Σύνδρομο Δυσλειτουργικού Φακού (Dysfunctional Lens Syndrome)

Ο όρος «Σύνδρομο Δυσλειτουργικού Φακού» (ΣΔΦ – Dysfunctional Lens Syndrome – DLS) χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη φυσική πορεία ωρίμανσης και ηλικιακής εξέλιξης του κρυσταλλοειδούς φακού.¹ Συμπεριλαμβάνει όλες τις διαταραχές της ποιότητας της όρασης, χωρίς αυτές να συνεπάγονται υποχρεωτικά και ελάττωση της οπτικής οξύτητας. Ενδεικτικά συμπεριλαμβάνει ποιοτικές αλλοιώσεις, όπως ελάττωση της ευαισθησίας αντίθεσης, δυσφωτοπικά φαινόμενα, αυξημένη περίθλαση ή σκέδαση του φωτός, δυσχέρεια κατά τη νύχτα, αυξημένες εκτροπές κ.ά.. Δεν θα πρέπει να λησμονούμε ότι οι ποιοτικές αυτές διαταραχές εξαρτώνται από τη διάμετρο της κόρης. Γνωρίζουμε ότι, με την πάροδο του χρόνου, ο κρυσταλλοειδής φακός χάνει σταδιακά την ελαστικότητά του, με αποτέλεσμα την εμφάνιση της πρεσβυωπίας. Αργότερα ή και παράλληλα χάνει κάποια στοιχεία της διαθλαστικότητός του, με αποτέλεσμα μεταβολή των διαθλαστικών του ιδιοτήτων, μεταβολή της διαθλαστικής ισχύος και της συμμετρίας του (μυωπική ή υπερμετρωπική στροφή και εμφάνιση ή μεταβολή του φακικού αστιγματισμού), μεταβολή της ομοιογένειας και της διαύγειάς του (αυξημένη σκέδαση του φωτός και αύξηση των εσωτερικών εκτροπών υψηλής τάξεως).²

Έχει προταθεί μία σταδιοποίηση του ΣΔΦ σε Στάδιο 1 (40- 50 ετών, με εμφάνιση κυρίως Πρεσβυωπίας), Στάδιο 2 (50-60 ετών, με αύξηση των εσωτερικών εκτροπών και της σκέδασης του φωτός, δυσφωτοπικά φαινόμενα, δυσχερή νυχτερινή όραση και ελάττωση της ευαισθησίας αντίθεσης) και Στάδιο 3 (άνω των 60 ετών, με στοιχεία απώλειας της διαύγειας του φακού και αργότερα καταρράκτη).^1,2 Με τη χρήση όμως της Αμπερομετρίας, διαπιστώνουμε ότι δεν μπορούν να εφαρμοστούν ηλικιακά όρια και ότι η έκπτωση των ποιοτικών χαρακτηριστικών της όρασης μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμη και πριν την κλινική εκδήλωση της πρεσβυωπίας ή ακόμη και πριν την ηλικία των 40, που θεωρητικά αναφέρεται ως συνήθης ηλικία έναρξης του ΣΔΦ. Γι’ αυτό και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αντικειμενικοί δείκτες αξιολόγησης της ποιοτικής μεταβολής της όρασης.

Η OCT (Swept Source ή και Spectral Domain) τεχνολογία μπορεί να απεικονίσει την ανατομική μεταβολή της πυκνότητος του κρυσταλλοειδούς φακού, ακόμη και αν αυτή δεν είναι ορατή κατά τη βιομικροσκόπηση. Στην Εικόνα 1 είναι ορατή μια αρχόμενη πύκνωση στον πρόσθιο φλοιό (ενώ ο πυρήνας είναι διαυγής) ενός ασθενούς ηλικίας 49 ετών, με οπτική οξύτητα 1.0 (decimal scale, Snellen chart) άμφω, χωρίς κλινικά στοιχεία καταρράκτη κατά τη βιομικροσκόπηση, αλλά με υποκειμενική ελάττωση της ποιότητας της όρασης κατά το τελευταίο έτος. Επίσης, η Scheimpflug τεχνολογία μπορεί να εφαρμόσει πυκνομέτρηση (densitometry) για τον ίδιο σκοπό. Και οι δύο τεχνολογίες είναι χρήσιμες στην αντικειμενική καταγραφή των μεταβολών του φακού και την αξιολόγηση του ΣΔΦ ακόμη και πριν την κλινική εμφάνιση καταρράκτη.¹ Όμως, δεν προσφέρουν αντικειμενική ποσοτικοποίηση και αξιολόγηση της λειτουργικότητος του κρυσταλλοειδούς φακού και δεν μπορούν να συσχετίσουν τη λειτουργικότητα του φακού με το μέγεθος της κόρης. Η τεχνολογία, η οποία παρέχει αντικειμενική αξιολόγηση της λειτουργικότητος του φακού (σε συνάρτηση με τη διάμετρο της κόρης), είναι η Αμπερομετρία.^3,4

