Φαρμακευτικές προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας

Η πρεσβυωπία είναι η σταδιακή ηλικιακή απώλεια της κοντινής όρασης, συνήθως μετά τη τέταρτη δεκαετία της ζωής ενός ατόμου. Αποτελεί τη συχνότερη διαθλαστική πάθηση, με μία ολοένα αυξανόμενη επικράτηση, καθώς το 2015 επηρέαζε κοντά στο 1,8 δισεκατομμύρια ανθρώπους, ενώ αυτός ο αριθμός αναμένεται να φτάσει τα 2,1 δισεκατομμύρια το 2030.[1] Η παθοφυσιολογία της πρεσβυωπίας δεν είναι καθολικά αποδεκτή. Υπάρχουν διαφορετικές θεωρίες αλλά δύο είναι οι κύριοι μηχανισμοί που δρουν στην εμφάνιση της.

Σύμφωνα με τον πρώτο, με την πάροδο του χρόνου ο κρυσταλλοειδής φακός από ελαστικός και εύπλαστος, σκληραίνει με αποτέλεσμα τη δυσχέρεια της μεταβολής του σχήματός του και κατ’ επέκταση τη μείωση της ικανότητας προσαρμογής του.[2] Επιπρόσθετα, η φυσιολογική ηλικιακή δυσλειτουργία του ακτινωτού μυός δεν επιτρέπει την αλλαγή του πάχους και της καμπυλότητας του κρυσταλλοειδούς φακού ώστε να εστιάσει στις κοντινές αποστάσεις.[2]

Λόγω των μεγάλων οικονομικών, ψυχολογικών και κοινωνικών επιπτώσεων της πρεσβυωπίας, το ιατρικό ενδιαφέρον είναι υψηλό και οι διαθέσιμες τεχνικές, επεμβατικές και μη, αντιμετώπισής της, πολυάριθμες. Διορθωτικά γυαλιά, φακοί επαφής, monovision, ενδοφακοί (μονοεστιακοί, πολυεστιακοί κ.λ.π.), σκληρικά ενθέματα αλλά και συνδυασμός αυτών είναι μόνο μερικές, αναδεικνύοντας την πολυπλοκότητα του θέματος. [3][4] Παρόλα αυτά, είναι πολύ σημαντικό να σημειωθεί ότι κα- μία από τις διαθέσιμες τεχνικές δεν προσφέρει το 100% της πρότερης όρασης. Ο πρεσβύωπας οφείλει να συνειδητοποιήσει αυτό το γεγονός και να δεχθεί κάποιους συμβιβασμούς όσον αφορά την κοντινή του όραση. Μία ανερχόμενη και δελεαστική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας είναι η χρήση σταγόγων για να καταπολεμήσουν τα συμπτώματα της πρεσβυωπίας ή ακόμα και να αναστρέψουν τη φυσιολογική φθορά του χρόνου.

Με βάση τον τρόπο δράσης τους, οι φαρμακευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας μπορούν να χωριστούν σε 2 αδρές κατηγορίες.

Η 1η κατηγορία φαρμάκων είναι τα μυωτικά, τα οποία δημιουργούν ένα pinhole effect, δηλαδή προκαλούν συστολή της κόρης για να αυξήσουν το βάθος πεδίου.[3][5][6] Το παρασυμπαθητικό σύστημα, που ελέγχει τον ακτινωτό μυ και τον σφιγκτήρα της κόρης, είναι υπεύθυνο για τη μύση αλλά και για την προσαρμογή του φακού. Διάφορα παρασυμπαθομιμητικά με μουσκαρινική δράση, όπως η πιλοκαρπίνη και η καρβαχόλη, προκαλούν τη σύσπαση του ακτινωτού μυός αυξάνοντας το πάχος του κρυσταλλοειδούς φακού αλλά και μύση της ίριδος με αποτέλεσμα την ψευδοπροσαρμογή. Όμως η χρόνια χρήση αυτών των φαρμακευτικών ουσιών μπορεί να οδηγήσει, μεταξύ άλλων, σε φλεγμονή και γι΄ αυτό τον λόγο η χρήση τους συνδυάζεται με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) για την καταπολέμηση των παρενεργειών.[4][6][7][8] Τα ίδια όμως τα αντιφλεγμονώδη έχουν δικές τους παρενέργειες καθιστώντας την εξισορρόπησή τους, πονοκέφαλο.

