Με την εξέλιξη της τεχνολογίας υπάρχουν πλέον απεικονιστικά μηχανήματα που απεικονίζουν τον αμφιβληστροειδή μέχρι την ora serrata χωρίς τη χρήση επιπρόσθετων εξεταστικών φακών. Η καταγραφή νέων περιφερικών ευρημάτων πιθανόν να αλλάξει τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση νοσημάτων του αμφιβληστροειδούς.
Παλαιότερα οι κάμερες βυθού είχαν την ικανότητα για λήψεις του αμφιβληστροειδούς με εύρος απεικόνισης μέχρι 30-50ο και γι’ αυτό οι περισσότερες κλινικές μελέτες βασίζονταν σε απεικόνιση με αυτό το εύρος πεδίου. Για παράδειγμα, στην Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) έγινε μοντάζ 7 πεδίων (7-field) από μονήρεις λήψεις 30ο του αμφιβληστροειδούς, οι οποίες αντιστοιχούσαν σε 75ο ή περίπου στο 30% της επιφάνειάς του1. Σήμερα, με τις μοντέρνες κάμερες βυθού μπορεί να γίνει απεικόνιση του αμφιβληστροειδούς μέχρι και 200ο (που αντιστοιχεί στο 85% του αμφιβληστροειδούς) ακόμα και σε μια μόνο λήψη ή και όλου του βυθού με μοντάζ επιμέρους λήψεων.
Οι όροι απεικόνιση ευρέος πεδίου (Widefield Imaging – WF) και απεικόνιση υπερ-ευρέος πεδίου (Ultra-Widefield – UWF) χρησιμοποιούνταν τα τελευταία χρόνια χωρίς κάποιον σαφή ορισμό και διαχωρισμό. Ωστόσο, το 2019 έγινε σύσταση από το International Widefield Imaging Study Group να χρησιμοποιείται ο όρος WF όταν στη λήψη με επίκεντρο την ωχρά απεικονίζεται ο αμφιβληστροειδής πέραν του οπίσθιου πόλου αλλά οπισθίως των περιδίνητων φλεβών σε όλα τα τεταρτημόρια και ο όρος UWF όταν απεικονίζεται ο αμφιβληστροειδής προσθίως των περιδίνητων φλεβών σε όλα τα τεταρτημόρια2. H UWF απεικόνιση με έγχρωμη φωτογραφία βυθού, φλουοροαγγειογραφία, αγγειογραφία με το πράσινο της ινδοκυανίνης και αυτοφθορισμό έχει πλέον εφαρμογή σε πολλά νοσήματα του αμφιβληστροειδούς.
Ενδεικτικά θα αναφέρουμε παραδείγματα WF και UWF απεικόνισης και της χρησιμότητάς τους σε συνήθη νοσήματα του αμφιβληστροειδούς, όπως στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, απόφραξη φλέβας αμφιβληστροειδούς και στις ραγοειδίτιδες.
Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (ΔΑ)
Mε τη διάδοση της χρήσης των σύγχρονων συστημάτων ευρείας απεικόνισης καταγράφηκαν αλλοιώσεις της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας στον περιφερικό αμφιβληστροειδή όπου πριν δεν ήταν δυνατόν. Έτσι οι Silva et al4 όρισαν την έννοια των ‘Predominantly Peripheral Lesions – PPL’, ονομάζοντας έτσι μία αλλοίωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας αν πάνω από το 50% της έκτασής της απεικονίζεται στην περιφέρεια, αλλά έξω από το αντίστοιχο τροποποιημένο ETDRS πεδίο.
