούν και για καταρράκτη, ενώ μόλις το 18% των οφθαλμών χωρίς επιπωματισμό θα χρειαστούν ανάλογη πράξη.
Χειρουργείο καταρράκτη
Δεδομένου ότι η υαλοειδεκτομή από μόνη της είναι καταρρακτογόνος, θεωρητικά σε κάθε περίπτωση υαλοειδεκτομής μπορεί να γίνει ταυτόχρονα χειρουργείο καταρράκτη. Εν τούτοις, είναι σχετικά λίγες οι περιπτώσεις όπου μία συνδυασμένη επέμβαση καταρράκτη και υαλοειδεκτομής είναι απόλυτα ενδεδειγμένη. Εάν γίνει μία τέτοια συνδυασμένη επέμβαση είναι σημαντικό η καψουλόρηξη να είναι λίγο μικρότερη από ότι συνηθίζεται σε μεμονωμένο χειρουργείο καταρράκτη, ώστε να αποφευχθεί μία από τις μετεγχειρητικές επιπλοκές, που είναι η μετεγχειρητική παγίδευση του τμήματος του ενδοφακού μπροστά από την ίριδα (iris capture) λόγω πίεσης προς τα εμπρός από τον πωματικό παράγοντα. Το φαινόμενο είναι συχνότερο όταν υπάρχει φακός σκληρικής στήριξης (Εικόνα. 2).
Το χειρουργείο καταρράκτη μετά από υαλοειδεκτομή είναι τεχνικά δυσκολότερο. Το ιριδοκορικό διάφραγμα λόγω της έλλειψης του υαλοειδούς μετατοπίζεται προς τα πίσω διεγχειρητικά οδηγώντας συχνά σε ένα εξαιρετικά βαθύ πρόσθιο θάλαμο. Τόσο λόγω της προϋπάρχουσας παθολογίας (π.χ. τραύμα) όσο και λόγω της υαλοειδεκτομής, ειδικά αν έχει επιμελώς αφαιρεθεί το πρόσθιο υαλοειδές, το φαινόμενο της φακοδόνησης δεν σπανίζει, με όλους τους κινδύνους που αυτό εμπεριέχει.
Η επιλογή του ενδοφακού όσον αφορά στο υλικό είναι μία άλλη πολύ σημαντική παράμετρος που πρέπει να ληφθεί υπόψη για να αποφευχθούν μελλοντικές επιπλοκές. Ενδοφακοί από σιλικόνη δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να τοποθετούνται σε οφθαλμούς που χειρουργούνται ή έχουν χειρουργηθεί με υαλοειδεκτομή, λόγω της συνάφειας του ενδοφακού με το έλαιο σιλικόνης (κολλώδες έλαιο σιλικόνης στον ενδοφακό), σε περίπτωση που η σιλικόνη κριθεί αναγκαία. Επιπλέον υδρόφιλοι ακρυλικοί ενδοφακοί είναι καλό να αποφεύγονται, δεδομένου του φαινόμενου της μόνιμης θόλωσης/ασβεστοποίησης που μπορεί να εμφανίσουν όταν έρθουν σε επαφή με το αέριο.
Το διαθλαστικό αποτέλεσμα μετά από μεμονωμένο χειρουργείο φακοθρυψίας, σε οφθαλμό που έχει υποβληθεί προηγουμένως σε υαλοειδεκτομή, μπορεί να είναι πιο υπερμετρωπικό, σε σχέση με το αναμενόμενο σύμφωνα με τις παραδοσιακές ή και τις πιο σύγχρονες φόρμουλες βιομετρίας. Η διενέργεια, σε ένα βήμα, φακοθρυψίας και υαλοειδεκτομής οδηγεί σε διαθλαστικό αποτέλεσμα πιο μυωπικό, και κυρίως σε χρήση αερίου ως μέσο επιπωματισμού. Η διενέργεια φακοθρυψίας σε οφθαλμούς με επιπωματισμό ελαίου σιλικόνης, από προηγούμενη υαλοειδεκτομή, συνδέεται με περιορισμένη ικανότητα πρόβλεψης της τελικής διαθλαστικής ισχύος.
