
Η επιλογή της κατάλληλης αντιγλαυκωματικής επέμβασης παραμένει κατά τη γνώμη μου η σημαντικότερη απόφαση στη διαχείρηση του ασθενούς που δεν ανταποκρίνεται στην αντιγλαυκωματική θεραπεία. Όσο οι επιλογές της αντιγλαυκωματικής επέμβασης διανθίζονται με νέες μείζονες ή και ελάσσονες χειρουργικές παρεμβάσεις, η θεραπευτική μας φαρέτρα εξοπλίζεται με νέες επιλογές. Στον παρόν άρθρο, παρουσιάζεται ένας άτυπος αλγόριθμος χειρουργικής παρέμβασης, βάση των μελετών, των νέων δεδομένων αλλά και των εξαιρέσεων βασισμένων στην εξατομικευμένη προσέγγιση για κάθε ασθενή.
Που βρισκόμαστε σήμερα, και τι δείχνουν οι τελευταίες μελέτες;
Τα τελευταία είκοσι χρόνια ολοένα και περισσότεροι χειρουργοί επιλέγουν τη χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος με ένθεση βαλβίδας έναντι τις κλασικής επέμβασης τραμπεκουλεκτομής. Από το 1995 μέχρι το 2004 η επιλογή της τραμπεκουλεκτομής σε μάτια που δεν είχαν προηγούμενο χειρουργείο ή τραύμα μειώθηκε κατά 53%, ενώ η ένθεση βαλβίδας αυξήθηκε κατά 184%. Παράλληλα, σύμφωνα με μια μελέτη της Αμερικανικής Εταιρείας Γλαυκώματος, σημειώθηκε αύξηση στο ποσοστό των χειρουργών που χρησιμοποιούν βαλβίδες και μείωση στη χρήση τραμπεκουλεκτομής (1996: Βαλ- βίδες 17.5% και Τραμπεκουλεκτομή 80.8%, 2008: 50.8% και 45.5%, αντίστοιχα).
Παρόλα αυτά η τραμπεκουλεκτομή παραμένει η πρώτη χειρουργική επιλογή σε περιπτώσεις γλαυκώματος μη υψηλού κινδύνου, ενώ σε επίμονα γλαυκώματα με υψηλό ρίσκο αποτυχίας διήθησης, η χρήση γλαυκωματικών συσκευών αποχέτευσης (GDD) έχει ισχυρή σύσταση.
Η προαναφερόμενη τάση προς τη χειρουργική αντιμετώπιση ήρθε ως επακόλουθο των υψηλών ποσοστών πρώιμων και όψιμων μετεγχειρητικών επιπλοκών της τραμπεκουλεκτομής. Ο βασικός σχεδιασμός των γλαυκωματικών συσκευών αποχέτευσης (GDDs) βασίζεται σε ένα σωλήνα σιλικόνης, μέσω του οποίου παροχετεύεται το υδατοειδές. Η μία άκρη του σωληνίσκου εισέρχεται στον οφθαλμό μετά από σκληροτομή και η άλλη άκρη είναι συνδεδεμένη σε μία τελική πλάκα με ή χωρίς βαλβιδικό μηχανισμό. Οι πιο διαδεδομένες συσκευές τέτοιου τύπου είναι η συσκευή «Baerveldt» η οποία δεν έχει βαλβιδικό μηχανισμό και η «Ahmed» η οποία έχει βαλβιδικό μηχανισμό.(Εικόνα 1)
Διάφορες μελέτες έχουν διεξαχθεί για να μελετηθεί η διαφορά ή/και η υπεροχή της μιας χειρουργικής επέμβασης έναντι τις άλλης. Από αυτές οι μεγαλύτερες είναι η «τραμπεκουλεκτομή vs. Baerveldt» (TVT study), «τραμπεκουλεκτομή vs. Ahmed» (Tan HaiBo et al, Meta Analysis review) και η πιο πρόσφατη «Primary Tube vs. Trabeculectomy» (PTVT study).