Το Diabetic Retinopathy Clinical Reasearch network (DRCR network) παρουσίασε μία μεγάλη 4ετή πολυκεντρική μελέτη (DRCR Protocol AA) στην οποία στην UWF φλουοροαγγειογραφία αναδείχθηκε θετική συσχέτιση της αύξησης της έκτασης των PPL με την πιθανότητα επιδείνωσης της ΔΑ και την εξέλιξή της σε παραγωγική νόσο. Ωστόσο, δεν επιβεβαιώθηκε αντίστοιχη συσχέτιση με τη χρήση μόνο της έγχρωμης φωτογραφίας βυθού, γεγονός που σηματοδοτεί τον πιθανό προγνωστικό ρόλο των ευρημάτων αυτών για την εκτίμηση της εξέλιξης της ΔΑ, κυρίως με τη χρήση της UWF φλουοροαγγειογραφίας5 . Επιπροσθέτως, φάνηκε ότι στους οφθαλμούς που πάσχουν από ΔΑ η έκταση της ισχαιμίας σχετίζεται με τη σοβαρότητα της ΔΑ, όπως επίσης και ότι το 70% της ισχαιμίας βρίσκεται στην περιφέρεια6.
Επίσης, είναι λογικό επακόλουθο ότι στην UWF φλουοροαγγειογραφία καταγράφονται περισσότερες αλλά και μεγαλύτερης έκτασης περιοχές ισχαιμίας αλλά και περισσότερες περιοχές με νεοαγγείωση σε σχέση με την κλασική απεικόνιση 7 πεδίων7. Πιο συγκεκριμένα, αναφέρεται ότι στην UWF φλουοροαγγειγραφία σε σχέση με την κλασική απεικόνιση καταγράφεται συχνότερα ισχαιμία, νεοαγγείωση και περιοχές με laser παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία (PRP) κατά 3.9, 1.9 και 3.8 φορές, αντιστοίχως. Τα δεδομένα αυτά αναδεικνύουν την ανάγκη για πιθανή αλλαγή του τρόπου σταδιοποίησης της ΔΑ, όταν γίνεται χρήση μηχανημάτων ευρείας/ υπερ-ευρείας απεικόνισης.
Τέλος, η UWF απεικόνιση έχει θέση και στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ΔΑ, καθώς μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον σχεδιασμό στοχευμένης laser θεραπείας (Targeted Retinal Photocoagulation – TRP αναφέρεται ως η θεραπεία που εφαρμόζεται μόνο στις περιφερικές ισχαιμικές περιοχές και όχι σε όλον τον αμφιβληστροειδή, όπως στην «κλασική» PRP)8. Παρόλα αυτά, κατά την κλινική εφαρμογή της TRP, δεν καταγράφεται πάντα υπεροχή της TRP σε σχέση με την «κλασική» PRP, όπως προκύπτει από τις διάφορες κλινικές μελέτες9. Ωστόσο, οι ανεπιθύμητες ενέργειες της στοχευμένης θεραπείας είναι λιγότερες, αφού εφαρμόζονται λιγότερα laser spots και καταστρέφονται μικρότερα τμήματα του αμφιβληστροειδούς, γεγονός που την καθιστά μια καλή εναλλακτική θεραπευτική στρατηγική. Επίσης, ο συνδυασμός της TRP με την ενδοϋαλοειδική έγχυση αντιαγγειογενετικών παραγόντων, σε κάποιες περιπτώσεις, συμβάλλει στη μείωση των αριθμών των εγχύσεων που χρειάζονται, αφού μειώνει την παραγωγή αγγειογενετικών παραγόντων στις ισχαιμικές περιοχές όπου εφαρμόζεται9.
Απόφραξη φλέβας αμφιβληστροειδούς
Όπως είναι γνωστό, είναι σημαντικό η απόφραξη φλέβας αμφιβληστροειδούς (ΑΦΑ), κλαδική ή κεντρική, να ταξινομηθεί σε ισχαιμικού ή μη ισχαιμικού τύπου καθώς αυτό σχετίζεται με τη συχνότητα παρακολούθησης του ασθενούς, την ανταπόκριση στη θεραπεία και την πρόγνωση. Ισχαιμικού τύπου θεωρείται όταν στη φλουοροαγγειογραφία η ισχαιμία καταγράφεται μεγαλύτερη από 10 θηλαίες διαμέτρους στην περίπτωση της κεντρικής ΑΦΑ, ή 5 θηλαίες διαμέτρους στην περίπτωση της κλαδικής ΑΦΑ10,11. Αυτά τα κριτήρια, όμως, αφορούσαν απεικόνιση με τη χρήση του μοντάζ 7 πεδίων και επομένως υπάρχει η ανάγκη πλέον για εύρεση νέου τρόπου αξιολόγησης της ισχαιμίας με τη χρήση των νεότερων απεικονιστικών συστημάτων UWF.