Η ένδειξη χειρουργικής αντικατάστασης του κρυσταλλοειδούς φακού θα πρέπει να είναι αντικειμενική και όχι υποκειμενική. Ο Δείκτης Δυσλειτουργίας του Κρυσταλλοειδούς Φακού (Dysfunctional Lens index – DLI) αποτελεί αντικειμενικό δείκτη αξιολόγησης της λειτουργικότητος του κρυσταλλοειδούς φακού.

Ο διαχωρισμός της ποιότητας από την «ποσότητα» της όρασης είναι σημαντικός, ιδιαίτερα όταν μιλάμε για διαθλαστική αξιολόγηση και διαθλαστική χειρουργική. Οπτική οξύτητα 1.0 (decimal scale, Snellen chart) δεν αντιστοιχεί στην ίδια ποιότητα όρασης σε όλους τους εξεταζόμενους. Το οπτικό σήμα και η οπτική πληροφορία διέρχεται διαδοχικά από οπτικά μέσα μέχρι να προσπέσει στον αμφιβληστροειδή. Η ποιότητα της όρασης επηρεάζεται από την κατάσταση και την ποιότητα όλων των διαθλαστικών μέσων που παρεμβάλλονται κατά την πορεία του φωτός (δακρυϊκή στιβάδα, πρόσθια και οπίσθια κερατοειδική επιφάνεια, κρυσταλλοειδής φακός, υαλώδες σώμα) και επίσης μεταβάλλεται αναλόγως της διαμέτρου της κόρης.

Στην Εικόνα 2 παρατηρούμε τη σταδιακή αύξηση όλων των εκτροπών, όπως αντικειμενικά καταγράφονται με χρήση Αμπερομετρίας ανίχνευσης ακτίνων (Ray Tracing Aberrometry), με παράλληλη ελάττωση της καμπύλης του Modulation Transfer Function (MTF) (ενδεικτική της ευαισθησίας αντίθεσης) και αύξηση της σκέδασης Point Spread Function (PSF), αναλόγως της αύξησης της διαμέτρου της κόρης στον ίδιο οφθαλμό (με την ίδια τοπογραφική απεικόνιση).

Όταν οι εκτροπές υψηλής τάξεως υπερβαίνουν τα 0.300μ RMS (Root Mean Square) και η καμπύλη του MTF ελαττώνεται και εισέρχεται μέσα στην επισημασμένη κόκκινη ζώνη (που αντιστοιχεί σε ευαισθησία αντίθεσης <30-40% σε συχνότητες 8-10Hz), τότε η σκέδαση του φωτός αυξάνει σημαντικά (ελάττωση του Strehl ratio) επηρεάζοντας σημαντικά την ποιότητα της όρασης.

Οι μετρήσεις στην Εικόνα 2 αντιστοιχούν σε ασθενή 45 ετών, μύωπα, χρήστη φακών επαφής, με βέλτιστη οπτική οξύτητα, με διόρθωση, 1.0 (decimal scale, Snellen chart) χωρίς κλινική παρουσία καταρράκτη, χωρίς προηγηθέν χειρουργείο και χωρίς άλλο σημαντικό κλινικό παθολογικό εύρημα. Η εικόνα αυτή αιτιολογεί ενδεικτικά την επίδραση της αύξησης της κόρης στην ελάττωση της ποιότητας της όρασης, η οποία αυξάνεται σημαντικά όταν συντρέχουν επιπρόσθετες αιτίες είτε από την πλευρά του κερατοειδούς είτε από την πλευρά του κρυσταλλοειδούς φακού. Οι τελευταίες επηρεάζουν σημαντικά τις εσωτερικές εκτροπές. Κατά συνέπεια, σε περίπτωση ΣΔΦ (DLS), η ποιότητα της όρασης επιδεινώνεται αναλόγως της αύξησης της διαμέτρου της κόρης, ακόμη και αν η οπτική οξύτητα παραμένει υψηλή και ακόμη και σε ηλικίες περί τα 40 έτη ή και μικρότερες.

