Η αιμορραγία του υαλοειδούς είναι μία συχνή αιτία ανώδυνης και οξείας μείωσης όρασης.
Όταν η αιτία αυτής είναι μη-διαβητική και μη-τραυματική, χρειάζεται άμεση χειρουργική παρέμβαση με υαλοειδεκτομή λόγω της υψηλής επίπτωσης ρωγμής ή/και αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς χρησιμοποιώντας και τις νεότερες εξελίξεις στο εξελισσόμενο πεδίο της κυτταρικής μηχανικής
Η αιμορραγία υαλοειδούς είναι μία από τις συχνότερες οφθαλμικές παθήσεις που μπορούν να προκαλέσουν ξαφνική και ανώδυνη μείωση της όρασης. Οι κλινικοί οφθαλμίατροι κατά την εξέταση ασθενών με πυκνή υαλοειδική αιμορραγία αντιμετωπίζουν το κλασικό διαφοροδιαγνωστικό δίλημμα εάν η αιμορραγία προέρχεται από μία αμφιβληστροειδική ρωγμή ή οφείλεται σε άλλη πάθηση των αγγείων του αμφιβληστροειδούς(1).
Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής προσέγγισης για μία πυκνή υαλοειδική αιμορραγία είναι αντικείμενο συζήτησης. Αν και ο B-scan υπέρηχος είναι χρήσιμος στην αναγνώριση αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς και ρωγμών αμφιβληστροειδούς, η ευαισθησία του δεν είναι αρκετά υψηλή. Συγκεκριμένα, μόλις το 24.3% των ρωγμών δύναται να εντοπιστεί μόνο με τον υπέρηχο σε ασθενείς με ενδοϋαλοειδική αιμορραγία (1,2). Σημειώνεται, επίσης, ότι η παρατεταμένη ενδοϋαλοειδική αιμορραγία μπορεί να έχει τοξική δράση στον αμφιβληστροειδή και να οδηγήσει στη δημιουργία προ-αμφιβληστροειδικών μεμβρανών, γλαυκώματος και αμφιβληστροειδοπάθειας από διασπορά χρωστικής (3,4). Η συντηρητική προσέγγιση, με παρακολούθηση της αιμορραγίας έως την επαρκή απορρόφησή της για να πραγματοποιηθεί βυθοσκόπηση, ήταν μέχρι προσφάτως η συνήθης προσέγγιση. Στα επιχειρήματα υπέρ της συντηρητικής αντιμετώπισης περιλαμβάνονται οι κίνδυνοι μίας επεμβατικής διαδικασίας, όπως η υαλοειδεκτομή και η δημιουργία καταρράκτη μετεγχειρητικά. Όμως, η εξέλιξη της τεχνολογίας και να νεότερα μηχανήματα υαλοειδεκτομής με μεγάλο αριθμό κοπών, μικρότερη διάμετρο εργαλείων και καλύτερο έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης, έχουν επιτρέψει τη χρήση της υαλοειδεκτομής για διαγνωστικούς λόγους με εξαιρετικά αποτελέσματα. Στο διάγραμμα (Εικόνα 1) απεικονίζεται η αιτιολογία σε 52 περιστατικά ενδοϋαλοειδικής αιμορραγίας (1). Παρατηρούμε ότι στο 72% των περιστατικών η ενδοϋαλοειδική αιμορραγία δημιουργήθηκε σε έδαφος αποκόλλησης ή ρωγμής του αμφιβληστροειδούς.
Εικόνα 1: Διάγραμμα όπου απεικονίζεται η ποσοστιαία αιτιολογία της ενδοϋαλοειδικής αιμορραγίας σε μη-διαβητικούς ασθενείς
Στη συνέχεια, θα αναφερθούμε σε 2 παραδείγματα που εξετάσθηκαν στην κλινική μας λόγω ενδοϋαλοειδικής αιμορραγίας.
Αρχικά το πρώτο περιστατικό παρουσιάστηκε με απότομη μείωση όρασης δεξιού οφθαλμού διάρκειας από 3 ημερών. Ήταν άνδρας ηλικίας 58 ετών. Η οπτική του οξύτητα ήταν «μέτρηση δακτύλων προ οφθαλμού». Από τη κλινική του εξέταση διαπιστώθηκε ενδοϋαλοειδική αιμορραγία που καθιστούσε πολύ δυσχερή τη βυθοσκόπηση του ασθενούς. Δεν είχε ιστορικό διαβήτη ή τραύματος. Ο ασθενής είχε υποβληθεί σε φακοθρυψία προ 7ετίας. Κατά την εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία, διαπιστώθηκε διαρρηγμένο οπίσθιο περιφάκιο με παραμονή φλοιωδών μαζών κατώτερα αυτού. Από τον οφθαλμικό υπέρηχο που πραγματοποιήθηκε δεν εντοπίστηκε εμφανής παθολογία παρά μόνο μία ασαφής περιοχή υπερανακλαστικότητας κροταφικά.
