Συντάκτης
Ο καταρράκτης αποτελεί την συχνότερη αιτία μείωσης όρασης σε ασθενείς με χρόνια ή υποτροπιάζουσα ραγοειδίτιδα. Επειδή ο ραγοειδικός καταρράκτης είναι μια επιπλεγμένη μορφή καταρράκτη, η κατάλληλη χειρουργική τεχνική αλλά και ο κατάλληλος χρόνος για την επέμβαση είναι σημαντικές παράμετροι επιτυχίας.
Στις ραγοειδίτιδες ο καταρράκτης είναι αποτέλεσμα της φλεγμονής ή/και της χρήσης στεροειδών (συστηματικά χορηγούμενων κυρίως), που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ραγοειδίτιδας.
Η επιλογή του χρόνου για την εγχείρηση του καταρράκτη είναι σημαντική παράμετρος για την εκπλήρωση των προσδοκιών μας όσον αφορά στη μετεγχειρητική λειτουργικότητα της όρασης του πάσχοντος οφθαλμού.
Ο ραγοειδικός καταρράκτης είναι μια επιπλεγμένη μορφή καταρράκτη και για την αποφυγή σοβαρών διεγχειρητικών καθώς και μετεγχειρητικών επιπλοκών απαιτείται προεγχειρητικός έλεγχος, σχεδιασμός με λεπτομερειακότητα (επιλογή χειρουργικών τεχνικών) καθώς και επαρκής έλεγχος της φλεγμονής [ιδανικά, απουσία και υποκλινικής ακόμη φλεγμονής, δηλ. κυτταρική αντίδραση (Κ): 0 και Flare (F): 0] τουλάχιστον 3 μήνες πριν από την εγχείρηση. Ο κύριος λόγος αυτής της προεργασίας είναι ότι υπάρχει υψηλή πιθανότητα μιας σοβαρής μετεγχειρητικής φλεγμονής. Οι ιδιομορφίες που ενδέχεται να αντιμετωπίσει στο χειρουργικό πεδίο ο χειρουργός του ραγοειδικού καταρράκτη είναι οι οπίσθιες συνέχειες, το κορικό υμένιο (Εικόνα 1), η σκλήρυνση του σφιγκτήρα της ίριδας, η ευαισθησία της ίριδας με τις αγγειακές της ανωμαλίες λόγω της χρονιότητας της φλεγμονής ή των πολλαπλών υποτροπών, όπως επίσης και ένα εγκατεστημένο ραγοειδικό γλαύκωμα.
Εικόνα 1. Ραγοειδικός καταρράκτης με εκτεταμένες οπίσθιες συνέχειες και κορικό υμένιο
Η προεγχειρητική ετοιμασία, οι διεγχειρητικές τεχνικές που θα χρησιμοποιηθούν καθώς και η επιλογή του χρόνου εγχείρησης θα εξαρτηθούν από: (1) την αιτία της ραγοειδίτιδας, (2) τη σοβαρότητα και την πορεία της ραγοειδίτιδας, (3) τις επιπλοκές της ραγοειδίτιδας πριν την εγχείρηση και (4) την υποψία των πιθανών μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Βέβαια το σύνολο της περιεγχειρητικής φροντίδας (προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά) παίζει σημαντικό ρόλο στη μετεγχειρητική καταστολή μιας φλεγμονής. Αδυναμία ελέγχου της φλεγμονής μπορεί σε ιδιαίτερες περιπτώσεις να καταλήξει σε σοβαρή υποτονία ή ακόμη και φθίση του βολβού.
Κλινικοί δείκτες που προμηνύουν πτωχή πρόγνωση θεωρούνται: (1) χαμηλή (≤ 6mmHg) ενδοφθάλμια πίεση ακόμη και επί πλήρους απουσίας φλεγμονής, (2) περίκλειση κόρης ακόμη και με φυσιολογική ενδοφθάλμια πίεση, (3) εμφανής φακοδόνηση χωρίς προφανή λύση της Ζιννείου ζώνης και (4) διάχυτη πάχυνση του χοριοειδούς ή χοριοειδική διάχυση στη Β-υπερηχογραφία.
Το «κλειδί» της χειρουργικής επιτυχίας στους οφθαλμούς με ραγοειδικό καταρράκτη είναι ο απόλυτος έλεγχος της φλεγμονής, που σημαίνει καθόλου κύτταρα στον πρόσθιο θάλαμο 3 τουλάχιστον μήνες προ του χειρουργείου (Εικόνα 2 Α, Β).
Εικόνα 2 Α. Καταρράκτης σε ασθενή με ραγοειδίτιδα από σαρκοείδωση (οπίσθιες συνέχειες και οζίδια Koeppe), Β. Μετεγχειρητικό αποτέλεσμα επιτυχές επί εδάφους ήρεμου οφθαλμού για περίοδο άνω των 3 μηνών.