Οι πιο σημαντικές πληροφορίες προέρχονται από τη μελέτη TVT μετά από πέντε χρόνια παρακολούθησης. Υπάρχουν επίσης λίγες ακόμα σχετικές μελέτες. Η μελέτη TVT είναι μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT), που περιλαμβάνει 212 ασθενείς που πάσχουν από μη ελεγχόμενο γλαύκωμα και οι οποίοι είχαν προηγουμένως υποστεί επέμβαση καταρράκτη με τοποθέτηση ενδοφθάλμιου φακού ή αποτυχημένη χειρουργική επέμβαση γλαυκώματος ή και τα δύο. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν είτε για να λάβουν εμφύτευμα γλαυκώματος Baerveldt 350 mm2 είτε για να αντιμετωπιστούν με τραμπεκουλεκτομή με μιτομυκίνη (MMC). Και οι δύο ομάδες εμφάνισαν την ίδια μείωση ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ), έλαβαν τον ίδιο αριθμό αντιγλαυκωματικών φαρμάκων μετεγχειρητικά και παρουσίασαν τον ίδιο αριθμό μετεγχειρητικών επιπλοκών. 9% των ασθενών με σωλήνες και 29% των ασθενών με τραμπεκουλεκτομή έχρηζαν επανεπέμβασης, ενώ οι αποτυχίες της θεραπείας ήταν 33% σε ασθενείς με σωλήνες και 50% σε ασθενείς με τραμπεκουλεκτομή. Είναι ενδιαφέρον, ωστόσο, ότι η υποτονία (η οποία θεωρήθηκε ως μια αιτία αποτυχίας της θεραπείας), ήταν 13% σε σωλήνες και 31% σε ασθενείς με τραμπεκουλεκτομή. Αυτό μπορεί να αποδοθεί, τουλάχιστον εν μέρει, στο γεγονός ότι η δόση της MMC που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη ήταν 0.4 mg/ml για 4 λεπτά, σχεδόν διπλάσια από τη δόση και τον χρόνο που χρησιμοποιείται σήμερα (0.2 mg/ml για 2 λεπτά). Αυτή η αλλαγή τόσο στη συγκέντρωση όσο και στον χρόνο έκθεσης της MMC κρίθηκε απαραίτητη για την αποφυγή υποτονίας και τα τελευταία χρόνια έχει καθιερωθεί ως η κοινή πρακτική μεταξύ των χειρουργών του γλαυκώματος. Επιπλέον, πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί όταν προσπαθούμε να λάβουμε αποφάσεις σχετικά με την καλύτερη αρχική αντιμετώπιση του γλαυκώματος μόνο λαμβάνοντας υπόψη τα ευρήματα της μελέτης TVT. Ο συλλογισμός κρύβεται στον σχεδιασμό της μελέτης, δεδομένου ότι η πλειονότητα των ασθενών που συμμετείχαν σε αυτή (174/212, ή 82%) είχαν κάποιο είδος προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης επιπεφυκότα (τραμπεκουλεκτομή, ενδοκαψική ή εξωκαψική χειρουργική καταρράκτη ή φακογαλακτωματοποίηση της σήραγγας).
Στη μελέτη μεταανάλυσης «τραμπεκουλεκτομή vs Ahmed» ο Tan HaiBo et al. εξέτασε δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (RCTs) και τέσσερις μη-RCT μελέτες. Σε όλες αυτές, με εξαίρεση τη μελέτη του Wilson, οι ασθενείς έπασχαν από γλαύκωμα υψηλού κινδύνου (ΧΓΑΓ, ΧΓΚΓ, ΝΑΓ, ΧΓ, Ψευδοαποφολιδωτικό Γλαύκωμα, Αφακία). Η μελέτη του Wilson είναι η μόνη μελέτη που ασχολείται με ασθενείς με γλαύκωμα χαμηλού κινδύνου (ΧΓΑΓ, ΧΓΚΓ) και ασθενείς χωρίς προηγούμενη επέμβαση. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έδειξαν την ίδια αποτελεσματικότητα ως προς τη μείωση της ΕΟΠ, τον ίδιο αριθμό φαρμάκων κατά του γλαυκώματος και το ίδιο ποσοστό επιτυχίας. Αν και είχαν τις ίδιες επιπλοκές, οι ασθενείς με Ahmed είχαν μικρότερο ποσοστό επιπλοκών, καθώς υπήρχαν λιγότερες υποτονίες και λιγότερες διαρροές. Συμπερασματικά από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση, η αποτελεσματικότητα της τραμπεκουλεκτομής έναντι των σωλήνων εκτός από μικρές διαφορές είναι περίπου η ίδια. Όσον αφορά την ασφάλεια, υπάρχουν ορισμένες επιπλοκές που σχετίζονται με τους σωλήνες, όπως απόφραξη σωλήνων (0,8% – 5,7%), επίμονη διπλωπία (12%), οίδημα του κερατοειδούς (20%) και διάβρωση του σωλήνα (1% – 3%).
