Κερατίτιδα από Ασπέργιλλο flavus μετά από διαμπερή κερατοπλαστική – case report

Γυναίκα 69 ετών με ενδοθηλιακή δυστροφία Fuchs ανέπτυξε ψευδοφακική φυσαλιδώδη κερατοπάθεια μετά από χειρουργείο καταρράκτη. Υποβλήθηκε σε διαμπερή κερατοπλαστική χωρίς επιπλοκές. Δύο μήνες μετεγχειρητικά, το μόσχευμα παρέμενε διαφανές με οπτική οξύτητα 2/10. Τρεις μήνες μετά την κερατοπλαστική, η ασθενής προσήλθε με πόνο, ερυθρότητα, βλεννοπυώδεις εκκρίσεις και μείωση της όρασης. Η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία ανέδειξε θόλωση του μοσχεύματος με κεντρικό επιθηλιακό έλλειμμα, στρωματικές διηθήσεις και πτυχές δεσκεμετείου, τα οποία επεκτάθηκαν ταχέως στον παρακείμενο κερατοειδή του λήπτη. Λήφθηκαν ξέσματα κερατοειδούς για άμεση μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια. Η εξέταση αποκάλυψε μυκητιασικά νημάτια, τα οποία ταυτοποιήθηκαν ως Ασπέργιλλος flavus.

Ξεκίνησε εντατική τοπική θεραπεία με βορικοναζόλη και αμφοτερικίνη Β, καθώς και συστηματική χορήγηση βορικοναζόλης. Παρά την επιθετική αντιμυκητιασική θεραπεία, η λοίμωξη εξελίχθηκε, οδηγώντας σε τήξη του μοσχεύματος και διάτρηση του κερατοειδούς. Η ασθενής υποβλήθηκε σε θεραπευτική διαμπερή κερατοπλαστική, υαλοειδεκτομή open-sky και αφαίρεση του ενδοφακού οπίσθιου θαλάμου (PC-IOL). Μετεγχειρητικά δεν παρατηρήθηκε υποτροπή της λοίμωξης και η καλύτερα διορθωμένη οπτική οξύτητα (BCVA) σταθεροποιήθηκε στα 6/10. Η περίπτωση αυτή αναδεικνύει τη λοιμογόνο δύναμη του Ασπέργιλλου flavus και τις δυσκολίες στη διαχείριση της μυκητιασικής κερατίτιδας μετά από κερατοπλαστική, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως επίμονο επιθηλιακό έλλειμμα και χρήση κορτικοστεροειδών. Η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση φαρμακευτική και χειρουργική παρέμβαση είναι κρίσιμες για τη διατήρηση της ακεραιότητας του οφθαλμού.

Η μυκητιασική κερατίτιδα αποτελεί μια σπάνια, αλλά σοβαρή επιπλοκή που απειλεί την όραση μετά από μεταμόσχευση κερατοειδούς. Μπορεί να προέρχεται από μολυσμένο ιστό δότη ή από διεγχειρητική έκθεση σε μύκητες κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων κερατοπλαστικής [1]. Επιπλέον, οι λοιμώξεις μπορεί να αναπτυχθούν κατά τη μετεγχειρητική περίοδο [2]. Παρότι οι μύκητες δεν μπορούν να διεισδύσουν μέσω άθικτου επιθηλίου, ο κίνδυνος λοίμωξης αυξάνεται σημαντικά όταν υπάρχει επιθηλιακό έλλειμμα ή καθυστερημένη επιθηλιοποίηση μετά από κερατοπλαστική. Η χρήση τοπικών αντιβιοτικών ευρέος φάσματος μπορεί να διαταράξει τη φυσιολογική χλωρίδα της οφθαλμικής επιφάνειας, δημιουργώντας περιβάλλον ευνοϊκό για ανάπτυξη και πολλαπλασιασμό μυκήτων. Παράλληλα, τα τοπικά κορτικοστεροειδή που χρησιμοποιούνται συνήθως μετά τη μεταμόσχευση για την καταστολή της ανοσολογικής αντίδρασης αναστέλλουν τους αμυντικούς μηχανισμούς του ξενιστή και ενισχύουν τον πολλαπλασιασμό των μυκήτων [3]. Ο κίνδυνος αυξάνεται περαιτέρω με τη χρήση θεραπευτικών μαλακών φακών επαφής (BSCLs), οι οποίοι έχουν συσχετισθεί με μεγαλύτερη συχνότητα μυκητιασικών λοιμώξεων [4].