Παρόλα αυτά, ο κίνδυνος της υποτροπής της ραγοειδίτιδας σε ασθενείς με νόσο Αδαμαντιάδη-Beçhet (ABD) συνδέεται σημαντικά με την συχνότητα προσβολής του οφθαλμού κατά τους 12 μήνες προεγχειρητικά και για το λόγο αυτό η νόσος πρέπει να είναι ανενεργή τουλάχιστον 6 μήνες προεγχειρητικά για να μειωθεί η πιθανότητα μετεγχειρητικών ώσεων της φλεγμονής.
Έχει προταθεί γενικά ότι οι ραγοειδικοί καταρράκτες πρέπει να χειρουργούνται νωρίς για διαφόρους λόγους, μεταξύ των οποίων γιατί: (1) οι ώριμοι καταρράκτες εμποδίζουν την έγκαιρη ανίχνευση επιπλοκών του οπίσθιου ημιμορίου ή υποτροπών μιας οπίσθιας ραγοειδίτιδας και (2) οι «προχωρημένοι» καταρράκτες προκαλούν μεγαλύτερες διεγχειρητικές δυσκολίες και ενέχουν υψηλότερο χειρουργικό κίνδυνο. Επίσης, ορισμένοι καταρράκτες που σχετίζονται με τη ραγοειδίτιδα είναι ανάγκη να χειρουργηθούν επειγόντως με την κατάλληλη κάλυψη γιατί η επιλογή αυτή αποτελεί μονόδρομο. Χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι οι περιπτώσεις φακοαντιγονικής ραγοειδίτιδας, ο οιδηματικός καταρράκτης (ακόμη και λόγω χρήσης συστηματικών στεροειδών) (Εικόνα 3 Α,Β) και η ταχύτατη εξέλιξη ενός φλεγμονώδους καταρράκτη σε συνδυασμό με λύση του περιφακίου.
Εικόνα 3 Α. Οξύς οιδηματικός καταρράκτης σε ασθενή με ραγοειδίτιδα και χορήγηση υψηλών δόσεων συστηματικών κορτικοστεροειδών, Β).Ο ίδιος οφθαλμός μετεγχειρητικά υπό μυδρίαση με ενδοφακό οπίσθιου θαλάμου και απουσία φλεγμονής.
Στη χειρουργική του ραγοειδικού καταρράκτη πρέπει να έχουμε υπόψη μας δύο πράγματα: (1) ότι ο καταρράκτης ο ίδιος επιδεινώνει την όραση (όχι μόνο η φλεγμονή) και (2) παρουσιάζονται μετεγχειρητικά λειτουργικά ή ανατομικά προβλήματα. Για τους λόγους αυτούς η έγκαιρη εξέταση από έναν ειδικό στις ραγοειδίτιδες οφθαλμίατρο μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της εγκατάστασης ενός τέτοιου επιπλεγμένου καταρράκτη και να μειώσει τη σοβαρότητά του με αποτέλεσμα να καθυστερήσει η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.
Η απόφαση για το “timing” της χειρουργικής του ραγοειδικού καταρράκτη θα εξαρτηθεί από τους ακόλουθους παράγοντες: (1) ο βαθμός της φλεγμονής (τα αποτελέσματα της εγχείρησης είναι ικανοποιητικά όταν η φλεγμονή ευρίσκεται υπό έλεγχο), (2) η απόφαση για εγχείρηση πρέπει να επιταχυνθεί εάν ο καταρράκτης εμποδίζει τη βυθοσκόπηση, τα ευρήματα της οποίας επηρεάζουν τις θεραπευτικές αποφάσεις, (3) την επίδραση του καταρράκτη στην όραση (εάν ο καταρράκτης δεν προκαλεί ιδιαίτερη διαταραχή στην όραση και μπορεί η οπτική οξύτητα να βελτιωθεί επαρκώς με γυαλιά, η εγχείρηση μπορεί να μετατεθεί για μια χρονική περίοδο αργότερα), (4) εάν υπάρχουν ορισμένοι κλινικοί δείκτες (προβλήματα στο πρόσθιο ημιμόριο, όπως π.χ. βαθμιαία αύξηση οπίσθιων συνεχειών) επιδείνωσης ή δυσχερειών των διεγχειρητικών συνθηκών και συγχρόνως ένας επαρκής έλεγχος της φλεγμονής, το χειρουργείο δεν θα πρέπει να αναβάλλεται για αργότερα.
Τέλος, υπάρχει και το ερώτημα, τι θα πρέπει να πράξου- με στην περίπτωση συνύπαρξης ραγοειδικού γλαυκώματος; Ταυτόχρονη ή σε 2 διαφορετικούς χρόνους χειρουργική; Θα προτείναμε την ακόλουθη στάση: Αμυνθείτε στον πειρασμό μιας συνδυασμένης χειρουργικής του ραγοειδικού καταρράκτη με επέμβαση παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού γιατί οι δείκτες αποτυχίας της χειρουργικής του γλαυκώματος στις περιπτώσεις αυτές είναι πολύ υψηλοί και οι πιθανότητες επιτυχίας μιας δεύτερης αντιγλαυκωματικής επέμβασης θα είναι κατόπιν μειωμένες.