Γλαύκωμα
Η εμφάνιση μετεγχειρητικής υπερτονίας και η ανάπτυξη γλαυκώματος έχει περιγραφεί αρκετά χρόνια πριν ως άμεσο ή έμμεσο αποτέλεσμα ένθεσης σκληρικού μοσχεύματος αλλά και διενέργειας υαλοειδεκτομής. Σε ότι αφορά το σκληρικό μόσχευμα, η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ) μπορεί να συμβεί σε διαφορετικές χρονικές περιόδους μετά την ένθεση αν και αφορά κατά κύριο λόγο την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Ο μηχανισμός ανάπτυξης υπερτονίας μπορεί να περιλαμβάνει αυτόν της ανοικτής αλλά και της κλειστής γωνίας. Η μακροχρόνια χρήση στεροειδών αλλά και η επιδείνωση μιας προϋπάρχουσας οφθαλμικής υπερτονίας έχουν ενοχοποιηθεί για την άνοδο της ΕΟΠ σε ασθενείς με ανοικτή γωνία. Σε περιστατικά με κλειστή γωνία ο μηχανισμός είναι πιο περίπλοκος και φαίνεται ότι προκαλείται από την πρόσθια μετακίνηση του ιριδοκορικού διαφράγματος, που με τη σειρά του είναι αποτέλεσμα της πρόσθιας στροφής των ακτινωτών προβολών μετά την πίεση που ασκείται στον σκληρό χιτώνα από την τοποθέτηση του μοσχεύματος. Το βάθος δε του πρόσθιου θαλάμου δύναται να μειωθεί περαιτέρω αν συνυπάρχει αποκόλληση του χοριοειδούς χιτώνα στα πλαίσια της συμπίεσης των περιδίνητων φλεβών αλλά και της εκτεταμένης κρυοπηξίας, που διενεργείται κατά τη διαχείριση των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς. Η εμφάνιση γλαυκωματικών αλλοιώσεων σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο ένθεσης σκληρικού μοσχεύματος θα μπορούσε να είναι και αποτέλεσμα δια- ταραχών της αιματικής ροής στον χοριοειδή χιτώνα αλλά και στο επίπεδο της κεφαλής του οπτικού νεύρου. Σε παλαιότερες αναφορές έχει επιβεβαιωθεί η μειωμένη αιματική ροή στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς με χρήση τεχνικών doppler σε χειρουργηθέντες οφθαλμούς, ενώ νεότερες αναφορές περιγράφουν εμφάνιση βλαβών στα οπτικά πεδία ασθενών ακόμα και χωρίς σημαντική αύξηση της ΕΟΠ. Ωστόσο, μεγαλύτερες σειρές ασθενών δεν κατάφεραν να συσχετίσουν το συγκεκριμένο χειρουργείο με ανάπτυξη γλαυκώματος κλειστής ή ανοικτής γωνίας. Στο χειρουργείο της υαλοειδεκτομής η αύξηση της ΕΟΠ μπορεί να συμβεί κατά την πρώιμη αλλά και την όψιμη μετεγχειρητική περίοδο. Η χρήση ελαίου σιλικόνης / ιξωδοελαστικών διεγχειρητικά αλλά και τα στεροειδή κολλύρια ευθύνονται για την πρώιμη οφθαλμική υπερτονία, ενώ η ανάπτυξη νεοαγγείων / περιφερικών συνεχειών, ο τραυματισμός του διηθητικού ηθμού αλλά και η μετακίνηση / σαπωνοποίηση της σιλικόνης στον πρόσθιο θάλαμο συνδέονται με όψιμη υπερτονία. Ωστόσο, ο μηχανισμός ανάπτυξης γλαυκώματος μετά από υαλοειδεκτομή έχει αποσαφηνιστεί περισσότερο τα τελευταία χρόνια με τους Chang και συν. να υποστηρίζουν ότι η διάχυση οξυγόνου στον πρόσθιο θάλαμο και η ανάπτυξη ελεύθερων ριζών αυξάνουν το οξειδωτικό stress στο επίπεδο του ηθμού μειώνοντας εντέλει την ικανότητά του για αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού.
