Η νέα ταξινόμηση των Simultaneous Vision IOLs: Η πρόταση της ESCRS στα πλαίσια του Functional Vision Working Group

Οι simultaneous vision IOLs (SVIOLs) είναι ενδοφακοί που δίνουν ταυτόχρονα λειτουργική όραση σε περισσότερες από μία αποστάσεις, συνήθως μακριά, ενδιάμεσα και σε κάποιο βαθμό κοντά. Τα τελευταία χρόνια έχουν εμφανιστεί πολλά νέα μοντέλα, αλλά και πολλές μελέτες. Έτσι, οι όροι multifocal, trifocal και extended depth of focus (EDOF) συχνά δεν αρκούν, γιατί δύο φακοί με παρόμοια κατάταξη μπορεί να δίνουν διαφορετικό αποτέλεσμα στην όραση στην καθημερινότητα. Η κοινή ομάδα εργασίας Functional Vision Working Group (FVWG) των European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons (APACRS) και Latin American Society of Cataract and Refractive Surgery (LATAMSCRS) πρότεινε, λοιπόν, μια ταξινόμηση που περιγράφει το λειτουργικό αποτέλεσμα: σε ποιες αποστάσεις βλέπει ο ασθενής μετά το χειρουργείο [1].

Η ταξινόμηση βασίζεται στο βάθος πεδίου (depth of field, DOFi). Με απλά λόγια, DOFi είναι το εύρος αποστάσεων μέσα στο οποίο η όραση του ασθενούς παραμένει λειτουργική και ο ίδιος βλέπει ικανοποιητικά χωρίς να αλλάζει διόρθωση. Στην πράξη αυτό μετριέται πάνω στην καμπύλη αποεστίασης (defocus curve): διαλέγουμε ένα όριο οπτικής οξύτητας (π.χ. 0.2 logMAR), βλέπουμε πού η καμπύλη το συναντά και μετράμε την απόσταση ανάμεσα στα δύο σημεία τομής σε διοπτρίες. Αυτά είναι τα όρια του DOFi. Το πρώτο είναι συνήθως κοντά στη μακρινή εστίαση και το δεύτερο δείχνει μέχρι πόσο κοντά διατηρεί ο φακός λειτουργική όραση· όσο πιο αρνητικό είναι αυτό το δεύτερο σημείο, τόσο πιο κοντινή εργασία καλύπτεται. Για παράδειγμα, αν το DOFi στο 0,2 logMAR εκτείνεται από 0 D έως -2,0 D, ο φακός κρατά τουλάχιστον αυτή την ποιότητα όρασης από τη μακρινή απόσταση έως περίπου 50cm [Σχήμα 1]. Η FVWG προτείνει να χρησιμοποιούμε τον όρο DOFi και όχι εύρος πεδίου (range of field-ROF), για να μην συγχέεται με ορολογία που αφορά το οπτικό πεδίο και την περιφερική όραση [3]. Η ταξινόμηση χρησιμοποιεί δύο λειτουργικά όρια οπτικής οξύτητας: 0,2 logMAR και 0,3 logMAR. Το 0,2 logMAR είναι πιο αυστηρό όριο (περίπου δεκαδική οξύτητα 0,63), ενώ το 0,3 logMAR είναι πιο επιεικές (περίπου 0,5). Έτσι μπορούμε να δούμε το εύρος όρασης σε ένα πιο αυστηρό και σε ένα πιο πρακτικό επίπεδο καθημερινής χρήσης [1,4,5]. Η πρώτη μεγάλη διάκριση είναι ανάμεσα σε Partial-DOFi και Full-DOFi. Στο 0,2 logMAR, DOFi μικρότερο από 2,3D σημαίνει Partial-DOFi, ενώ DOFi ίσο ή μεγαλύτερο από 2,3D σημαίνει Full-DOFi. Στο 0,3 logMAR το αντίστοιχο όριο είναι 2,75D [1,4]. Το Σχήμα 2 δείχνει αυτή την ταξινόμηση με απλό τρόπο.