Η PTVT είναι μια πολυκεντρική (15 κλινικά κέντρα) τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που είναι παρόμοια στο σχεδιασμό με τη TVT. Οι 242 ασθενείς που συμμετείχαν τυχαιοποιούνται για να υποβληθούν σε τοποθέτηση Baerveldt 350mm2 ή σε τραμπεκουλεκτομή με MMC (0,4 mg/mL για 2 λεπτά) και ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να συγκρίνει τη μακροπρόθεσμη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα αυτών των δύο επεμβάσεων στα μάτια που δεν είχαν προηγούμενη οφθαλμική χειρουργική επέμβαση. Όπως και στην TVT, οι ασθενείς στην PTVT θα παρακολουθούνται έως και 5 χρόνια.
Στη συνάντηση της Αμερικανικής Ακαδημίας Οφθαλμολογίας τον Οκτώβριο του 2016 στο Σικάγο, ο πρόεδρος της μελέτης Steven Gedde MD, παρουσίασε τα αποτελέσματα ενός έτους της PTVT. Σε αυτήν, 117 ασθενείς στην ομάδα των σωλήνων και 108 ασθενείς στην ομάδα της τραμπεκουλεκτομής ολοκλήρωσαν το 1-έτος των επισκέψεων παρακολούθησης. Δημογραφι- κά, περίπου το 90% των ασθενών είχαν ΧΓΑΓ, η μέση προεγχειρητική ΕΟΠ ήταν περίπου 23,5mmHg με περί- που τρία φάρμακα και η μέση ΕΟΠ κατά την έναρξη ήταν κοντά στα 23mmHg και στις δύο ομάδες.
Στην ομάδα της τραμπεκουλεκτομής παρατηρήθη- καν χαμηλότερες πιέσεις σε σύγκριση με την ομάδα των σωλήνων κατά το πρώτο έτος της μελέτης (Τραμπεκου- λεκτομή: 1ος μήνας: 13.1 6.3, 3ος μήνας: 12.5 4.9, 6ος μήνας: 12.8 4.8, 12ος μήνας: 12.4 4.4 έναντι Baerveldt: 19.7 7.3, 18.0 5.9, 14.7 4.4 και 13.8 4.1 αντίστοιχα). Ακόμη περισσότερο, ο μεγαλύτερος βαθμός μείωσης της πίεσης επιτεύχθηκε με λιγότερα φάρμακα γλαυκώματος στην ομάδα τραμπεκουλεκτομής, ενώ η διαφορά αυτή παρέμεινε και στην ολοκλήρωση της 3ετούς παρακολούθησης. (Ομάδα τραμπεκουλεκτομής: 0.9 1.4 φάρμακα έναντι ομάδας Baerveldt: 2.1 1.4 φάρμακα), (P <0.001).
Η πλήρης επιτυχία (η οποία ορίστηκε ως ΕΟΠ≤ 21 και ≥ 6mmHg ή 20% μείωση από την αρχική τιμή) σημειώθηκε σε 64 (59%) των ασθενών με τραμπεκουλεκτομή και σε 16 (14%) των ασθενών με σωλήνα. Αποτυχία (η οποία ορίστηκε ως ΕΟΠ> 21mmHg, ή όχι 20% μείωση από την αρχική τιμή, ή ΕΟΠ ≤ 5mmHg μετά από 3 μήνες, ή πρόσθετη χειρουργική επέμβαση γλαυκώματος ή απώλεια αντίληψης φωτός) παρατηρήθηκε σε 9 (8%) και 23 (20%) αντίστοιχα. Η πιο συνηθισμένη αιτία αποτυχίας ήταν η ανεπαρκής μείωση της ΕΟΠ (44% σε ασθενείς με τραμπεκουλεκτομή, έναντι 57% σε ασθενείς με σωλήνα).