Μεταξύ των μυκητιασικών παθογόνων, τα είδη Candida αποτελούν τα συχνότερα αίτια κερατίτιδας μετά από στρωματική και διαμπερή κερατοπλαστική [5,6]. Λιγότερο συχνά έχουν ενοχοποιηθεί οργανισμοί όπως Cladosporium, Cryptococcus και είδη Aspergillus [7-9]. Αν και κερατίτιδα από Ασπέργιλλο έχει περιγραφεί μετά από διαθλαστικές επεμβάσεις, οι αναφορές λοιμώξεων μοσχεύματος ειδικά από Aspergillus flavus παραμένουν σπάνιες [10-13].

Η μυκητιασική κερατίτιδα εξακολουθεί να αποτελεί σημαντική κλινική πρόκληση, ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες. Αποτελεί κύρια αιτία τύφλωσης στην Ασία και την κυριότερη ένδειξη για μεταμόσχευση κερατοειδούς στην Κίνα [14-16]. Σε σύγκριση με τη βακτηριακή κερατίτιδα, οι μυκητιασικές λοιμώξεις είναι συνήθως πιο επιθετικές. Σε προχωρημένα στάδια ανταποκρίνονται ανεπαρκώς στη φαρμακευτική αγωγή, καθιστώντας αναγκαία χειρουργική παρέμβαση, όπως η διαμπερής κερατοπλαστική (PK) [17]. Κλινικά, η μυκητιασική κερατίτιδα μπορεί να διακριθεί από τη βακτηριακή μέσω χαρακτηριστικών, όπως έλκη με πτερυγοειδή όρια, δακτυλιοειδείς διηθήσεις, δορυφόρες βλάβες και σχηματισμό πλακών [18]. Σε σοβαρές περιπτώσεις οι μύκητες μπορούν να διεισδύσουν στον πρόσθιο θάλαμο προκαλώντας αντίδραση του πρόσθιου θαλάμου ή ενδοφθαλμίτιδα, καταστάσεις που σχετίζονται με σημαντικά χειρότερη οπτική πρόγνωση [18].

Η παρούσα παρουσίαση περιστατικού αποτελεί μία σπάνια περίπτωση κερατίτιδας από Ασπέργιλλο flavus σε ασθενή με επίμονο επιθηλιακό έλλειμμα και συνεχιζόμενη χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών μετά από διαμπερή κερατοπλαστική (PKP).

Γυναίκα 69 ετών, ανοσοεπαρκής, προσήλθε με οξεία, επώδυνη απώλεια όρασης στον δεξιό οφθαλμό, συνοδευόμενη από φωτοφοβία, ερυθρότητα και βλεννοπυώδεις εκκρίσεις. Δεν είχε γνωστό ιατρικό ιστορικό ή συστηματικά νοσήματα, ούτε λάμβανε κάποια φαρμακευτική αγωγή. Το οφθαλμολογικό ιστορικό της περιλάμβανε αμφοτερόπλευρη ενδοθηλιακή δυστροφία Fuchs και χειρουργική επέμβαση καταρράκτη στο δεξί μάτι δύο έτη νωρίτερα, η οποία οδήγησε σε ψευδοφακική φυσαλιδώδη κερατοπάθεια. Η εξέταση ανέδειξε guttata, πολυμεγεθισμό, απώλεια της εξαγωνικότητας των ενδοθηλιακών κυττάρων, στρωματικό οίδημα και σχηματισμό φυσαλίδων. Παρά τη θεραπεία με υπέρτονα κολλύρια χλωριούχου νατρίου 5%, η ασθενής συνέχιζε να παρουσιάζει πόνο λόγω ρήξης των φυσαλίδων. Η οπτική οξύτητα στο δεξί μάτι καταγράφηκε ως 1/10.