Στην ομάδα Partial-DOFi, η λειτουργική όραση εκτείνεται κυρίως από τη μακρινή έως την ενδιάμεση απόσταση, χωρίς σαφή επιπλέον ενίσχυση στην κοντινή. Αν το DOFi είναι κάτω από 1,2D στο 0,2 logMAR, ο φακός βρίσκεται στην υποκατηγορία Narrowed και στην πράξη αντιστοιχεί σε συμβατικό μονοεστιακό (monofocal). Από 1,2 έως κάτω από 1,58D ανήκει στην κατηγορία Enhanced: υπάρχει μικρή αλλά πραγματική βοήθεια κυρίως στην ενδιάμεση όραση. Από 1,58 έως κάτω από 2,3D ανήκει στην κατηγορία Extended: η λειτουργική όραση απλώνεται περισσότερο προς ενδιάμεσες και οριακά κοντινότερες αποστάσεις, άρα το προφίλ πλησιάζει τους EDOF φακούς [1,5].

Στην κατηγορία Full-DOFi δεν αρκεί απλώς το μεγαλύτερο βάθος πεδίου (DOFi ≥2.3D). Μετρά και το σχήμα της καμπύλης, δηλαδή αν ο φακός προσφέρει ένα καθαρό «κέρδος» καθώς πηγαίνουμε από την ενδιάμεση προς την κοντινή όραση. Αυτό αποτυπώνεται με τη διαφορά οπτικής οξύτητας από την ενδιάμεση προς την κοντινή περιοχή (ΔVA). Αν η βελτίωση προς κοντά είναι μεγάλη (≥0,14 logMAR), ο φακός ταξινομείται ως Steep. Αν είναι μέτρια (0,05 έως <0,14 logMAR), ταξινομείται ως Smooth. Αν είναι μικρή (<0,05 logMAR), ταξινομείται ως Continuous. Με απλά λόγια, Steep σημαίνει πιο έντονη ενίσχυση της κοντινής όρασης, Smooth πιο ήπια μετάβαση και Continuous πιο ομαλή, σχεδόν συνεχόμενη απόδοση από την ενδιάμεση έως την κοντινή απόσταση [1,5].

Με αυτή τη λογική, η κλασική ονοματολογία γίνεται πιο εύκολη στην πράξη. Οι συμβατικοί monofocal φακοί ταιριάζουν κυρίως με την κατηγορία Narrowed, οι enhanced monofocals με την Enhanced, οι EDOF με την Extended, οι lower-add bifocal/trifocal με την Continuous, οι higher-add trifocals με την Smooth και οι higher-add bifocals με την Steep [4,6].

Η καμπύλη defocus (defocus curve) είναι το γράφημα που δείχνει πώς αλλάζει η οπτική οξύτητα καθώς μετακινούμαστε από τη μακρινή προς πιο κοντινές αποστάσεις. Όπως φαίνεται στο Σχήμα 3, στον οριζόντιο άξονα είναι το defocus σε διοπτρίες: 0 D αντιστοιχεί στη μακρινή εστίαση και όσο πηγαίνουμε σε πιο αρνητικές τιμές τόσο πλησιάζουμε σε κοντινότερες αποστάσεις. Κατά προσέγγιση, -1.5D είναι περίπου 66cm, -2.0D περίπου 50cm, -2.5D περίπου 40cm και -3.0D περίπου 33cm. Στον κατακόρυφο άξονα είναι η οπτική οξύτητα σε logMAR, όπου μικρότερη τιμή σημαίνει καλύτερη όραση. Για να διαβάσουμε την καμπύλη, κοιτάμε πρώτα πόσο πλατιά μένει σε επίπεδο 0,2 ή 0,3 logMAR: αυτό είναι το DOFi. Μετά κοιτάμε το σχήμα της. Από Narrowed προς Extended η καμπύλη κρατά λειτουργική όραση σε όλο και μεγαλύτερο εύρος αποστάσεων. Στα Steep, Smooth και Continuous η βασική διαφορά δεν είναι μόνο το συνολικό πλάτος αλλά και το αν υπάρχει πιο απότομη ενίσχυση στην κοντινή όραση, πιο ήπια μετάβαση ή σχεδόν συνεχές plateau από ενδιάμεσα προς κοντά. Έτσι καταλαβαίνουμε γιατί δύο φακοί με παρόμοιο DOFi μπορεί να προσφέρουν διαφορετική εμπειρία στον ασθενή [5].