Οι χειρουργικές επιπλοκές ήταν συχνές στη μελέτη PTVT, αλλά οι περισσότερες ήταν παροδικές και αυτοπεριοριζόμενες και ο συνολικός αριθμός ασθενών με παρεμβάσεις ήταν παρόμοιος, σύμφωνα με τον συγγραφέα Sheng Lim, MD, σε μια επόμενη μελέτη. Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι η ομάδα της τραμπεκουλεκτομής είχε μεγαλύτερη απώλεια όρασης ≥ 2 γραμμές Snellen (8% ομάδα τραμπεκουλεκτομής έναντι 2% στην ομάδα σωληνίσκων) στα αποτελέσματα της τριετίας.
Συμπεράσματα από τις RCTs
Παρόλο που υπάρχουν πολλές ομοιότητες μεταξύ των δύο μελετών, η κύρια διαφορά ήταν ότι όλοι οι ασθενείς στη μελέτη TVT είχαν προηγούμενη οφθαλμική χειρουργική επέμβαση, σε αντίθεση με τα άτομα που συμμετείχαν στη μελέτη PTVT. Τέλος, η μεγαλύτερη διαφορά έγκειται στα ποσοστά επιτυχίας. Στην TVT, οι σωλήνες έχουν υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας και στη μελέτη PTVT, η τραμπεκουλεκτομή εμφάνισε υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας. Τα μέχρι τώρα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, ενώ βρισκόμαστε σε αναμονή των επόμενων. Κατά την άποψη μου, η τραμπεκουλεκτομή εξακολουθεί να είναι η χειρουργική επέμβαση εκλογής στα μάτια που πάσχουν από γλαύκωμα μη ελεγχόμενο μόνο με φαρμακευτική αγωγή και δεν έχουν υποβληθεί ποτέ στο παρελθόν σε χειρουργική επέμβαση.
Υπάρχουν εξελίξεις και νεότερα δεδομένα στην τραμπεκουλεκτομή;
Είναι πραγματικά εντυπωσιακό το γεγονός ότι η τραμπεκουλεκτομή αποτελεί μία από τις παλαιότερες επεμβάσεις της οφθαλμολογίας και παρά τις βελτιώσεις και αλλαγές που έχουν δοκιμασθεί ανά τις δεκαετίες, οι βασικές αρχές και η τεχνική της παραμένει ίδια. Στις σημαντικές αλλαγές των τελευταίων δεκαετιών περιλαμβάνονται: η επικράτηση της διάνοιξης επιπεφυκότα στο σκληροκερατοειδές όριο (ΣΚΟ) (fornix based trabeculectomy), τα ρυθμιζόμενα ή/και τα αφαιρούμε- να ράμματα, το μέγεθος και το σχήμα του σκληρικού κρημνού και βεβαίως σημαντικότερη από όλες είναι η εισαγωγή της χρήσης των αντιμεταβολιτών. Τις τελευταίες δεκαετίες, η επικράτηση της MMC (μιτομυκίνης) ως ο κύριος αντιμεταβολίτης έναντι της 5FU είναι αδιαμφισβήτητη, όπως προκύπτει και από μεγάλη μετα-ανάλυση που δημοσιεύθηκε πρόσφατα. Αυτό το οποίο σήμερα υπόκειται σε συζήτηση είναι ο τρόπος διεγχειρητικής χορήγησης της MMC. Από την εισαγωγή της MMC το 1991 μέχρι και σήμερα ο συμβατικός τρόπος αποτελούσε την εμβάπτυνση της MMC σε σπόγγους και την τοποθέτηση τους στη χειρουργική περιοχή για συγκεκριμένο χρόνο, συνήθως 2-4 λεπτά ανάλογα με τον