Η υαλοειδεκτομή αποτελεί σήμερα μια εξαιρετική επέμβαση για τη διαχείριση και θεραπεία πληθώρας παθολογικών καταστάσεων του οπίσθιου ημιμορίου. Είναι λοιπόν δύσκολος ο ακριβής υπολογισμός του επιπολασμού / επίπτωσης ανάπτυξης γλαυκώματος σε βιτρεκτομηθέντες οφθαλμούς με τόσο διαφορετικά χαρακτηριστικά. Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση επτά μελετών που συνέκριναν τα ποσοστά ανάπτυξης υπερτονίας/ γλαυκώματος μεταξύ του υγιούς και χειρουργηθέντος οφθαλμού στον ίδιο ασθενή, μετά από τουλάχιστο ένα έτος από την επέμβαση, διαπιστώθηκε αυξημένη επίπτωση γλαυκώματος σε βιτρεκτομηθέντες οφθαλμούς έναντι των έτερων υγιών οφθαλμών (7.8% έναντι 4.8%). Η πιθανότητα εμφάνισης πρώιμης κατά κύριο λόγο υπερτονίας μετά από χειρουργείο ένθεσης μοσχεύματος αλλά και ανάπτυξης γλαυκώματος ανοικτής γωνίας μετά από υαλοειδεκτομή καθιστά απαραίτητη τη στενή παρακολούθηση των ασθενών αυτών. Η συντηρητική αντιμετώπιση των ασθενών με μόσχευμα είναι συνήθως αρκετή για την επίλυση του προβλήματος της αποκόλλησης του χοριοειδούς και του αβαθούς πρόσθιου θαλάμου και περιλαμβάνει τη χρήση κυκλοπληγικών καθώς και τοπικών στεροειδών για τη μείωση της φλεγμονής στο ακτινωτό σώμα. Σπάνια θα χρειαστεί η διενέργεια αντιγλαυκωματικών χειρουργείων (ένθεση βαλβίδας) ή / και κυκλοκαταστροφικών επεμβάσεων για περιστατικά που δεν ανταποκρίνονται σε τοπική θεραπεία. Σε σημαντικό ποσοστό βιτρεκτομηθέντων ασθενών με γλαύκωμα, η συντηρητική θεραπεία είναι αρκετή και περιλαμβάνει τη χορήγηση παραγόντων που μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. Σε ανθεκτικά γλαυκώματα η διενέργεια τραμπεκουλεκτομής με χρήση μιτομυκίνης έχει μάλλον πτωχά αποτελέσματα λόγω της συνυπάρχουσας ίνωσης επιπεφυκότα και η ένθεση βαλβίδας (Ahmed, Baerveldt) είναι προτιμότερη.
Πρόπτωση ενδοπωματισμού
Τόσο το αέριο όσο και το έλαιο σιλικόνης είναι δυνατόν να μεταναστεύσουν στον πρόσθιο θάλαμο. Κύριοι παράγοντες κινδύνου γι’αυτό το φαινόμενο είναι η υπερπλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητας με τον πωματικό παράγοντα, η αφακία ή η ανεπάρκεια της ζιννείου ζώνης (Εικόνα. 3), το ανεπαρκές ιριδοκορικό διάφραγμα, όπως επί παρουσίας ενδοφακού σκληρικής στήριξης, η λανθασμένη μετεγχειρητική θέση της κεφαλής και η παρουσία χοριοειδικής αιμορραγίας μετεγχειρητικά που αναγκάζει το πωματικό υλικό να μεταναστεύσει πρόσθια. Ένας επιπλέον σημαντικός παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει σε πρόπτωση του ελαίου σιλικόνης στον πρόσθιο θάλαμο είναι η ανεπάρκεια του ακτινωτού σώματος σε πρόσθιο PVR με παρουσία κυκλιτικών μεμβρανών που οδηγεί σε σχετική υποτονία. Η σαπωνοποίηση του ελαίου σιλικόνης, επίσης, οδηγεί σε μετανάστευση μικρών φυσαλίδων σαπωνοποιημένου ελαίου στον πρόσθιο θάλαμο, όπως προαναφέρθηκε.
Η παρουσία πωματικού υλικού στον πρόσθιο θάλαμο μπορεί να οδηγήσει σε κορικό αποκλεισμό από φραγή του κορικού πεδίου, σε αύξηση της ΕΟΠ, σε ανεπάρκεια ενδοθηλίου του κερατοειδούς λόγω τοξικότητας σε περίπτωση ελαίου σιλικόνης ή βαρέος υγρού, σε πρόσθιες συνέχειες και φλεγμονή καθώς και σε κερατοειδοπάθεια ζώνης.
Θεραπευτικά, στην περίπτωση του αερίου, εάν δεν υπάρχουν σημαντικές άλλες μεταβολές, όπως σημαντική αύξηση της ΕΟΠ ή ιριδοκερατοειδική επαφή, μπορεί κανείς να περιμένει την απορρόφησή του. Στην περίπτωση του ελαίου σιλικόνης, αυτό πρέπει να αφαιρείται σχετικά άμεσα για να αποφευχθεί η ανεπάρκεια ενδοθηλίου. Η αφαίρεση πρέπει να γίνεται από χειρουργό του οπίσθιου ημιμορίου. Μία κατώτερη ιριδεκτομή/ιριδοτομή (Αndo) σε περίπτωση ελαφρού ελαίου σιλικόνης ή αερίου μπορεί είτε να μειώσει είτε να σταθεροποιήσει το φαινόμενο ή να λύσει τον κορικό αποκλεισμό, ενώ συστήνεται να διενεργείται διεγχειρητικά πάντα εάν υπάρχει ανεπάρκεια ή απώλεια ιριδοκορικού διαφράγματος.