Ως εκ τούτου, υποβλήθηκε σε διαμπερή κερατοπλαστική (PK) στον πάσχοντα οφθαλμό. Η χειρουργική αντισηψία εξασφαλίστηκε με καθαρισμό του περιοφθαλμικού δέρματος με ιωδιούχο ποβιδόνη 10% και ενστάλαξη ιωδιούχου ποβιδόνης 5% στον επιπεφυκοτικό σάκο για τρία λεπτά πριν από την επέμβαση. Η επέμβαση εξελίχθηκε χωρίς επιπλοκές. Χρησιμοποιήθηκε τρύπανο (trephine) 7,25mm για τον κερατοειδή του λήπτη, ενώ ο κερατοειδής του δότη είχε διάμετρο κατά 0,25mm μεγαλύτερη. Το μόσχευμα σταθεροποιήθηκε με διακεκομμένα ράμματα nylon 10-0. Στο τέλος της επέμβασης, χορηγήθηκαν υποεπιπεφυκοτικά δεξαμεθαζόνη και αμικασίνη. Ο κερατοειδής του δότη είχε συντηρηθεί σε Optisol-GS (στους 4°C για έξι ημέρες), το οποίο περιέχει 2,5% θειική χονδροϊτίνη, 1% δεξτράνη, βιταμίνες και πρόδρομες ουσίες ATP. Οι καλλιέργειες τόσο του κερατοειδούς του λήπτη όσο και του κερατοειδοσκληρικού δακτυλίου του δότη ήταν αρνητικές. Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα όλα τα ράμματα ήταν ακέραια, ο πρόσθιος θάλαμος ήταν καλά σχηματισμένος και δεν υπήρχε διαρροή υδατοειδούς υγρού (Εικόνα 1Α). Το αρχικό μετεγχειρητικό θεραπευτικό σχήμα περιλάμβανε: τοπική δεξαμεθαζόνη 0,1% τέσσερις φορές ημερησίως, λεβοφλοξασίνη τέσσερις φορές ημερησίως και τεχνητά δάκρυα χωρίς συντηρητικά έξι φορές ημερησίως. Μία εβδομάδα μετά την επέμβαση, τα ράμματα παρέμεναν ακέραια· ωστόσο, παρατηρήθηκε κεντρικό επιθηλιακό έλλειμμα με χρώση φλουορεσκεΐνης, καθώς και ήπιες πτυχές του μοσχεύματος (Εικόνα 1Β). Το ίδιο θεραπευτικό πρωτόκολλο συνεχίστηκε για έναν μήνα και τοποθετήθηκε θεραπευτικός μαλακός φακός επαφής (BSCL) για την προαγωγή της επανεπιθηλιοποίησης. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν αρχικά χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Το επιθηλιακό έλλειμμα και το στρωματικό οίδημα υποχώρησαν σταδιακά. Δύο μήνες μετά την επέμβαση, το μόσχευμα παρέμενε διαφανές, όλα τα ράμματα βρίσκονταν στη θέση τους, ο πρόσθιος θάλαμος ήταν βαθύς και η οπτική οξύτητα είχε βελτιωθεί σε 2/10 στο δεξί μάτι (Εικόνα 1C).