Στην UWF φλουοροαγγειογραφία χρησιμοποιείται ως κριτήριο της ισχαιμίας ο ισχαιμικός δείκτης (ischemic index), ο οποίος υπολογίζεται όπως ο λόγος των pixels των ισχαιμικών περιοχών προς τα pixels του απεικονιζόμενου αμφιβληστροειδή1,12. Έχει φανεί ότι υψηλότερος ισχαιμικός δείκτης έχει συσχετιστεί με την ανάπτυξη νεοαγγείωσης, οιδήματος της ωχράς κηλίδας και μείωση της οπτικής οξύτητας12–14. Επίσης, έχει καταγραφεί ότι η εφαρμογή του TRP σε ΑΦΑ στις ισχαιμικές περιοχές μειώνει τον ισχαιμικό δείκτη και έχει συσχετιστεί με μείωση του οιδήματος της ωχράς κηλίδας και των ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων που απαιτούνται, γεγονός που μπορεί να επηρεάζει τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών3,15. Επίσης, ανεξαρτήτως του ισχαιμικού δείκτη, η έκταση των ισχαιμικών περιοχών του αμφιβληστροειδούς έχει συσχετιστεί με τον αριθμό των ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων που απαιτούνται για την αντιμετώπιση του οιδήματος της ωχράς16.
Εικόνα 1: Παράδειγμα φλουοροαγγειογραφίας ευρείας απεικόνισης ασθενούς με απόφραξη κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς (μοντάζ από 4 λήψεις ευρέως πεδίου- 133ο η κάθε λήψη). Καταγράφεται μεγάλης έκτασης ισχαιμία στον περιφερικό κυρίως αμφιβληστροειδή, που δεν θα απεικονιζόταν με τη χρήση μόνο της κλασικής φλουοροαγγειογραφίας 7 πεδίων.
Ραγοειδίτιδες
Η φλουοροαγγειογραφία έχει ευρεία χρήση στη διάγνωση και την καθοδήγηση της θεραπείας των ραγοειδιτίδων. Η χρήση της UWF φλουοροαγγειογραφίας θα μπορούσε να συμβάλει στη διάγνωση ή και να αλλάξει το θεραπευτικό πλάνο στις παθήσεις αυτές, αφού επιτρέπει τη διερεύνηση αγγειακών διαταραχών στον περιφερικότερο αμφιβληστροειδή, που με την κλασική φλουοροαγγειογραφία δεν θα απεικονίζονταν. Ένας νέος όρος, που έχει εισαχθεί για την αναγνώριση ανάλογων βλαβών, είναι αυτός της περιφερικής αγγειακής διαρροής (peripheral vascular leakage– PVL), ο οποίος αναφέρεται στην αγγειακή διαρροή που απεικονίζεται περιφερικότερα από τα 7 πεδία της ETDRS και έχει καταγραφεί και σε άλλες παθήσεις του αμφιβληστροειδούς (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια κλπ.)17. Σε μελέτη18, που περιλάμβανε 65 οφθαλμούς με πρόσφατο ιστορικό πρόσθιας ραγοειδίτιδας, αυτοί εκτιμήθηκαν ώστε να αποφασιστεί η συνέχιση ή μη της τοπικής φαρμακευτικής αγωγής μέσω της κλινικής εξέτασης στη σχισμοειδή λυχνία και της κλασικής φλουοροαγγειογραφίας. Στους ασθενείς με φλεγμονή στον πρόσθιο θάλαμο και χωρίς ευρήματα στην κλασική φλουοροαγγειογραφία συνεχίστηκε η τοπική αγωγή με κορτικοστεροειδή, ενώ αν δεν υπήρχαν ευρήματα στον πρόσθιο θάλαμο θα γινόταν διακοπή της θεραπείας. Παρουσιάζει ενδιαφέρον το γεγονός ότι στην UWF φλουοροαγγειογραφία το 42% όλων των ασθενών παρουσίασε PVL, αλλά οι 12 ασθενείς από αυτούς δεν είχαν αντίδραση στον πρόσθιο θάλαμο. Σε αυτούς τους ασθενείς κρίθηκε σκόπιμο να συνεχιστεί η τοπική θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Σε 3 ασθενείς με έντονη PVL και αντίδραση στον πρόσθιο θάλαμο χορηγήθηκε υποτενόνιος έγχυση τριαμσινολόνης.