ασθενή και τις προτιμήσεις του χειρουργού. Πρόσφατα με μια δημοσίευση μας στο περιοδικό της Αμερικάνικης Ακαδημίας Οφθαλμολογίας (AAO), Ophthalmology Glaucoma Journal, παρουσιάσαμε για πρώτη φορά τυχαιποιημένη μελέτη σύγκρισης της έκβασης της τραμπεκουλεκτομής με ένθεση σπόγγων, έναντι διεγχειρητικής έγχυσης μιτομυκίνης σε συγκέντρωση 0.01mg/ml σε 0.12ml στη διεγχειρητική περιοχή (Εικόνα 2). Τα αποτελέσματα της μελέτης με 1 χρόνο παρακολούθηση, καταδεικνύουν την ασφάλεια και εφάμιλλη αποτελεσματικότητα της ένεσης μιτομυκίνης με το συμβατικό τρόπο των σπόγγων. Ταυτόχρονα, αναδεικνύονται σημαντικά πλεονεκτήματα όσον αφορά τη μορφολογία και τα χαρακτηριστικά της αμπούλας, τη μείωση του χειρουργικού χρόνου και την αποφυγή άλλων επιπλοκών (Εικόνες 3 & 4). Η ένεση μιτομυκίνης έναντι των σπόγγων αποτελεί μια υποσχόμενη, νέα προσέγγιση στη χορήγηση αντιμεταβολιτών στην επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής.
Υπάρχουν περιπτώσεις που οι RCTs δεν υποδεικνύουν την κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση;
Οι μεγάλες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες αποτελούν τις τελευταίες δεκαετίες έναν αντικειμενικό τρόπο προσέγγισης και μας έχουν βοηθήσει στο να απαντήσουμε κρίσιμα ερωτήματα στη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με γλαύκωμα. Είναι σημαντικό όμως να γνωρίζουμε ότι οι μεγάλες μελέτες δείχνουν μόνο ένα μέρος της εικόνας και θα πρέπει να εξετάζουμε κατά πόσο τα συμπεράσματά τους εφαρμόζονται στον ελληνικό πληθυσμό, με τις ιδιαιτερότητές του και κυρίως να εξατομικεύονται στον ασθενή που έχουμε απέναντι μας. Το γεγονός ότι η τραμπεκουλεκτομή πρέπει να αποτελεί την πρώτη αντιγλαυκωματική επέμβαση σε γλαυκώματα υψηλού κινδύνου, προκύπτει από τις μέχρι τώρα RCTs, αλλά αυτό δε σημαίνει ότι δεν υπάρχουν εξαιρέσεις σε αυτόν τον κανόνα. Για να μπορέσουμε να καταλήξουμε σε ένα αποτελεσματικό θεραπευτικό πλάνο, είναι απαραίτητο να εξετάσουμε αν ο ασθενής μας έχει τα χαρακτηριστικά εκείνα τα οποία τον εντάσσουν στο ίδιο προφίλ με τους ασθενείς που συμμετείχαν στην πολυκεντρική μελέτη η οποία μας καθοδηγεί. Είναι πολύ σύνηθες αυτό να μην ισχύει και τότε καλείται ο γλαυκωματολόγος να προσαρμόσει την προσέγγισή του «παραβιάζοντας» τους υπάρχοντες κανόνες. Θα αναφερθούμε σε μερικές τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιώντας παραδείγματα ασθενών που προκύπτουν από την καθημερινή κλινική πράξη, με σκοπό να αναδείξουμε ότι η θεωρία από την πράξη πολλές φορές απέχει σημαντικά.