Διεγχειρητικά διαπιστώθηκε γιγαντιαία ρωγμή κροταφικά. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε 23g υαλοειδεκτομή και επιπωματισμό με έλαιο σιλικόνης.
Το δεύτερο περιστατικό αφορά άνδρα 89 ετών με σταδιακή μείωση όρασης από μηνός στον δεξιό οφθαλμό. Από το οφθαλμολογικό του ιστορικό αναφέρεται ανεπίπλεκτη φακοθρυψία προ 10ετίας. Η οπτική του οξύτητα κατά την αρχική εξέταση ήταν «αντίληψη κινουμένης χειρός», ενώ η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία δεν παρουσίαζε παθολογικά ευρήματα στο πρόσθιο ημιμόριο. Η βυθοσκόπηση ήταν αδύνατη λόγω της πυκνής αιμορραγίας. Στην υπερηχογραφία ο αμφιβληστροειδής φαινόταν επικολλημένος, χωρίς να υπάρχει υποψία ρωγμής. Στον ασθενή πραγματοποιήθηκε 23g διαγνωστική υαλοειδεκτομή, κατά τη διάρκεια της οποίας διαπιστώθηκε περιοχή αμφιβληστροειδούς με προεξάρχουσες εξιδρωματικές βλάβες κάτω ρινικά (6-7 θηλαίων διαμέτρων) όπως φαίνεται στη φωτογραφία (Εικόνα 3).
Ο ασθενής βρίσκεται σε οφθαλμολογική και συστηματική παρακολούθηση για τη διερεύνηση αυτής.
Συμπερασματικά, σε μία μη-τραυματική αιμορραγία υαλοειδούς υπάρχει πολύ υψηλή επίπτωση αμφιβληστροειδικής ρωγμής ή αποκόλλησης αυτού. Ιδανικά, το χειρουργείο της υαλοειδεκτομής θα πρέπει να πραγματοποιηθεί πρώιμα, πριν την εμφάνιση αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς, καθώς η πρόγνωση αυτής είναι πολύ χαμηλή λόγω του μεγάλου κινδύνου παραγωγικής υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθειας (5-7).
Εικόνα 2: Φωτογραφία βυθού όπου απεικονίζεται αποκόλληση αμφ/δους κροταφικά με συνοδό γιγάντια ρωγμή
Εικόνα 3: Εικόνα βυθού όπου παρατηρούμε μελαχρωστική αλλοίωση υπαμφιβληστροειδικά μέσης περιφέρειας κατώτερα και ρινικά
Βιβλιογραφία
- Connors, D., Shah, G., Blinder, K., & Dang, S. (2018). Early versus delayed vitrectomy for nondiabetic vitreous hemorrhage. Journal of VitreoRetinal Diseases, 2(2), 87-90.
- Zhang, T., Zhang, J., Sun, X., Tian, J., Shi, W., & Yuan, G. (2017). Early vitrectomy for dense vitreous hemorrhage in adults with non-traumatic and non-diabetic retinopathy. Journal of International Medical Research, 45(6), 2065-2071.
- Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997;42(1):3- 394.
- Arthur SN, Mason J, Roberts B, et al. Secondary acute angle-closure glaucoma associated with vitreous hemorrhage after ruptured retinal arterial macroaneurysm. AmJ Ophthalmol 2004; 138: 682–683
- Asaria R, Gregor Z. Simple retinal detachments: identifying the at-risk case. Eye 2002; 16(4): 404–410.
- Asaria R, Kon C, Bunce C, Charteris D, Wong D, Luthert P et al. How to predict proliferative vitreoretinopathy. a prospective study. Ophthalmology 2001; 108(7): 1184–1186.
- Fournier P, Aracil P, Bonnet M. [Rhegmatogenous retinal detachment and retinal tear with intravitreous hemorrhage]. J Fr Ophtalmol 1988; 11(1): 7–14.