Στο “timing” της εγχείρησης του ραγοειδικού καταρράκτη εμπλέκονται η κατάσταση του αμφιβληστροειδούς (ραγοειδικό οίδημα ωχράς, επιωχρική μεμβράνη κ.λπ.), η κατάσταση της κεφαλής του οπτικού νεύρου (προσβολή από την ίδια τη ραγοειδίτιδα ή από το ραγοειδικό γλαύκωμα) και τέλος η παιδική ηλικία. Στην τελευταία περίπτωση η αμβλυωπία είναι ένα ενδεχόμενο, ειδικά στις περιπτώσεις μιας όψιμης χειρουργικής επέμβασης, λόγω μιας υποβαθμισμένης λειτουργίας της όρασης εξαιτίας ενός προχωρημένου καταρράκτη πριν την εγχείρηση.
Στα παιδιά με ιδιοπαθή νεανική αρθρίτιδα και πρόσθια ραγοειδίτιδα η χειρουργική του καταρράκτη πρέπει να καθυστερείται έως ότου ο πρόσθιος θάλαμος είναι ελεύθερος από φλεγμονώδη κύτταρα (αντίθετα ίχνη “flare” έως το πολύ 1+ είναι ανεκτή συνθήκη για εγχείρηση). Σε μερικές περιπτώσεις ίσως χρειασθεί στον ίδιο χειρουργικό χρόνο μια περιορισμένη υαλοειδεκτομή (και σε παιδιά ηλικίας <8 ετών θα ήταν χρήσιμη μια κεντρική οπίσθια περιφακιοτομή).
Ένα βασικό σημείο στη χειρουργική του καταρράκτη στα παιδιά αυτά είναι ότι υπάρχει απάντηση σήμερα, με τις συνθήκες της προεγχειρητικής καταστολής της φλεγμονής για μακρά περίοδο, στο ερώτημα αν θα πρέπει να τοποθετηθεί ενδοφθάλμιος φακός στο τέλος της εγχείρησης. Η απάντηση είναι ότι πλέον, σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, ενδοφακός οπίσθιου θαλάμου (κατά προτίμηση ακρυλικός υδρόφοβος one-piece) τοποθετείται σε 1ο χρόνο διεγχειρητικά.
Ο βέλτιστος χρόνος για τη χειρουργική του καταρράκτη στις ραγοειδίτιδες ώστε να αποφευχθούν επιπλοκές καθορίζεται ως ακολούθως: (1) πριν τον προγραμματισμό του χειρουργείου ο οφθαλμίατρος πρέπει να εξασφαλίσει ότι ο οφθαλμός θα είναι ήρεμος τουλάχιστον για 3 μήνες (ώστε να αποφύγει κυρίως το μετεγχειρητικό κυστικό οίδημα της ωχράς), (2) σε περιπτώσεις όπου, παρά την έντονη ανοσοτροποποιητική αγωγή, η ενδοφθάλμια φλεγμονή δεν είναι ακόμη πλήρως ελεγχόμενη και η χειρουργική είναι επιβεβλημένη (π.χ. περίπτωση ώριμου καταρράκτη), συνιστάται ενδοφλέβια χορήγηση 1gr methylprednisolone μια ημέρα πριν την εγχείρηση, (3) σε περιπτώσεις ABD ειδικά η φλεγμονή πρέπει να είναι ανενεργός για τουλάχιστον 6 μήνες.
Ανεξάρτητα από το timing όμως, η βελτίωση στα αποτελέσματα/έκβαση της όρασης στους ασθενείς με ραγοειδικό καταρράκτη οφείλεται σήμερα σε: (1) καλύτερο έλεγχο της φλεγμονής προεγχειρητικά αλλά και μετεγχειρητικά, (2) χρήση ανοσοτροποποιητικών παραγόντων που έχουν περιορίσει τα στεροειδή με αποτέλεσμα την μείωση των εκ στεροειδών επαγομένων καταρρακτών, (3) εξέλιξη της μικροχειρουργικής (τεχνολογία μηχανημάτων φακοθρυψίας, εργαλεία και χειρουργικές τεχνικές), (4) βελτίωση των υλικών των ενδοφακών, (5) αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Συμπερασματικά: Η τελική απόφαση (πρώιμη versus όψιμη εγχείρηση) για το χρόνο της χειρουργικής αντιμετώπισης του ραγοειδικού καταρράκτη εξαρτάται από: (1) το επίπεδο της φλεγμονής (απουσία, χαμηλού βαθμού φλεγμονή, έλεγχος της νόσου), (2) την κατάσταση των οφθαλμικών ιστών (συμπεριλαμβανομένου και του καταρρακτικού φακού), (3) τον τύπο της ραγοειδίτιδας (αιτία, εντόπιση), (4) την παρουσία ή όχι ραγοειδικού γλαυκώματος, (5) την απειλή σοβαρών αθροιστικών καταστροφών στον πάσχοντα οφθαλμό, (6) την ηλικία του ασθενούς και (7) την εμπειρία και τα επίπεδα γνώσεων και δεξιότητας του χειρουργού και της ομάδας για μια επιτυχημένη χειρουργική διαδικασία και μια κατάλληλη περιεγχειρητική φροντίδα.