Ο ασθενής με υψηλή μυωπία
Η παρουσία υψηλής μυωπίας σε έναν ασθενή τον κατατάσσει, ακόμα και σε περίπτωση πρωτοπαθούς γλαυκώματος, στην κατηγορία υψηλού κινδύνου, λόγω του υψηλότερου κινδύνου εμφάνισης ωχροπάθειας εξ υποτονίας καθώς και λόγω των διεγχειρητικών κινδύνων που προκύπτουν από το λεπτό σκληρικό τοίχωμα (Εικόνα 5). Δεν υπάρχει βιβλιογραφία σχετικά με το ποιο θα πρέπει να είναι το όριο του αξονικού μήκους, πάνω από το οποίο η επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής θα πρέπει να αποφεύγεται. Ωστόσο είναι γενικά παραδεκτό ότι θα πρέπει ο χειρουργός να είναι πολύ επιφυλακτικός πριν δοκιμάσει τέτοια επέμβαση όσο το αξονικό μήκος μεγαλώνει. Παράλληλα ο κίνδυνος για μετεγχειρητική υποτονία (ακόμα και πολλά έτη μετά την επέμβαση) και για αποκόλληση χοριοειδούς παραμένει πάντα υψηλός. Σε ανάλογα περιστατικά θα πρέπει ο χειρουργός να αναλογιστεί εναλλακτική λύση για αντιγλαυκωματική επέμβαση.
Ο μονόφθαλμος ασθενής
Όπως προκύπτει από τις μεγάλες μελέτες, τόσο την TVT αλλά και την PTVT, οι οποίες αναφέρθηκαν διεξοδικά, ο κίνδυνος επιπλοκών είναι ελαφρά μεγαλύτερος στην περίπτωση της τραμπεκουλεκτομής, ενώ ταυτόχρονα η μείωση της οπτικής οξύτητας είναι μικρότερη στους ασθενείς με ένθεση σωληνίσκου. Σε περιπτώσεις μονόφθαλμων ασθενών, όπου η οπτική οξύτητα είναι ήδη μειωμένη, πολλές φορές δεν υπάρχει η πολυτέλεια απώλειας οπτικής οξύτητας έστω και παροδικά και επομένως η ένθεση σωληνίσκου ίσως να αποτελεί την πρώτη αντιγλαυκωματική παρέμβαση (Εικόνα 6).
Ο ασθενής μεγάλης ηλικίας και ο ασθενής με δυσκολία πρόσβασης στην πρωτοβάθμια φροντίδα
Η επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής είναι μια επέμβαση, που όπως αποδεικνύεται από πολλές δημοσιεύσεις, απαιτεί πολλές μετεγχειρητικές επισκέψεις και συχνή ενστάλαξη κολλυρίων, ιδιαίτερα την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Πολλοί ασθενείς είτε λόγω μεγάλης ηλικίας, συνυπάρχουσων παθήσεων αλλά και αδυναμίας πρόσβασης στην οφθαλμολογική φροντίδα αδυνατούν να ανταποκριθούν στην απαιτητική παρακολούθηση που είναι απαραίτητη για την επιτυχή έκβαση της τραμπεκουλεκτομής. Τέτοιου είδους παράμετροι θα πρέπει να συνυπολογίζονται στη φάση επιλογής της κατάλληλης αντιγλαυκωματικής επέμβασης και είναι κρίσιμο να συζητούνται με τον ασθενή προεγχειρητικά.
Βιβλιογραφία
- Ramulu, P.Y., et al., Utilization of various glaucoma surgeries and procedures in Medicare beneficiaries from 1995 to 2004. Ophthalmology, 2007. 114(12): p. 2265-70.
- Desai, M.A., et al., Practice preferences for glaucoma surgery: a survey of the Amer- ican Glaucoma Society in 2008. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2011. 42(3): p. 202-8.
- Mosaed, S. and D.S. Minckler, Aqueous shunts in the treatment of glaucoma. Expert Rev Med Devices, 2010. 7(5): p. 661-6.
- Hille, K., et al., Drainage devices in glaucoma surgery. Klin Oczna, 2004. 106(4-5): p. 670-81.
- Gedde, S.J., et al., Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am J Ophthalmol, 2012. 153(5): p. 789-803 e2.
- Gedde, S.J., et al., Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol, 2012. 153(5): p. 804- 814 e1.
- Saheb, H., et al., Outcomes of glaucoma reoperations in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) Study. Am J Ophthalmol, 2014. 157(6): p. 1179-1189 e2.
- Caprioli, J., The tube versus trabeculectomy study: why its findings may not change clinical practice? Am J Ophthalmol, 2011. 151(5): p. 742-744 e1.
