Εξελίξεις στις Μεταμοσχευτικές Τεχνικές Κερατοειδούς

Η ενδοθηλιακή κερατοπλαστική (EK), ειδικά οι τεχνικές nanothin, ultrathin DSEK και η DMEK, έχουν γίνει η gold standard μέθοδος για τη θεραπεία παθήσεων του ενδοθηλίου, προσφέροντας καλύτερα οπτικά αποτελέσματα και χαμηλότερα ποσοστά απόρριψης σε σύγκριση με την παραδοσιακή διαμπερή κερατοπλαστική. Η DALK επιτρέπει την επιλεκτική αντικατάσταση του πάσχοντος στρώματος, διατηρώντας το υγιές ενδοθήλιο και μειώνοντας περαιτέρω τα ποσοστά απόρριψης.

Η τεχνολογία laser femtosecond έχει βελτιώσει την ακρίβεια της επέμβασης, επιτρέποντας εξατομικευμένες τομές που ενισχύουν την επούλωση και μειώνουν τον αστιγματισμό. To διεγχειρητικό OCT βοηθάει στον έλεγχο των μοσχευμάτων και των χειρουργικών τομών σε πραγματικό χρόνο αυξάνοντας την ακρίβεια.

Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι, όπως τα προφορτωμένα μοσχεύματα και οι πειραματικές τεχνικές έγχυσης κυττάρων, απλοποιούν τις επεμβάσεις και διευρύνουν τις επιλογές θεραπείας.

Τέλος, έρευνα γίνεται πάνω στο ΑΙ για τη δημιουργία μοντέλων που θα προβλέπουν τη βιωσιμότητα των μοσχευμάτων και το μέλλον προδιαγράφεται πολύ αισιόδοξο.

Η ιδέα της μεταμόσχευσης κερατοειδούς διατυπώθηκε το 1813 από τον Karl Himly, ενώ το 1905 ο Eduard Zirm πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση σε άνθρωπο, σηματοδοτώντας την απαρχή της σύγχρονης κερατοπλαστικής. Η εξέλιξη των τεχνικών συνεχίστηκε με την εισαγωγή της διαμπερούς κερατοπλαστικής (Penetrating Keratoplasty, PK), που για δεκαετίες αποτέλεσε τη βασική μέθοδο αντικατάστασης του κερατοειδούς. Τα τελευταία χρόνια, η ανάπτυξη των τμηματικών τεχνικών μεταμόσχευσης (Lamellar Keratoplasty, LK) επέτρεψε την αντικατάσταση μόνο των παθολογικών στιβάδων του κερατοειδούς, διατηρώντας τους υγιείς ιστούς του λήπτη και μειώνοντας τον κίνδυνο απόρριψης.^1,2

Η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής βασίζεται στην υποκείμενη νόσο και στην εντόπιση της βλάβης. Η διαμπερής κερατοπλαστική (PK) αντικαθιστά όλο το πάχος του κερατοειδούς και ενδείκνυται σε εκτεταμένες θολερότητες ή ουλές που αφορούν όλες τις στιβάδες. Αυτή η μέθοδος έχει αντικατασταθεί από άλλες ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους οι οποίες αυξάνουν τα οπτικά αποτελέσματα της επέμβασης και μειώνουν τον κίνδυνο απόρριψης και τον χρόνο αποκατάστασης της όρασης.³

