Πώς μπορώ να συμβουλεύω τους ασθενείς για χειρουργική επέμβαση καταρράκτη όταν συνυπάρχει γλαύκωμα

Το γλαύκωμα είναι μια ομάδα ασθενειών που επηρεάζουν το οπτικό νεύρο. Ο ασθενής με γλαύκωμα είναι συνήθως ένας ασθενής άνω των 60 ετών που αργά ή γρήγορα θα χρειαστεί επέμβαση καταρράκτη. Το γλαύκωμα περιπλέκει τα πράγματα. Οι ασθενείς με γλαύκωμα σε πολλές περιπτώσεις χρειάζονται επιπλέον φροντίδα/αυξημένη συχνότητα κλινικής εξέτασης από οφθαλμίατρο μετά την επέμβαση καταρράκτη. Ορισμένες θετικές «παρενέργειες» της επέμβασης καταρράκτη που παρατηρούνται συνήθως σε υγιή μάτια, όπως η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης¹, μπορεί να μην συμβαίνουν πάντα όταν ένας ασθενής έχει γλαύκωμα.

Τι περιμένει όμως ο ασθενής με γλαύκωμα από την επέμβαση του καταρράκτη του; Αναμένει, όπως ένας ασθενής χωρίς γλαύκωμα, βελτίωση της όρασης, διατήρηση ή βελτίωση του ελέγχου της ΕΟΠ με τη χρήση σύγχρονων ή καθιερωμένων τεχνικών/συσκευών γλαυκώματος, διατήρηση καλού ελέγχου του γλαυκώματος μετά την εγχείρηση καταρράκτη και πιθανή διακοπή της περαιτέρω εξέλιξης του γλαυκώματος. Και όλα αυτά με λίγες επισκέψεις σε οφθαλμίατρο, λίγες σταγόνες και χωρίς επιπλοκές. Η επιτυχία πιστεύεται ότι εξαρτάται από διάφορους παράγοντες: Τη σοβαρότητα της βλάβης του γλαυκωματικού νεύρου, τον τύπο του γλαυκώματος, τη σοβαρότητα του καταρράκτη, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις και το είδος της χειρουργικής επέμβασης που θα συνδυάσει τη διαχείριση καταρράκτη και γλαυκώματος, που πολλές φορές αναφέρεται ως phaco +.

Όσον αφορά στη σοβαρότητα του γλαυκώματος, είναι σύνηθες να έχετε ασθενείς με γλαύκωμα στην κλινική σας που έχουν ήπιες αλλαγές στο οπτικό νεύρο, ήπια λέπτυνση του χείλους του οπτικού νεύρου, ήπιες αλλαγές οπτικού πεδίου και ελεγχόμενη ενδοφθάλμια πίεση (Εικόνα 1). Αποκαλώ αυτούς τους ασθενείς στην κλινική μου γλαύκωμα «light». Επίσης, είναι συχνοί οι ασθενείς με γλαύκωμα «full fat», οι οποίοι έχουν σημαντική απώλεια οπτικού πεδίου με επέκταση στις κεντρικές 10°, σημαντική λέπτυνση του χείλους του οπτικού νεύρου και σε πολλές περιπτώσεις η ενδοφθάλμια πίεσή τους δεν ελέγχεται ικανοποιητικά ή ελέγχεται συχνά με πολλαπλή φαρμακευτική αγωγή ή με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση γλαυκώματος (Εικόνα 2).

Είναι πολύ σημαντικό να συζητήσετε με τον ασθενή σας πριν από την επέμβαση καταρράκτη τη σοβαρότητα του γλαυκώματος. Είναι ζωτικής σημασίας να διαχειριστείτε τις προσδοκίες ανάλογα με τη σοβαρότητα του γλαυκώματος και ιδανικά αυτό που κάνω είναι να αναλύω στους ασθενείς τις εξετάσεις οπτικού πεδίου και να συζητάω μαζί τους την κατάσταση και την εξέλιξη του γλαυκώματος. Εάν το τεστ οπτικού πεδίου τους είναι σχεδόν φυσιολογικό, εξηγώ ότι θα έχουν πολύ καλό αποτέλεσμα όσον αφορά την όραση μετά την επέμβαση καταρράκτη. Εάν το οπτικό τους πεδίο είναι σοβαρά επηρεασμένο, η επέμβαση καταρράκτη δεν πρόκειται να βελτιώσει το οπτικό τους πεδίο, αλλά μπορεί να βελτιώσει τη διαύγεια της όρασής τους στις περιοχές που το οπτικό πεδίο έχει διατηρηθεί. Θεωρούμε πολλές φορές δεδομένο ότι οι ασθενείς κατανοούν τη διαφορά μεταξύ της μειωμένης όρασης που προκαλείται από το γλαύκωμα και της μειωμένης όρασης που προκαλείται από καταρράκτη, αλλά στην πραγματικότητα, σε πολλές περιπτώσεις, οι ασθενείς δεν καταλαβαίνουν τη διαφορά. Συζητάω, επίσης, με τους ασθενείς, σε περιπτώσεις σοβαρού γλαυκώματος με τελειωτικού σταδίου κοίλανση οπτικού δίσκου, τον κίνδυνο απότομης εξάλειψης της όρασης (wipe out).