Τρεις μήνες μετά την κερατοπλαστική, η ασθενής προσήλθε με οξεία, επώδυνη απώλεια όρασης στο δεξί μάτι, συνοδευόμενη από φωτοφοβία, ερυθρότητα και βλεννοπυώδεις εκκρίσεις. Η οπτική οξύτητα είχε επιδεινωθεί σε μέτρηση δακτύλων (ΜΔ) στα 20cm. Η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία αποκάλυψε διάχυτη υπεραιμία του επιπεφυκότα, θόλωση του μοσχεύματος, κεντρικό επιθηλιακό έλλειμμα, στρωματικές διηθήσεις, πτυχώσεις (striae) (Εικόνα 2Α). Λήφθηκαν αποξέσματα κερατοειδούς για άμεση μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια. Η ασθενής αρχικά αντιμετωπίστηκε με τοπική δεξαμεθαζόνη, λεβοφλοξασίνη και λιπαντικά κολλύρια. Λόγω υποψίας απόρριψης του μοσχεύματος, ξεκίνησε επίσης από του στόματος μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 16mg τρεις φορές ημερησίως.

Ωστόσο, η κλινική κατάσταση επιδεινώθηκε ταχύτατα μέσα σε λίγες ημέρες. Το μόσχευμα και ο παρακείμενος κερατοειδής του λήπτη έγιναν αδιαφανή και αναπτύχθηκε υπόπυο στον πρόσθιο θάλαμο (Εικόνα 2Β). Η οπτική οξύτητα μειώθηκε περαιτέρω σε αντίληψη κίνησης χεριού (ΑΚΧ). Λόγω της ισχυρής υποψίας μυκητιασικής κερατίτιδας, όλα τα κορτικοστεροειδή διακόπηκαν. Ξέσματα από τη βάση και τα χείλη του έλκους στάλθηκαν για χρώση Gram, χρώση Giemsa, παρασκεύασμα με υδροξείδιο του καλίου 10% (KOH) και καλλιέργεια σε διάφορα θρεπτικά υποστρώματα (αιματούχο άγαρ, σοκολατόχρωμο άγαρ, ζωμό εγκεφάλου-καρδιάς, άγαρ Sabouraud δεξτρόζης, ζωμό θειογλυκολικού και μη θρεπτικό άγαρ με επίστρωση ζωντανών Escherichia coli).

Τα επιχρίσματα αποκάλυψαν μυκητιακά νημάτια. Η καλλιέργεια ταυτοποίησε το παθογόνο ως Aspergillus flavus. Η ασθενής τέθηκε σε εντατική αντιμυκητιασική θεραπεία, η οποία περιλάμβανε ενισχυμένη βορικοναζόλη 1% σε κολλύριο και αμφοτερικίνη Β 0,15% σε κολλύριο, με χορήγηση ανά ώρα, καθώς και ενδοφλέβια βορικοναζόλη 400mg δύο φορές την ημέρα την πρώτη ημέρα (δόση εφόδου), ακολουθούμενη από 250mg δύο φορές ημερησίως. Πραγματοποιήθηκαν αρχικές και ανά δεκαπενθήμερο εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Παρά την επιθετική φαρμακευτική αντιμετώπιση, η κατάσταση του κερατοειδούς συνέχισε να επιδεινώνεται. Ο κερατοειδής έγινε προοδευτικά λεπτότερος, λευκός και αδιαφανής. Οι λεπτομέρειες του πρόσθιου θαλάμου δεν ήταν πλέον ορατές. Τα ράμματα χαλάρωσαν, το μόσχευμα άρχισε να λιώνει (graft melting) και τελικά διατρήθηκε (Εικόνα 2Γ, 2Δ).