- HaiBo, T., et al., Comparison of Ahmed glaucoma valve implantation and trabeculectomy for glaucoma: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2015. 10(2): p. e0118142.
- Im YW, L.H., Park CK, Moon JI, Comparison of Mitomycin C Trabeculectomy and Ahmed Valve Implant Surgery for Neovascular Glaucoma. J Korean Ophthalmol. Society, 2004. Sep;45(9):1515-1521.
- Pakravan, M., et al., Trabeculectomy with mitomycin C versus Ahmed glaucoma implant with mitomycin C for treatment of pediatric aphakic glaucoma. J Glaucoma, 2007. 16(7): p. 631-6.
- Shen, C.C., et al., Trabeculectomy versus Ahmed Glaucoma Valve implantation in neovascular glaucoma. Clin Ophthalmol, 2011. 5: p. 281-6.
- Tae Yoon Lee, M.D., Jung Ho Lee, M.D. and Soon Cheol Cha, M.D, Trabeculectomy with Mitomycin C versus Ahmed Valve Implantation in Pseudophakic Glaucomatous Eyes. J Korean Ophthalmol Soc, 2008. Feb;49(2):293-302.
- Tran, D.H., et al., Comparison of long-term surgical success of Ahmed Valve implant versus trabeculectomy in open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol, 2009. 93(11): p. 1504-9.
- Wilson, M.R., et al., Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. Am J Ophthalmol, 2003. 136(3): p. 464-70
- Budenz, D.L., et al., Postoperative Complications in the Ahmed Baerveldt Comparison Study During Five Years of Follow-up. Am J Ophthalmol, 2016. 163: p. 75-82 e3.
- https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00666237.
- Gedde S. Treatment outcomes in the Primary Tube Versus Trabeculectomy (PTVT) study after 1 year of follow-up. Presented at: American Academy of Ophthalmology annual meeting; Oct. 14-18, 2016; Chicago.
- Lim S. Postoperative complications in the Primary Tube Versus Trabeculectomy (PTVT) study during the first year of follow-up. Presented at: American Academy of Ophthalmology annual meeting; Oct. 14-18, 2016; Chicago.
- Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, Barton K, Goyal S, Ahmed IIK, Brandt JD; Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment Outcomes in the Primary Tube Versus Trabeculectomy Study after 3 Years of Follow-up. Ophthalmology. 2020 Mar;127(3):333-345. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.10.002. Epub 2019 Oct 9. PMID: 31727428.
- Cabourne E, Clarke JC, Schlottmann PG, Evans JR. Mitomycin C versus 5-Fluorouracil for wound healing in glaucoma surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 6;(11):CD006259. doi: 10.1002/14651858.CD006259.pub2. PMID: 26545176.
- Kandarakis SA, Papakonstantinou E, Petrou P, Diagourtas A, Ifantides C, Georgalas I, Serle J. 1 year randomized comparison of safety and efficacy of trabeculectomy with MMC subtenon injection versus MMC infused sponges. Ophthalmol Glaucoma. 2021 May 28:S2589-4196(21)00138-1. doi: 10.1016/j.ogla.2021.05.006. Epub ahead of print. PMID: 34058431.
- Costa VP, Arcieri ES. Hypotony maculopathy. Acta Ophthalmol Scand. 2007 Sep;85(6):586-97. doi: 10.1111/j.1600-0420.2007.00910.x. Epub 2007 Jun 2. PMID: 17542978.
- Tanaka D, Nakanishi H, Hangai M, Akagi T, Morooka S, Ikeda HO, Yoshimura N. Influence of high myopia on outcomes of trabeculectomy with mitomycin C in patients with primary open-angle glaucoma. Jpn J Ophthalmol. 2016 Nov;60(6):446-453. doi: 10.1007/s10384-016-0468-7. Epub 2016 Aug 12. PMID: 27517556.
- Kao ST, Lee SH, Chen YC. Late-onset Hypotony Maculopathy After Trabeculectomy in a Highly Myopic Patient With Juvenile Open-angle Glaucoma. J Glaucoma. 2017 Apr;26(4):e137-e141. doi: 10.1097/IJG.0000000000000485. PMID: 27404776; PMCID: PMC5380017.