Σε ανάλογη αναδρομική μελέτη19 243 ασθενών η προσθήκη της UWF φλουοροαγγειογραφίας προσέφερε επιπρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη περιφερικής ισχαιμίας, διαρροής ή νεοαγγείωσης οδηγώντας σε αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος στο 28% των ασθενών. Επιπροσθέτως, σε μία μελέτη20 που συμπεριλάμβανε ασθενείς με μη μολυσματική ραγοειδίτιδα, η νόσος χαρακτηρίστηκε ως ενεργός στο 45% των περιπτώσεων μέσω της κλινικής εξέτασης και της κλασικής φλουοροαγγειογραφίας, ενώ με την προσθήκη της UWF φλουοροαγγειογραφίας θεωρήθηκε ενεργός σε ποσοστό 68% των ασθενών. Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι η ανεύρεση PVL δεν έχει πάντοτε συγκεκριμένη κλινική σημασία, π.χ. έχει καταγραφεί σε ασθενείς με white without pressure21.
Εικόνα 2: Παράδειγμα φλουοροαγγειογραφίας ευρείας απεικόνισης ασθενούς με πρόσθια ραγοειδίτιδα (μοντάζ από 4 λήψεις ευρέως πεδίου- 133ο η κάθε λήψη). Καταγράφεται η ύπαρξη περιοχών περιφερικής αγγειακής διαρροής (PVL) στον περιφερικό κυρίως αμφιβληστροειδή, που δεν είχε καταγραφεί με τη χρήση μόνο της κλασσικής φλουοροαγγειογραφίας 7 πεδίων. Μετά το αποτέλεσμα της απεικόνισης αυτής, ο ασθενής έλαβε συμπληρωματική θεραπευτική αγωγή από τον θεράποντα ιατρό του.
Βιβλιογραφία
- Tan CS, Li KZ, Sadda SR. Wide-field angiography in retinal vein occlusions. Int J Retina Vitreous. 2019;5(Suppl 1):18.
- Choudhry N, Duker JS, Freund KB, Kiss S, Querques G, Rosen R, et al. Classification and Guidelines for Widefield Imaging. Ophthalmology Retina. 2019 Oct;3(10):843–9.
- Wykoff CC, Ou WC, Wang R, Brown DM, Cone C, Zamora D, et al. Peripheral Laser for Recalcitrant Macular Edema Owing to Retinal Vein Occlusion: The WAVE Trial. Ophthalmology. 2017 Jun;124(6):919–21.
- Silva PS, Cavallerano JD, Haddad NMN, Kwak H, Dyer KH, Omar AF, et al. Peripheral Lesions Identified on Ultrawide Field Imaging Predict Increased Risk of Diabetic Retinopathy Progression over 4 Years. Ophthalmology. 2015 May;122(5):949–56.
- Marcus DM, Silva PS, Liu D, Aiello LP, Antoszyk A, Elman M, et al. Association of Predominantly Peripheral Lesions on Ultra-Widefield Imaging and the Risk of Diabetic Retinopathy Worsening Over Time. JAMA Ophthalmol. 2022 Oct;140(10):946–54.