Δημοσιευμένα στοιχεία από την ομάδα μελέτης του Ocular Hypertension Treatment Trial (OHTT)¹ και άλλες δημοσιεύσεις, που εστιάζουν στην επίδραση της χειρουργικής επέμβασης καταρράκτη στην ενδοφθάλμια πίεση, έδειξαν ότι ο καταρράκτης από μόνος του οδηγεί σε ήπια μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η οποία, ειδικά για τις ήπιες περιπτώσεις γλαυκώματος, είναι ευεργετική και ίσως αρκετή χωρίς ανάγκη επέμβασης γλαυκώματος. Ωστόσο, για προχωρημένες περιπτώσεις, όπου απαιτείται πιο γενναιόδωρη μείωση της ΕΟΠ, πιστεύεται ότι η χειρουργική επέμβαση καταρράκτη από μόνη της δεν αρκεί για τον έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης, ειδικά μακροπρόθεσμα.

Συμβαίνει, όμως, η προαναφερθείσα μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης μετά από επέμβαση καταρράκτη στην πλειοψηφία των ασθενών με γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας; Οι Slabaugh et al ανέφεραν στη μελέτη τους ότι στο 38% των ασθενών με γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση καταρράκτη, η ενδοφθάλμια πίεση μετά την επέμβαση καταρράκτη ήταν υψηλότερη σε σύγκριση με πριν². Ένας στους τέσσερις σε αυτή τη μελέτη χρειάστηκε επιπρόσθετη φαρμακευτική αγωγή ή SLT για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και το 0,6% χρειάστηκε τραμπεκουλεκτομή. Οι Chen PP et al σε μια μελέτη που δημοσιεύθηκε από την Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, μελέτησαν την επίδραση της φακοθρυψίας στην ενδοφθάλμια πίεση σε ασθενείς με γλαύκωμα. Έδειξαν ότι το 13% των ασθενών στο δείγμα τους είχαν μειωμένη ΕΟΠ ως αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης καταρράκτη και το 12% είχε μείωση του αριθμού των απαιτούμενων φαρμακευτικών ουσιών για την επίτευξη ικανοποιητικής μείωσης της ΕΟΠ μετά την επέμβαση καταρράκτη, αλλά το 26% των ασθενών είχαν υψηλότερη ΕΟΠ μετά από χειρουργική επέμβαση καταρράκτη³. Αυτές οι μελέτες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν λέμε στους ασθενείς με γλαύκωμα ότι η επέμβαση καταρράκτη μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της ΕΟΠ. Και θα πρέπει να σχεδιάσουμε, ως χειρουργοί γλαυκώματος, να πραγματοποιήσουμε μια συνδυασμένη επέμβαση (phaco+) εάν ο ασθενής πληροί τα κριτήρια.

Όσον αφορά στη χειρουργική επέμβαση καταρράκτη σε ασθενείς με προηγούμενη τραμπεκουλεκτομή, πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η τραμπεκουλεκτομή κινδυνεύει να αποτύχει μετά την επέμβαση καταρράκτη λόγω φλεγμονής και εναπόθεσης ινώδους ιστού. Αυτός ο κίνδυνος αναφέρεται ότι είναι περίπου 30% και αυξάνεται εάν ο χρόνος μεταξύ της τραμπεκουλεκτομής και της επέμβασης καταρράκτη είναι σύντομος^4,5,6,7,8. Δε φαίνεται να ισχύει το ίδιο για τη χειρουργική επέμβαση καταρράκτη μετά την επέμβαση γλαυκωματικού σωλήνα παροχέτευσης. Οι Wong et al, σε μια μελέτη που επικεντρώθηκε στην επίδραση της φακοθρυψίας στην ενδοφθάλμια πίεση σε μάτια με προϋπάρχοντες γλαυκωματικούς σωλήνες παροχέτευσης, έδειξε ότι η μέση ενδοφθάλμια πίεση για μία περίοδο 24 μηνών παραμένει σταθερή και παρόμοια με τα επίπεδα χειρουργικής επέμβασης προ-καταρράκτη. Το ίδιο βρέθηκε και για τον μέσο αριθμό φαρμάκων για τον έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης μετά την επέμβαση καταρράκτη σε ασθενείς με προϋπάρχοντα εμφυτεύματα παροχέτευσης γλαυκώματος⁹.