Συμπέρασμα
Τα χειρουργεία του οπίσθιου ημιμορίου είναι στενά συνυφασμένα με μία σειρά πιθανών επιπλοκών από το πρόσθιο ημιμόριο, η αντιμετώπιση των οποίων μπορεί να είναι αρκετά πολύπλοκη και να συνιστά πρόκληση για τον οφθαλμίατρο.
Η ολοκληρωμένη και εξειδικευμένη προσέγγιση καθώς και η έγκαιρη αντιμετώπιση μπορεί να προστατέψει τον οφθαλμό από χρόνιες βλάβες.
Βιβλιογραφία
- Sato T. et al. Surgical factors affecting changes in ocular surface dynamics in the early postoperative period after 25-gauge vitrectomy eye contact lens. 2019 Jul;45(4):254-259.
- Chen HF. et al. Persistent corneal epithelial defect after pars plana vitrectomy. Retina. 2016 Jan;36(1):148-55.
- Gawas L. et al. Changes in corneal thickness after vitrectomy-Implications for glaucoma practice. PLoS One. 2021 Apr 21;16(4).
- Mitamura Y. et al. Corneal endothelial cell loss in eyes undergoing lensectomy with and without anterior lens capsule removal combined with pars plana vitrectomy and gas tamponade. Retina. 2000;20(1):59-62.
- Mahgoub MM. et al. Changes in corneal sensation following 20 and 23 G vitrectomy in diabetic and non-diabetic patients. Eye (Lond). 2014 Nov;28(11):1286-91.
- Madanagopalan VG. et al. Surgically induced necrotizing scleritis after retinal detachment surgery masquerading as scleral abscess. GMS Ophthalmol Cases. 2019 May 29;9:Doc18.
- Xu Y. et al. Refractive outcomes and anterior chamber depth after cataract surgery in eyes with and without previous pars plana vitrectomy. Curr Eye Res. 2021 Sep;46(9):1333-1340.
- Domniz YY. et al. Corneal surface changes after pars plana vitrectomy and scleral buckling surgery. J Cataract Refract Surg. 2001 Jun;27(6):868-72.
- Hsuan JD. et al. Posterior subcapsular and nuclear cataract after vitrectomy. J Cataract Refract Surg. 2001 Mar;27(3):437-44.
- Freissinger S. et al. Visual outcome after rhegmatogenous retinal detachment repair surgery in patients with multifocal vs monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2021 Dec 1;47(12):1561-1567.
- Smith RC. et al. Refractive changes in silicone filled eyes. Eye (Lond). 1990;4 ( Pt 1):230-4.
- Lamson T. et al. Refractive outcomes of phacoemulsification after pars plana vitrectomy using traditional and new intraocular lens calculation formulas. J Cataract Refract Surg. 2019 Mar;45(3):293-297.
- Perez RN et al. Angle-closure glaucoma following scleral buckling operations. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1976; 81: 247–252.
- Koreen L et al. Incidence of, risk factors for, and combined mechanism of late-onset open-angle glaucoma after vitrectomy. Retina 2012;32: 160– 167.
- Chang S. Open angle glaucoma after vitrectomy. Am J Ophthalmol 2006; 141:103–1043.
- Holekamp NM et al. Vitrectomy surgery increases oxygen exposure to the lens: a possible mechanism for nuclear cataract formation. Am J Ophthalmol 2005;139: 302–310.
- Miele A. et al. Ocular hypertension and glaucoma following vitrectomy: A Systematic Review. Retina, 38:883–890, 2018.
- Kornmann H. et al. Glaucoma management after vitreoretinal surgeries. Curr Opin Ophthalmol. 2016 March; 27(2): 125–131.
- Gorovoy IR. et al. 360° subconjunctival silicone oil after unsutured 23-gauge vitrectomy. Eye (Lond). 2013 Jul;27(7):894-5.
- Lang GK. et al. [Complications to the anterior segment due to vitreoretinal surgery]. Klin Monbl Augenheilkd. 2010.
- Pinarci EY. et al. Anterior segment complications after phacovitrectomy in diabetic and nondiabetic patients. Eur J Ophthalmol. 2013 Mar- Apr;23(2):223-9.
- Zheng QX. et al. Anterior segment complications after phacoemulsification combined vitrectomy and foldable intraocular lens implantation. Int J Ophthalmol. 2010;3(3):249-54.
- Wensheng L. et al. Clinical complications of combined phacoemulsification and vitrectomy for eyes with coexisting cataract and vitreoretinal diseases. Eur J Ophthalmol. 2009 Jan-Feb;19(1):37-45.
- Antoun J. et al. Vitreoretinal surgery with silicone oil tamponade in primary uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment: clinical outcomes and complications. Retina. 2016 Oct;36(10):1906-12.