Η Αμπερομετρία ανίχνευσης ακτίνων (Ray Tracing Aberrometry) μπορεί να παράσχει αντικειμενική ποσοτική καταγραφή και αποτύπωση της λειτουργικότητας του κρυσταλλοειδούς φακού. Η αξιολόγηση της λειτουργικότητας του κρυσταλλοειδούς φακού στηρίζεται στην καταγραφή όλων των εσωτερικών εκτροπών (προκύπτουν από την αφαίρεση των κερατοειδικών εκτροπών από τις συνολικές εκτροπές του οφθαλμού), τον υπολογισμό των εσωτερικών εκτροπών υψηλής τάξεως και την αξιολόγηση της επίπτωσης αυτών των εκτροπών στην ποιότητα της όρασης, αναλόγως της διαμέτρου της κόρης.

Στην Εικόνα 3 απεικονίζεται η Αμπερομετρία ασθενούς ηλικίας 52 ετών, ο οποίος είχε υποβληθεί σε διαθλαστική χειρουργική επέμβαση (LASIK) προ 12ετίας για διόρθωση υπερμετρωπίας και ο οποίος παραπέμφθηκε στην κλινική μας λόγω αναφερόμενης υποστροφής της υπερμετρωπίας του (regression) και ελάττωσης της ποιότητας της όρασής του, μολονότι η οπτική του οξύτητα (μετά από την κατάλληλη διόρθωση) ανερχόταν σε 0.9-1.0 (decimal scale, Snellen chart). Πράγματι, η υποκειμενική κυκλοπληγική διάθλαση του ασθενούς ήταν +5.0sph -1.25cyl x90 με σημαντική ελάττωση της ευαισθησίας αντίθεσης και της ποιότητας της όρασης.

Η αντικειμενική αξιολόγηση της ποιότητας της όρασης με χρήση Αμπερομετρίας (Ray Tracing Aberrometry) επιβεβαίωσε την υποκειμενική διαθλαστική διόρθωση (αντικειμενική αμπερομετρική διάθλαση: +5.37sph -1.62cyl x104) καθώς και την αναφερόμενη διαταραχή στην ποιότητα της όρασης, υπολογίζοντας συνολικές εκτροπές ύψους 0.630μ RMS (υψηλές). Ο αμπερομετρικός έλεγχος όμως κατέδειξε χαμηλές κερατοειδικές εκτροπές (0.137μ RMS) και χαμηλό κερατοειδικό αστιγματισμό (0.62D). Αντιθέτως, οι συνολικές εσωτερικές εκτροπές (οι οποίες αποδίδονται κατεξοχήν στον κρυσταλλοειδή φακό) ανέρχονταν σε 0.618μ RMS (πολύ υψηλές). Ο Δείκτης Δυσλειτουργίας του Φακού (Dysfunctional Lens Index – DLI), ο οποίος αποτελεί και μία αντικειμενική ποσοτική καταγραφή της λειτουργικότητας του φακού και κατά συνέπεια αντικειμενική αξιολόγηση του ΣΔΛ (DLS), μετρήθηκε σημαντικά ελαττωμένος (DLI= 2.27). Η μετρηθείσα υψηλή γωνία «α» (0.388mm) αποτελεί σύνηθες εύρημα στους υπερμέτρωπες. Κατά την κλινική εξέταση, δεν διαπιστώθηκε κλινικά σημαντικός καταρράκτης. Από τα ανωτέρω, οδηγηθήκαμε στο συμπέρασμα ότι η αιτία της διαθλαστικής μεταβολής και της έκπτωσης της ποιότητας της όρασης ήταν το Σύνδρομο Δυσλειτουργικού Φακού (ΣΔΛ – DLS).

Αξίζει να επισημανθεί ότι ελάττωση του DLI κάτω του 7 (7/10) θεωρείται ενδεικτική της έναρξης δυσλειτουργίας του κρυσταλλοειδούς φακού, ενώ ελάττωση του DLI κάτω του 5 (5/10), θεωρείται επιβεβαιωτική της δυσλειτουργίας του κρυσταλλοειδούς φακού, με σημαντική επίπτωση στην ποιότητα της όρασης (χωρίς όμως υποχρεωτικά και ελάττωση της ποσότητας της όρασης). Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, DLI κάτω του 5.7 αποτελεί επαρκή τεκμηρίωση ώστε να τεθεί η ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης.³