Η ενδοθηλιακή κερατοπλαστική αντικαθιστά μόνο το ενδοθήλιο και τη μεμβράνη Descemet και ενδείκνυται σε ενδοθηλιακές δυστροφίες της Fuchs, φυσαλιδώδη κερατοπάθεια ή αποτυχία προηγούμενης PK. Αρχικά είχαμε ενδοθηλιακά μοσχεύματα πάχους έως 200μm αλλά με την εξέλιξη της επιστήμης διαπιστώθηκε ότι υπερέχει η ένθεση πιο λεπτών μοσχευμάτων. Έτσι γεννήθηκαν οι ultra-thin (UT) και η nano-thin (NT) DSAEK. Πιο αναλυτικά, τα χαρακτηριστικά των μοσχευμάτων κερατοειδούς διαφέρουν κυρίως ως προς το πάχος και τα στρώματα που περιλαμβάνονται. Το μόσχευμα DSAEK έχει πάχος 150–200μm και περιλαμβάνει το ενδοθήλιο μαζί με στρώμα κερατοειδούς. Η UT παραλλαγή έχει πάχος 70–130μm, περιλαμβάνοντας το ενδοθήλιο με λεπτότερο στρώμα. Η nano thin DSAEK χρησιμοποιεί μοσχεύματα πάχους μικρότερα από 50μm και αποτελείται της από το ενδοθήλιο και ένα πολύ λεπτό στρώμα.³

Επειδή το λεπτότερο μόσχευμα είναι και το καλύτερο, γεννήθηκε η DMEK με μόσχευμα πάχους 10–15μm, και περιλαμβάνει μόνο το ενδοθήλιο και τη μεμβράνη του Descemet. Επειδή η τάση της δεσκεμετείου είναι να ρολάρει με το ενδοθήλιο προς τα έξω, αρχικά είχαμε προγεμισμένες endo-out συσκευές, όπου η απώλεια των ενδοθηλιακών κυττάρων ήταν μεγάλη και έτσι αναπτύχθηκε η endo-in τεχνική, όπου το μόσχευμα χειροκίνητα διπλώνεται ανάποδα από την τάση του με αποτέλεσμα το ενδοθήλιο να είναι προς τα μέσα και να προστατεύεται. Νέες συσκευές, όπως το TransplantREADY, επιτρέπουν την ασφαλή, προγεμισμένη και τριπλοδιπλωμένη τοποθέτηση μοσχευμάτων DMEK με ελεγχόμενη έγχυση υγρού, χωρίς λαβίδες ή συντηρητές πρόσθιου θαλάμου, μειώνοντας τον χειρουργικό τραυματισμό του μοσχεύματος και την πολυπλοκότητα της επέμβασης. Από την endo-out φτάσαμε στην endo-in αποθήκευση και συσκευασία του ιστού και αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι σε σύγκριση με την προηγούμενη συσκευή Coronet χάνονται πολύ λιγότερα ενδοθηλιακά κύτταρα σε σχέση με την TransplantREADY συσκευή (13,9% vs 4,2%).^4,11 Αυτή η τεχνική προσφέρει ταχύτερη αποκατάσταση όρασης, λιγότερα ράμματα και χαμηλότερα ποσοστά απόρριψης, με τα ποσοστά οριστικής απόρριψης να είναι κάτω από 10% χωρίς συστηματική ανοσοκαταστολή. Αξιοσημείωτο είναι ότι η τεχνική αυτή εφαρμόζεται σε οφθαλμούς με δύσκολη ανατομία και πολλαπλή παθολογία, όπως αβαθή πρόσθιο θάλαμο, πρόσθιες συνέχειες, αντιγλαυκωματικές βαλβίδες κ.ά.¹¹

Η εν τω βάθει πρόσθια κερατοπλαστική (DALK) είναι μια σύγ- χρονη μέθοδος μεταμόσχευσης που εφαρμόζεται κυρίως για την αντιμετώπιση του κερατόκωνου, αλλά και άλλων παθήσεων όπως η εκτασία, οι ουλές και οι δυστροφίες που αφορούν το πρόσθιο τμήμα του κερατοειδούς. Στην επέμβαση αυτή, αφαιρείται το προσβεβλημένο στρώμα του κερατοειδούς, ενώ διατηρείται ανέπαφο το ενδοθήλιο και η μεμβράνη του Descemet, που αποτελούν τα βαθύτερα στρώματα. Αυτό επιτυγχάνει μείωση του κινδύνου απόρριψης μοσχεύματος, καθώς δεν αντικαθίσταται το ενδοθήλιο, το οποίο είναι το πιο επιρρεπές σε ανοσολογικές αντιδράσεις.