Όσον αφορά στους ασθενείς με προηγούμενη τραμπεκουλεκτομή ή γλαυκωματικό σωλήνα παροχέτευσης, συζητήστε με τους ασθενείς σας την πιθανότητα αποτυχίας του γλαυκωματικού χειρουργείου μετά από εγχείρηση καταρράκτη. Αυτός ο κίνδυνος πρέπει να αναφέρεται σαφώς στο έντυπο συγκατάθεσης. Οι χειρουργοί θα πρέπει να παρέχουν συμβουλές για χειρουργική επέμβαση καταρράκτη με βάση τον επηρεασμό της όρασης από τον καταρράκτη και όσο το δυνατόν πιο αργά από την επέμβαση παροχέτευσης γλαυκώματος. Θα σας συμβούλευα, επίσης, να παρακολουθείτε στενά με ενέσεις με στεροειδή και αντιμεταβολίτες, όπως 5-FU, αν χρειάζεται. Τέλος, θα πρέπει να κρατάτε αυτούς τους ασθενείς σε αυξημένο σχήμα τοπικών στεροειδών για μεγάλο χρονικό διάστημα για να μειώσετε τον κίνδυνο δημιουργίας ινώδους ιστού.

Τα τελευταία 10 χρόνια βιώνουμε μια ριζική καινοτομία στον τομέα της χειρουργικής του γλαυκώματος. Σήμερα, κάθε ασθενής που υποβάλλεται σε επέμβαση καταρράκτη, έχει την ευκαιρία να υποβληθεί σε συνδυασμένη διαδικασία φακοθρυψίας με μια ελάχιστα επεμβατική γλαυκωματική εγχείρηση (MIGS).

Οι MIGS πιστεύεται ότι είναι χρήσιμες σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριο γλαύκωμα και, με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γλαυκώματος, μπορούν να προσφερθούν ως επιλογές σε πρωτοπαθή γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας καθώς και σε ορισμένες μορφές δευτερογενούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας, όπως στα ψευδοαποφολιδωτικά γλαυκώματα και στα γλαυκώματα συνδρόμου διασποράς χρωστικής¹⁰. Η ενδοκυκλοφωτοπηξία πιστεύεται ότι είναι η πρώτη ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση γλαυκώματος που χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση καταρράκτη. Οι MIGS στοχεύουν να μας βοηθήσουν να κερδίσουμε χρόνο και να καθυστερήσουμε όσο το δυνατόν περισσότερο μια πιο επιθετική επέμβαση γλαυκώματος. Έχουμε πλέον στα χέρια μας πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, οι οποίες έχουν δείξει το όφελος των MIGS στη διαχείριση του γλαυκώματος και μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε μόνες τους είτε ταυτόχρονα με χειρουργική επέμβαση καταρράκτη ^π.χ.11,12.

Ακόμη και σήμερα σε πολλές χώρες, οι τραμπεκουλεκτομές και οι επεμβάσεις γλαυκωματικών βαλβίδων/σωλήνων (aqueous shunts) συνδυάζονται με χειρουργική επέμβαση καταρράκτη, αλλά αυτή η προσέγγιση εγκαταλείπεται σταδιακά λόγω του αυξημένου κινδύνου αποτυχίας της γλαυκωματικής εγχείρησης λόγω φλεγμονής¹⁰. Επιπλέον, οι τρέχουσες οδηγίες που σχετίζονται με σύγχρονα μικρότερα εμφυτεύματα, όπως το Preserflo και το Xen, δεν συνιστούν τον συνδυασμό της εμφύτευσης αυτών των μικροσωλήνων με χειρουργική επέμβαση καταρράκτη.

‘Real World Data’ έχουν δείξει επίσης τη θετική επίδραση των MIGs, όταν συνδυάζονται με χειρουργική επέμβαση καταρράκτη, στη μείωση των σταγόνων της ενδοφθάλμιας πίεσης. Για παράδειγμα, οι Holmes et al συνέκριναν 224 μάτια που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση καταρράκτη με istent inject και 120 μάτια που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση καταρράκτη και Hydrys και έδειξαν ότι και οι δύο ομάδες πέτυχαν μείωση τόσο της ενδοφθάλμιας πίεσης όσο και της τοπικής φαρμακευτικής αγωγής μετεγχειρητικά για τη χρονική περίοδο που μελετήθηκε¹³. Συνοπτικά, θα μπορούσατε να προσφέρετε σε ασθενείς με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας και σε ορισμένες κατηγορίες δευτεροπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας ένα συνδυασμένο χειρουργείο γλαυκώματος και καταρράκτη που μπορεί να αυξήσει τη φυσιολογική εκροή του υδατοειδούς υγρού και να μειώσει την ενδοφθάλμια πίεση. Οι χειρουργοί θα πρέπει να προσπαθούν να παρακάμψουν τη φυσιολογική εκροή μόνο όταν είναι απαραίτητο, αλλά όχι ταυτόχρονα με την επέμβαση καταρράκτη και χρονικά όσο γίνεται πριν ή μετά από αυτή¹⁰.