- Silva PS, Liu D, Glassman AR, Aiello LP, Grover S, Kingsley RM, et al. ASSESS- MENT OF FLUORESCEIN ANGIOGRAPHY NONPERFUSION IN EYES WITH DI- ABETIC RETINOPATHY USING ULTRAWIDE FIELD RETINAL IMAGING. Retina. 2022 Jul 1;42(7):1302–10.
- Wessel MM, Aaker GD, Parlitsis G, Cho M, D’Amico DJ, Kiss S. Ultra-wide-field angiography improves the detection and classification of diabetic retinopathy. Retina. 2012 Apr;32(4):785–91.
- Muqit MMK, Young LB, McKenzie R, John B, Marcellino GR, Henson DB, et al. Pilot randomised clinical trial of Pascal TargETEd Retinal versus variable fluence PANretinal 20 ms laser in diabetic retinopathy: PETER PAN study. Br J Ophthalmol. 2013 Feb;97(2):220–7.
- Lin Z, Deng A, Hou N, Gao L, Zhi X. Advances in targeted retinal photocoagulation in the treatment of diabetic retinopathy. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1108394.
- Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. The Central Vein Occlusion Study Group. Arch Ophthalmol. 1997 Apr;115(4):486–91.
- Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. The Branch Vein Occlusion Study Group. Am J Ophthalmol. 1984 Sep 15;98(3):271–82.
- Tsui I, Kaines A, Havunjian MA, Hubschman S, Heilweil G, Prasad PS, et al. Ischemic index and neovascularization in central retinal vein occlusion. Retina. 2011 Jan;31(1):105–10.
- Prasad PS, Oliver SCN, Coffee RE, Hubschman JP, Schwartz SD. Ultra wide- field angiographic characteristics of branch retinal and hemicentral retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2010 Apr;117(4):780–4.
- Singer M, Tan CS, Bell D, Sadda SR. Area of peripheral retinal nonperfusion and treatment response in branch and central retinal vein occlusion. Retina. 2014 Sep;34(9):1736–42.
- Goel S, Kumar A, Ravani RD, Chandra P, Chandra M, Kumar V. Comparison of ranibizumab alone versus ranibizumab with targeted retinal laser for branch retinal vein occlusion with macular edema. Indian J Ophthalmol. 2019 Jul;67(7):1105–8.
- Abri Aghdam K, Reznicek L, Soltan Sanjari M, Framme C, Bajor A, Klingen- stein A, et al. Peripheral retinal non-perfusion and treatment response in branch retinal vein occlusion. Int J Ophthalmol. 2016 Jun 18;9(6):858–62.
- Thomas AS, Redd T, Campbell JP, Palejwala NV, Baynham JT, Suhler EB, et al. The Impact and Implication of Peripheral Vascular Leakage on Ultra-Widefield Fluorescein Angiography in Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(3):349–55.
- Chi Y, Guo C, Peng Y, Qiao L, Yang L. A Prospective, Observational Study on the Application of Ultra-Wide-Field Angiography in the Evaluation and Management of Patients with Anterior Uveitis. PLoS One. 2015 Mar 27;10(3):e0122749.
- Pecen PE, Petro KF, Baynes K, Ehlers JP, Lowder CY, Srivastava SK. Peripheral Findings and Retinal Vascular Leakage on Ultra-Widefield Fluorescein Angiography in Patients with Uveitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(5):428–34.
- Leder HA, Campbell JP, Sepah YJ, Gan T, Dunn JP, Hatef E, et al. Ultra-wide- field retinal imaging in the management of non-infectious retinal vasculitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Feb 11;3(1):30.
- Orlin A, Fatoo A, Ehrlich J, D’Amico DJ, Chan RP, Kiss S. Ultra-widefield fluorescein angiography of white without pressure. Clin Ophthalmol. 2013;7:959–64.