Η ασθενής υποβλήθηκε σε επαναληπτική διαμπερή κερατοπλαστική (PK) υπό γενική αναισθησία. Εφαρμόστηκε η συνήθης προεγχειρητική αντισηψία, η οποία περιλάμβανε καθαρισμό του περιοφθάλμιου δέρματος με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης 10% και ενστάλαξη ιωδιούχου ποβιδόνης 5% στον επιπεφυκοτικό σάκο για τρία λεπτά. Διεγχειρητικά πραγματοποιήθηκε σχολαστική έκπλυση του πρόσθιου θαλάμου. Ακολούθησαν πρόσθια υαλοειδεκτομή, αφαίρεση του ενδοφακού (IOL) και οπίσθια υαλοειδεκτομή (open-sky posterior vitrectomy). Χρησιμοποιήθηκε κερατοειδής δότη διαμέτρου 9,0mm. Μετά τον σχηματισμό του πρόσθιου θαλάμου με ιξωδοελαστικό, το μολυσμένο μόσχευμα του λήπτη αφαιρέθηκε και το νέο μόσχευμα σταθεροποιήθηκε με δεκαέξι διακεκομμένα ράμματα nylon 10-0. Στο τέλος της επέμβασης χορηγήθηκαν 0,1mL ενδοθαλάμιας βορικοναζόλης (50 μg/0,1mL). Ο κερατοειδής δότης είχε συντηρηθεί σε Optisol-GS για πέντε ημέρες πριν από τη μεταμόσχευση. Λήφθηκαν καλλιέργειες τόσο από τον αφαιρεθέντα κερατοειδή του λήπτη όσο και από τον κερατοειδοσκληρικό δακτύλιο του δότη. Και οι δύο καλλιέργειες ήταν αρνητικές.

Μετεγχειρητικά, η ασθενής έλαβε εντατική αντιμυκητιασική αγωγή, η οποία περιλάμβανε αμφοτερικίνη Β 0,15% σε κολλύριο ανά ώρα και βορικοναζόλη 1% σε κολλύριο ανά ώρα. Αντιβιοτικά ευρέος φάσματος (κεφταζιδίμη, βανκομυκίνη και τομπραμυκίνη) προστέθηκαν προφυλακτικά έναντι δευτερογενούς βακτηριακής λοίμωξης. Τεχνητά δάκρυα χωρίς συντηρητικά χορηγούνταν έξι φορές ημερησίως. Η τοπική δεξαμεθαζόνη αρχικά δεν χορηγήθηκε για δύο εβδομάδες και στη συνέχεια επανεισήχθηκε με συχνότητα τέσσερις φορές ημερησίως. Η ενδοφλέβια βορικοναζόλη 250mg δύο φορές ημερησίως συνεχίστηκε επίσης. Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία ανέδειξε ένα ακέραιο μόσχευμα με ήπιο οίδημα κερατοειδούς, ενώ ο πρόσθιος θάλαμος ήταν καλά σχηματισμένος (Εικόνα 3Α). Η αρχική μετεγχειρητική πορεία ήταν χωρίς επιπλοκές, με σταδιακή υποχώρηση του στρωματικού οιδήματος και των πτυχώσεων του μοσχεύματος. Μέχρι το τέλος της πρώτης μετεγχειρητικής εβδομάδας, η οπτική οξύτητα είχε βελτιωθεί σε μέτρηση δακτύλων (ΜΔ) στο ένα μέτρο. Μέχρι το τέλος της τρίτης εβδομάδας, η καλύτερα διορθωμένη οπτική οξύτητα (BCVA) έφθασε τα 2/10. Δύο χαλαρά ράμματα αφαιρέθηκαν έναν μήνα μετά την επέμβαση, ενώ έξι επιπλέον ράμματα αφαιρέθηκαν μέχρι το τέλος του δεύτερου μήνα. Στον επανέλεγχο του ενός μήνα, η οπτική οξύτητα (BCVA) παρέμενε σταθερή στα 6/10. Το μόσχευμα εμφανιζόταν διαφανές με ήπια περιφερική νεοαγγείωση, ο πρόσθιος θάλαμος ήταν βαθύς και ήρεμος, η ενδοφθάλμια πίεση βρισκόταν εντός φυσιολογικών ορίων και τα ευρήματα της βυθοσκόπησης ήταν χωρίς παθολογικά στοιχεία (Εικόνα 3Β). Η αντιμυκητιασική θεραπεία μειώθηκε σταδιακά κατά τις επόμενες δέκα εβδομάδες. Η ενδοφλέβια βορικοναζόλη αντικαταστάθηκε από από του στόματος χορήγηση (250mg δύο φορές ημερησίως) τρεις εβδομάδες μετά την επέμβαση, ώστε να ολοκληρωθεί η θεραπευτική αγωγή.