Η νέα ταξινόμηση δεν αντικαθιστά το ISO 11979-7:2024, αλλά το συμπληρώνει. Το ISO χωρίζει τους SVIOLs σε τρεις μεγάλες κατηγορίες – Multifocal IOLs (MIOL), EDOF και Full Visual Range (FVR) – κυρίως για σκοπούς κλινικών μελετών και ρυθμιστικής έγκρισης πριν από την κυκλοφορία. Η ταξινόμηση της FVWG, αντίθετα, προσπαθεί να περιγράψει με περισσότερη κλινική λεπτομέρεια πώς συμπεριφέρεται ένας φακός στην πράξη [1,7].

Με απλά λόγια, το ISO απαντά κυρίως στο ερώτημα «σε ποια τυπική κατηγορία ανήκει ο φακός;». Η νέα ταξινόμηση απαντά περισσότερο στο «τι είδους λειτουργική όραση θα δώσει στον ασθενή;». Οι δύο προσεγγίσεις δεν συγκρούονται. Η μία είναι χρήσιμη για την τυποποίηση και την ασφάλεια, ενώ η άλλη βοηθά τον χειρουργό, τον ασθενή και το σύστημα υγείας να μιλούν με μεγαλύτερη ακρίβεια για το αναμενόμενο οπτικό αποτέλεσμα [1,7].

Στην καθημερινή πράξη, το όφελος της νέας ορολογίας είναι ότι βοηθά η συζήτηση με τον ασθενή να γίνει πιο κατανοητή. Δεν αρκεί να πούμε ότι ένας φακός είναι «multifocal» ή «EDOF». Πιο χρήσιμο είναι να πούμε αν δίνει κυρίως όραση μακριά με λίγο κέρδος ενδιάμεσα, αν επεκτείνει ουσιαστικά την ενδιάμεση όραση ή αν προσφέρει πλήρες φάσμα με σαφέστερη στήριξη στην κοντινή εργασία. Έτσι οι προσδοκίες συνδέονται καλύτερα με πραγματικές ανάγκες όπως οδήγηση, χρήση οθονών και ανάγνωση [1].

Οι ίδιοι οι συγγραφείς τονίζουν ότι το DOFi δεν καλύπτει όλα τα ποιοτικά χαρακτηριστικά της όρασης. Η ποιότητα της όρασης επηρεάζεται και από την ευαισθησία αντίθεσης (contrast sensitivity), το μέγεθος της κόρης, τις κερατοειδικές εκτροπές και τις αναφορές του ίδιου του ασθενούς για δυσφωτοψίες και ανάγκη για γυαλιά. Συνεπώς, η νέα ταξινόμηση είναι πολύ χρήσιμη, αλλά δεν αρκεί μόνη της για πλήρη αξιολόγηση ενός φακού [5,8]. Η ομάδα εργασίας προτείνει στο μέλλον να ενσωματωθούν και αυτές οι παράμετροι με επιστημονικά τεκμηριωμένο τρόπο για την ταξινόμηση των SVIOLs [1].

Συνολικά, η ιδέα της νέας ταξινόμησης είναι απλή: οι SVIOLs περιγράφονται με βάση το πόσο εκτείνεται το βάθος πεδίου όρασης και με ποιο σχήμα κατανέμεται αυτό από τη μακρινή προς την κοντινή απόσταση. Οι κατηγορίες Partial-DOFi και Full-DOFi, μαζί με τις έξι υποκατηγορίες Narrowed, Enhanced, Extended, Steep, Smooth και Continuous, δίνουν έναν πιο πρακτικό τρόπο να καταλαβαίνουμε τι μπορεί να περιμένει ο ασθενής στην καθημερινότητά του.