Σε αυτή τη κατηγορία απαντώνται η πλειονότητα των διαθέσιμων φαρμακευτικών επιλογών. Βρίσκονται σε εξέλιξη πολλαπλές μελέτες, οι οποίες ερευνούν τη δράση και τη βιωσιμότητα διάφορων σκευασμάτων και συνδυασμών, όπως η πιλοκαρπίνη, η καρβαχόλη, η βριμονιδίνη, το AGN-190584, το CSF-1, το Nyxol, τα FOV-Tears και το Microline[6][9][10][11][12] [13][14][15][16][17]. Η ενστάλλαξη συνήθως είναι ετερόπλευρη, στο μη επικρατές μάτι, αλλά δεν αποτελεί τον κανόνα. Τα περισσότερα από αυτά τα σκευάσματα προσφέρουν μια βελτίωση της κοντινής όρασης για 6-8 ώρες μετά τη χορήγηση. Πολλά από αυτά, χρησιμοποιούν ως βάση την πιλοκαρπίνη, η συγκέντρωση της οποίας κυμαίνεται από κάτω από 0,5% έως και πάνω από 1,5%. Κατά γενική ομολογία όμως, η υψηλότερη συγκέντρωση έχει συσχετιστεί με μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και χαμηλότερη ανεκτικότητα από τους ασθενείς.

Σε μια μελέτη βρέθηκε πως η χρήση ενός διαλύματος 3% καρβαχόλης και 0,2% βριμονιδίνης έχει μια στατιστικά σημαντική μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε σχέση με την ξεχωριστή χορήγησή τους.[6][9] Η βριμονιδίνη, ένας αγωνιστής των α2-αδρενεργικών υποδοχέων υποβοηθάει στη μύση σε συνδυασμό με τα μυωτικά, καθώς δρα απευθείας στον διαστολέα μυ της ίριδος.

Τα FOV-Tears είναι ένας συνδυασμός πιλοκαρπίνης( 0,247%), φαινυλεφρίνης (0,78%), πολυαιθυλενικής γλυκόλης (0,09%), νεπαφενάκης (0,023%), φαινυραμίνης (0,034%) και ναφαζολίνης (0,003%). Αναπτύχθηκαν από τον Vejaranoetal και είναι διαθέσιμα στην Κολομβία, ενώ τρέχουν δοκιμές από τον FDA. Οι νεότεροι ασθενείς που χρησιμοποίησαν τα FOV-Tears είχαν μεγαλύτερη βελτίωση στην κοντινή τους όραση σε σχέση με τους μεγαλύτερους. Η διόφθαλμη εφαρμογή τους προσφέρει καλύτερη ποιότητα όρασης σε όλες τις αποστάσεις.[7][10]

Το AGN-190584 της AbbVie (Vuity), ένα σκεύασμα πιλοκαρπίνης HCl 1,25%, ολοκλήρωσε την phase 3 trial και πήρε έγκριση από τον FDA για ευρεία χρήση. Οι ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη ανέφεραν σημαντική βελτίωση της κοντι- νής τους όρασης, 3 γραμμών και άνω, μετά από διόφθαλμη καθημερινή χορήγηση για 30 ημέρες χωρίς σημαντικές παρενέργειες.[11][12]

Το Microline της Eyenovia, το CSF-1 της Orasis και το Nyxol της Ocuphire είναι ακόμα μερικά σκευάσματα που βρίσκονται τώρα σε στάδιο δοκιμών με αρκετά υποσχόμενα πρώτα αποτελέσματα. [13][14][15][16][17]

Η 2η κατηγορία φαρμάκων, βασισμένη στη φακική θεωρία της πρεσβυωπίας, δρα απευθείας στον κρυσταλλοειδή φακό σε μια προσπάθεια να αναστρέψει τη φυσική σκλήρυνση και δυσκαμψία του.[3][8][18] Πάνω σε αυτό, τρέχει μια μελέτη για το προφάρμακο UNR844 της Novartis (Phase 2).Το λιποϊκο οξύ είναι ένα αντιοξειδωτικό το οποίο μειώνει τους φακικούς δισουλφιδικούς δεσμούς αυξάνοντας έτσι την ελαστικότητά του φακού. Οι ασθενείς σημείωσαν βελτίωση 2 γραμμών μετά από 3 μήνες, ενώ η επίδραση του σκευάσματος συνέχισε έως και 7 μήνες μετά τη λήξη της θεραπείας.[19]

Ένα νέο σκεύασμα από την Viewpoint Therapeutics, το VP1-001, βρίσκεται προς το παρόν σε προκλινική έρευνα και αποτελεί μια ιδιαίτερη προσέγγιση στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της πρεσβυωπίας αλλά και του καταρράκτη. Το VP1-001, μια οξυστερόλη, σταθεροποιεί την άλφα-κρυσταλλίνη (μια φυσική πρωτεΐνη του φακού) επαναφέροντας τη διαύγειά του.[20] Εν κατακλείδι, το μεγάλο ιατρικό και φαρμακευτικό ενδιαφέρον για την πρεσβυωπία είναι ιδιαιτέρως ωφέλιμο για τον πρεσβύωπα. Θα έχει τη δυνατότητα να επιλέξει μεταξύ μιας πληθώρας επιλογών είτε χειρουργικών, διαθλαστικών ή φαρμακευτικών, ώστε η τελική του λύση να είναι απολύτως εξατομικευμένη.