Αναφέρουμε μία σπάνια περίπτωση κερατίτιδας από Aspergillus flavus μετά από διαμπερή κερατοπλαστική (PKP), η οποία αναδεικνύει την πολυπλοκότητα και τις θεραπευτικές προκλήσεις που σχετίζονται με τις μυκητιασικές λοιμώξεις των μοσχευμάτων κερατοειδούς. Σε αντίθεση με τη βακτηριακή κερατίτιδα, η οποία συνήθως ανταποκρίνεται καλά στην αντιμικροβιακή θεραπεία, η μυκητιασική κερατίτιδα είναι δυσκολότερο να αντιμετωπιστεί λόγω της περιορισμένης αποτελεσματικότητας των διαθέσιμων αντιμυκητιασικών παραγόντων. Η χαμηλή βιοδιαθεσιμότητα στον οφθαλμό, η πιθανή τοξικότητα και η μειωμένη διαλυτότητα πολλών αντιμυκητιασικών σκευασμάτων περιορίζουν σημαντικά την επιτυχία της θεραπείας [19–21]. Η μυκητιασική κερατίτιδα μετά από κερατοπλαστική προκαλείται συχνότερα από είδη Candida, ιδιαίτερα μετά από στρωματικές και διαμπερείς επεμβάσεις [1,2]. Η κερατίτιδα από Candida εμφανίζεται συνήθως εντός των πρώτων δύο μετεγχειρητικών εβδομάδων και συχνά σχετίζεται με μολυσμένο ιστό δότη [3–5]. Έχουν προταθεί δύο κύριες πηγές μυκητιασικών λοιμώξεων του μοσχεύματος, καθεμία με διαφορετικά κλινικά χαρακτηριστικά. Οι λοιμώξεις που προέρχονται από τον δότη συνήθως εντοπίζονται στο οπίσθιο στρώμα και εκδηλώνονται περίπου τρεις έως τέσσερις μήνες μετά την επέμβαση. Αντίθετα, οι επιμολύνσεις που προκύπτουν από επιθηλιακά ελλείμματα ή επιπλοκές σχετιζόμενες με τα ράμματα εμφανίζονται συνήθως νωρίτερα και αφορούν τον επιφανειακό κερατοειδή. Στην ασθενή μας, οι καλλιέργειες τόσο του κερατοειδοσκληρικού δακτυλίου του δότη όσο και του μέσου συντήρησης ήταν αρνητικές, γεγονός που καθιστά λιγότερο πιθανή μία λοίμωξη προερχόμενη από τον δότη. Ωστόσο, δεν μπορεί να αποκλειστεί πλήρως επιμόλυνση κατά τη διαχείριση στην τράπεζα οφθαλμών ή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Λαμβάνοντας υπόψη τις αρνητικές καλλιέργειες του δότη και την παρουσία επίμονου επιθηλιακού ελλείμματος, η λοίμωξη πιθανότατα αντιπροσώπευε μετεγχειρητική επιμόλυνση. Το έλκος αναπτύχθηκε στην περιοχή της προηγούμενης καθυστερημένης επανεπιθηλιοποίησης, περιοχή ιδιαίτερα ευάλωτη στη μικροβιακή εισβολή. Επιπλέον, η χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών διευκόλυνε την ταχεία εξέλιξη της νόσου καταστέλλοντας τους τοπικούς ανοσολογικούς αμυντικούς μηχανισμούς [4–7]. Η επιθετική κλινική πορεία μπορεί, επίσης, να αντανακλά την υψηλή λοιμογόνο δύναμη του Aspergillus flavus, ο οποίος κατατάσσεται δεύτερος μετά τον Aspergillus fumigatus ως προς το παθογόνο δυναμικό. Ο Aspergillus flavus αποτελεί αίτιο κερατίτιδας, παραρρινοκολπίτιδας, δερματικών λοιμώξεων και διηθητικής μυκητιασικής νόσου και ευθύνεται για έως και το 80% των περιστατικών κερατίτιδας που σχετίζονται με Aspergillus [13,14]. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν το οφθαλμικό τραύμα (ιδιαίτερα με φυτικό υλικό), πρόσφατο διαθλαστικό χειρουργείο, πρόσφατο χειρουργείο καταρράκτη. Στην περίπτωσή μας, ο συνδυασμός προηγούμενης οφθαλμικής επέμβασης, επίμονου επιθηλιακού ελλείμματος, χρήσης τοπικών κορτικοστεροειδών και θεραπευτικού φακού επαφής δημιούργησε ευνοϊκό περιβάλλον για μυκητιασική λοίμωξη. Η Infectious Diseases Society of America (IDSA) συνιστά ενδοφλέβια βορικοναζόλη (3–4mg/kg δύο φορές ημερησίως) για μυκητιασικές λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένης της ενδοφθαλμίτιδας από Candida, λόγω της εξαιρετικής διείσδυσής της εντός του οφθαλμού [20,21]. Η ενδοϋαλοειδική βορικοναζόλη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε περιπτώσεις ενδοφθαλμίτιδας από Aspergillus [22,23]. Επιπλέον, η συστηματική και τοπική βορικοναζόλη αποδείχθηκαν αποτελεσματικές. Μελέτες in vitro έχουν δείξει ότι ο Aspergillus flavus παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ευαισθησία στη ναταμυκίνη, ακολουθούμενη από την αμφοτερικίνη Β και την τερβιναφίνη, ενώ εμφανίζει περιορισμένη ευαισθησία στην κετοκοναζόλη [20–26]. Ωστόσο, η κλινική χρησιμότητα της τοπικής αμφοτερικίνης Β περιορίζεται από τη χαμηλή διείσδυση στον κερατοειδή και την τοξικότητα στην οφθαλμική επιφάνεια, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις ή παρατεταμένη χρήση [20]. Επιπρόσθετα, έχει αναφερθεί αυξανόμενη αντοχή στην αμφοτερικίνη Β και την ιτρακοναζόλη. Λόγω της ταχείας κλινικής επιδείνωσης, κρίθηκε αναγκαία η επείγουσα επαναληπτική κερατοπλαστική. Η ασθενής ανταποκρίθηκε ευνοϊκά στον συνδυασμό χειρουργικής παρέμβασης και εντατικής αντιμυκητιασικής θεραπείας, η οποία περιλάμβανε: διεγχειρητική ενδοθαλάμια έγχυση βορικοναζόλης, συστηματική βορικοναζόλη, τοπική βορικοναζόλη και τοπική αμφοτερικίνη Β [25,26].

Η παρούσα περίπτωση υπογραμμίζει τη λοιμογόνο δύναμη του Aspergillus flavus και τις δυσκολίες στη διαχείριση της μυκητιασικής κερατίτιδας μετά από κερατοπλαστική, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες όπως το επίμονο επιθηλιακό έλλειμμα και η χρήση κορτικοστεροειδών. Η έγκαιρη κλινική υποψία, η άμεση μικροβιολογική επιβεβαίωση και οι έγκαιρες χειρουργικές και φαρμακολογικές παρεμβάσεις είναι καθοριστικής σημασίας για την αντιμετώπιση των μυκητιασικών λοιμώξεων των μοσχευμάτων κερατοειδούς. Στη δική μας εμπειρία, η αντιμυκητιασική θεραπεία με συστηματική βορικοναζόλη, τοπική βορικοναζόλη και τοπική αμφοτερικίνη Β αποδείχθηκε αποτελεσματική στη θεραπεία της λοίμωξης από Aspergillus flavus. Το ευνοϊκό αποτέλεσμα που επιτεύχθηκε, παρά την καταστροφική φύση της λοίμωξης, αποδίδεται στην ταχεία διάγνωση και στην έγκαιρη φαρμακευτική και χειρουργική αντιμετώπιση.