Σε ό,τι αφορά στις περιπτώσεις κλειστής γωνίας, η γωνιοσκόπηση πριν από την επέμβαση είναι σημαντική. Η ανάπτυξη εκτεταμένων περιφερικών πρόσθιων συνεχειών αποτελεί αντένδειξη για συνδυασμένη επέμβαση καταρράκτη. Πολλοί χειρουργοί συνδυάζουν τον καταρράκτη σε αυτές τις περιπτώσεις με γονιοσυνεχειόλυση. Η ενδοκυκλοφωτοπηξία μπορεί να είναι μια καλή επιλογή για συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση καταρράκτη σε αυτές τις περιπτώσεις. Αν και γενικά σε αυτές τις περιπτώσεις, οι MIGS αντενδείκνυνται, η γωνιοσκόπηση στο χειρουργικό τραπέζι μετά την αφαίρεση του καταρράκτη και την τοποθέτηση του ενδοφακού είναι σημαντική. Εάν η γωνία ανοίξει και δεν υπάρχουν συνέχειες, οι MIGS που αυξάνουν τη φυσιολογική εκροή μπορεί να είναι μια καλή επιλογή ανάλογα με τις προτιμήσεις του χειρουργού και του ασθενούς και την εμπειρία του χειρουργού^10,14.

Δεν προτείνονται σε ασθενείς με ασταθή φακική κάψα ή ψευδοαποφολίδωση και/ή αδύναμες ζώνες. Υπάρχει κίνδυνος πιθανού διαθλαστικού σφάλματος εάν εμφυτευτούν ταυτόχρονα με χειρουργείο γλαυκώματος λόγω πιθανών κερατομετρικών αλλαγών, ειδικά εάν εμπλέκονται ράμματα. Περαιτέρω αλλαγές μπορεί να προκύψουν εάν αυτά τα ράμματα αφαιρεθούν ή υποβληθούν σε λύση, αναιρώντας μέρος ή όλο το σχεδιαζόμενο όφελος από το τορικό εμφύτευμα. Όσον αφορά στο γλαύκωμα και τους πολυεστιακούς ενδοφακούς, μπορούν να μειώσουν την ευαισθησία αντίθεσης και να επηρεάσουν την κλίμακα του γκρι. Προκαλούν σημαντική μη ειδική μείωση στις τιμές MD σε υγιή μάτια, στο HVF 10-2 που δεν βελτιώνεται με τον χρόνο ή τη νευροπροσαρμογή. Η μακροχρόνια ιατρική θεραπεία που χρησιμοποιείται για αρκετούς ασθενείς με γλαύκωμα μπορεί να προ- καλέσει κάποιο βαθμό ακαμψίας της κόρης και σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται να αποφεύγονται οι refractive πολυεστιακοί ενδοφακοί εάν η διάμετρος της κόρης είναι μικρότερη από 3,5mm. Μπορούν να ληφθούν υπόψη οι diffractive πολυεστιακοί φακοί, που δεν εξαρτώνται από το μέγεθος της κόρης. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε σταθερούς ασθενείς με υποψία γλαυκώματος και ασθενείς με υψηλή ΕΟΠ χωρίς βλάβη δίσκου ή οπτικών πεδίων. Αυτοί οι φακοί επίσης, καθώς και οι φακοί EDOF, μπορούν να ληφθούν υπόψη με προσοχή σε μάτια με ήπια και σταθερή βλάβη οπτικών πεδίων, με παρόμοιο επίπεδο γλαυκώματος στο άλλο μάτι και όχι σοβαρό, προχωρημένο ή μη ελεγχόμενο γλαύκωμα^15,16,17.

Ως καταληκτική συμβουλή, η οποία συνοψίζει τις βασικές αρχές του τρόπου προσέγγισης της χειρουργικής επέμβασης καταρράκτη σε έναν ασθενή με γλαύκωμα: Αξιολογήστε προσεκτικά τη νόσο του ασθενούς, θέστε τις κατάλληλες προσδοκίες και κάνετε σχολαστική χειρουργική επέμβαση μετά από σκέψη για το ποια από τις διαθέσιμες χειρουργικές στρατηγικές είναι καλύτερη για τον ασθενή σας. Χρησιμοποιήστε συσκευές/τεχνικές που μπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς στη διαχείριση της ενδοφθάλμιας πίεσης και του γλαυκώματος, λάβετε πάντα υπόψη την αξία κόστους-οφέλους και παρακολουθείτε επιμελώς τους ασθενείς μετεγχειρητικά.