Σε περίπτωση ΣΔΛ με DLI<5 η πλέον ενδεδειγμένη πρoσέγγιση για τη διόρθωση οποιασδήποτε αμετρωπίας (εάν αυτό αποτελεί αίτημα του ασθενούς) είναι η Διαθλαστική Αντικατάσταση του κρυσταλλοειδούς Φακού (Refractive Lens Exchange). Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται αυτός ο όρος, αντί του λιγότερο δόκιμου όρου «Clear Lens Extraction», καθόσον ο κρυσταλλοειδής φακός μπορεί να φαίνεται «καθαρός», αλλά δεν είναι, διότι είναι «δυσλειτουργικός», και επιπλέον πρόκειται για μία «Διαθλαστική» επέμβαση, η οποία αποσκοπεί στην αποκατάσταση / βελτίωση των διαθλαστικών ιδιοτήτων του οφθαλμού και αντίστοιχα στη βελτίωση της ποιότητας της όρασης.

Στην Εικόνα 4 απεικονίζεται η καταγραφή των εκτροπών (του ιδίου ασθενούς με την Εικόνα 2) εξαιτίας του ΣΔΛ (άνω αριστερά: Συνολικές εκτροπές = 2.563μ RMS, από τις οποίες οι εκτροπές υψηλής τάξεως ανέρχονται σε 0.630μ RMS) και των αντίστοιχων εκτροπών μετά από Διαθλαστική Αντικατάσταση Φακού (Refractive Lens Exchange) και ένθεση ενός μη-περιθλαστικού ενδοφακού πλήρους βάθους πεδίου (Non-Diffractive Full-Range Extended Depth of Focus Intraocular Lens – ND-FR-EDOF IOL). Οι υψηλές προεγχειρητικές εκτροπές (εκτροπές >0.400μ RMS θεωρούνται υψηλές) αποκαταστάθηκαν σε τιμές εντός του φυσιολογικού εύρους (Άνω Δεξιά: Συνολικές εκτροπές = 0.313μ RMS, από τις οποίες οι εκτροπές υψηλής τάξεως ανέρχονται σε 0.101μ RMS).

Στο Άνω Μέσον απεικονίζονται οι Εσωτερικές εκτροπές μετά την αντικατάσταση του κρυσταλλοειδούς φακού, οι οποίες προφανώς αποδίδονται στον μη-περιθλαστικό ενδοφακό EDOF, και οι οποίες είναι εξαιρετικά χαμηλές (Συνολικές εσωτερικές εκτροπές = 0.229μ RMS, από τις οποίες οι εκτροπές υψηλής τάξεως ανέρχονται σε μόλις 0.109μ RMS).

Στην κάτω γραμμή απεικονίζεται η τοπογραφία του κερατοειδούς (η οποία παραμένει αμετάβλητη, με χαρακτηριστική μορφολογία που αντιστοιχεί στην παλαιά υπερμετρωπική διόρθωση), χωρίς σημαντικές κερατοειδικές εκτροπές (Κάτω Μέσον: Συνολικές κερατοειδικές εκτροπές = 0.167μ RMS, από τις οποίες οι εκτροπές υψηλής τάξεως ανέρχονται σε 0.061μ RMS).

Όταν οι κερατοειδικές εκτροπές είναι χαμηλές, η Διαθλαστική Αντικατάσταση του Δυσλειτουργικού Φακού με έναν μη-περιθλαστικό ενδοφακό EDOF πλήρους βάθους πεδίου μπορεί να παρέχει πολύ καλή ποιότητα όρασης σε όλες τις αποστάσεις και αποτελεί μια μόνιμη λύση σε περίπτωση ΣΔΦ.

Το ΣΔΛ αποτελεί την πορεία σταδιακής ωρίμανσης και εξέλιξης του κρυσταλλοειδούς φακού που περνάει από τα πρώιμα στάδια της πρεσβυωπίας σταδιακά στα πρώιμα στάδια του καταρράκτη.

Δεν υπάρχει απόλυτο ηλικιακό όριο εμφάνισης του ΣΔΛ. Συνήθως όμως το πρώτο στάδιο μπορεί να ξεκινάει από την ηλικία των 40 ετών.

Υπάρχει δυνατότητα αντικειμενικής αξιολόγησης, καταγραφής και παρακολούθησης της εξέλιξης του ΣΔΦ με χρήση Αμπερομετρίας (Ray Tracing Aberrometry).

Η Διαθλαστική Αντικατάσταση του Δυσλειτουργικού Φακού αποτελεί την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση του ΣΔΛ.