Σύμφωνα με τα νεότερα δεδομένα που παρουσιάστηκαν στο ASCRS 2025, οι ενδείξεις για DALK περιλαμβάνουν εκτασία οποιασδήποτε αιτιολογίας, ύδρωπα, δεσκεμετοκήλη, ιστορικό διατιτραίνοντος τραύματος κερατοειδούς, προηγούμενη ανεπιτυχής DALK, κερατίτιδες με έλκη (πχ. ακανθαμοιβάδα), παθήσεις της οφθαλμικής επιφάνειας, προηγούμενες ακτινωτές κερατοτομές και στρωματικές δυστροφίες (stromal peeling).¹¹

H τροποποιημένη τεχνική DALK η οποία εφαρμόζεται από τον καθηγητή Μ. Busin (University of Ferrara, Italy) διαφέρει από την κλασική στο ότι η τρυπάνωση γίνεται σε μεγαλύτερη διάμετρο στα 9mm αλλά το βαθύ στρώμα αφαιρείται μόνο από την κεντρική οπτική ζώνη των 6mm με τεχνική big bubble δημιουργώντας έτσι έναν κρημνό μεταξύ των 6-9mm. Το μόσχευμα που ράβεται είναι 9mm.¹²

Μελέτες που έχουν γίνει στον καθηγητή Busin, κατέληξαν ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται στην τροποποιημένη αυτή τεχνική δεν υπολείπονται σε όραση σε σχέση με εκείνους που έχουν υποβληθεί στην κλασική. Επιπροσθέτως, λόγω του ότι η αρχική τρυπάνωση γίνεται με μεγαλύτερη διάμετρο (9mm) σε σχέση με την κλασική, ο μετεγχειρητικός αστιγματισμός μειώνεται και μπορεί να αντιμετωπιστεί μεγαλύτερο εύρος εκτασιών που αφορούν την περιφέρεια. Επιπλέον, ο κρημνός που δημιουργείται μεταξύ των 6mm- 9mm όχι μόνο δεν δημιουργεί πρόβλημα στην ανατομία του κερατοειδούς (μελέτες με OCT προσθίου ημιμορίου στους 6 μήνες, 1 και 2 έτη μετά την επέμβαση έχουν δείξει τη σταδιακή εξάλειψη αυτού του κρημνού), αντιθέτως δημιουργεί ένα σκαλοπάτι ισχυρής σύνδεσης του μοσχεύματος με τον λήπτη (το αρχικό χρονικό διάστημα της μεταμόσχευσης) και αυτό έχει ως αποτέλεσμα η αφαίρεση των ραμμάτων να γίνεται γρηγορότερα σε σχέση με την κλασική DALK. Απαιτείται μικροκερατόμος ή femto-second laser ώστε το μόσχευμα να κοπεί στο επιθυμητό πάχος.¹²

Femtosecond Laser: Το femtosecond laser επιτρέπει ακριβείς, προσαρμοσμένες τομές τόσο στον δότη όσο και στον λήπτη, μειώνει την απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων και το μετεγχειρητικό αστιγματισμό, ενώ επιταχύνει την επούλωση. Οι τρισδιάστατες τομές τύπου “top-hat”, “zigzag” και “mushroom” προσδίδουν μεγαλύτερη σταθερότητα και καλύτερη ευθυγράμμιση του μοσχεύματος. Επιπλέον, παρέχει ευελιξία σε διάφορες τεχνικές όπως στην PK με την ακριβή τρισδιάστατη κοπή με αποτέλεσμα χαμηλότερη απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων, ενώ στην ενδοθηλιακή κερατοπλαστική επιτυγχάνει αυτοματοποιημένη προετοιμασία λεπτών μοσχευμάτων (≤50μm) με βελτιωμένη οπτική διαύγεια. Τέλος, στη μεταμόσχευση μεμβράνης Βowman και στην DALK εφαρμόζεται το FSL επιτυγχάνοντας μη λείες επιφάνειες κοπής οι οποίες μειώνουν τον αστιγματισμό και επιταχύνουν την επούλωση. ^{6, 11}

Intraoperative OCT: Η διεγχειρητική οπτική τομογραφία (iOCT) βελτιώνει την ακρίβεια της χειρουργικής προσέγγισης, αυξάνοντας το ποσοστό επιτυχίας στην τεχνική “big-bubble” της DALK, μειώνοντας τον κίνδυνο διάτρησης της μεμβράνης Descemet και βελτιώνοντας τον προσανατολισμό των μοσχευμάτων σε DMEK/ DSAEK. ^{7, 11}

Η καλλιέργεια ανθρώπινων ενδοθηλιακών κυττάρων κερατοειδούς (HCECs) και η ενδοφθάλμια έγχυσή τους αποτελούν επαναστατικές προσεγγίσεις για την αποκατάσταση της ενδοθηλιακής λειτουργίας χωρίς την ανάγκη μοσχεύματος κερατοειδούς. Έχουν αναπτυχθεί δύο μέθοδοι, συγκεκριμένα, με τη χρήση ROCK inhibitor και τη χρήση magnetic cells (nanoparticles) και ειδικού επιθέματος που συγκεντρώνει τα κύτταρα στη δεσκεμέτειο. Η μελέτη του Kinoshita έδειξε ότι η έγχυση hCECs, σε συνδυασμό με αναστολέα ROCK και ύπτια θέση, οδήγησε σε διατήρηση της διαύγειας και βελτίωση της οπτικής οξύτητας για τουλάχιστον πέντε έτη, με αποτελέσματα συγκρίσιμα της DMEK/DSAEK. H μελέτη Escalon που έγινε στην K. Αμερική χρησιμοποίησε ROCK inhibitor και τα αποτελέσματα έδειξαν βελτίωση της όρασης παρόμοια με εκείνη στην μελέτη Kinoshita.

Επιπλέον, η χρήση των magnetic nanoparticles της EMMECELL και ειδικού επιθέματος για την καθοδηγούμενη ενσωμάτωση των καλλιεργημένων κυττάρων οδήγησε σε βελτίωση της όρασης. Τέλος, η ανάπτυξη βιοσυμβατών υδρογελών (OcuCell/Endo-Tek) βρίσκονται σε φάση κλινικών δοκιμών στα κέντρα Μass Eye and Ear και Wilmer, ανοίγοντας νέους ορίζοντες στην κυτταρική θεραπεία του κερατοειδούς. ^{9, 11}

Η τεχνητή νοημοσύνη (AI) έχει ήδη ενσωματωθεί στην κλινική πράξη, προσφέροντας υψηλή διαγνωστική και προγνωστική ακρίβεια σε παθήσεις του κερατοειδούς, όπως ο κερατόκωνος, οι δυστροφίες και οι επιπλοκές μετά από μεταμόσχευση. Η ανάλυση πολυτροπικών απεικονίσεων (σχισμοειδής λυχνία, AS-OCT, τοπογραφία, συνεστιακή βιομικροσκόπηση) βελτιώνει τη λήψη αποφάσεων και τη χειρουργική καθοδήγηση, ενώ η AI χαρτογραφεί guttata στη δυστροφία Fuchs, καθοδηγεί τη δεσκεμετόρηξη και υπόσχεται την πρόβλεψη της βιωσιμότητας των μοσχευμάτων αυξάνοντας και τα ποσοστά επιτυχίας της μεταμόσχευσης ενδοθηλίου.⁸

Οι τεχνικές μεταμόσχευσης του κερατοειδούς εξελίσσονται ραγδαία, με την ενσωμάτωση νέων τεχνολογιών, αναγεννητικών θεραπειών και ψηφιακών εργαλείων. Η εξατομίκευση της θεραπείας, η μείωση των επιπλοκών και η ταχύτερη αποκατάσταση της όρασης υπόσχονται ένα μέλλον όπου η κερατοειδική τύφλωση θα αντιμετωπίζεται αποτελεσματικότερα και με ασφάλεια.¹⁰