Οι διαταραχές της οφθαλμικής επιφάνειας καθορίζουν την ποιότητα ζωής και την καθημερινότητα όλων μας. Γι' αυτό απαιτείται αντικειμενική αξιολόγηση, όπως το Idra και θεραπείες με μακροχρόνια αποτελέσματα, όπως το Rexon.
Εισαγωγή
Η Νόσος της Οφθαλμικής Επιφάνειας (Ocular Surface Disease – OSD) είναι μία πολυπαραγοντική διαταραχή με κυριότερες αιτίες το ηπιότερο Σύνδρομο Δυσλειτουργικής Δακρυϊκής στιβάδος (Dysfunctional Tear Syndrome – DTS), το βαρύτερο Σύνδρομο Ξηροφθαλμίας (Dry Eye Syndrome – DES) και τη Βλεφαρίτιδα. Ανεξαρτήτως της κλινικής βαρύτητας και επικινδυνότητας, επηρεάζει καταλυτικά την ποιότητα ζωής και την καθημερινότητα των ασθενών, ανεξαρτήτως ηλικίας και φύλου.
Πέραν της συνήθους κλινικής αξιολόγησης, απαιτείται αντικειμενική παραμετροποιημένη καταγραφή στη μελέτη της οφθαλμικής επιφάνειας, την οποία μπορεί να προσφέρει σύγχρονη τεχνολογία, όπως το Idra. Στη δε θεραπευτική φαρέτρα, προστίθενται νέες επιλογές, όπως η θεραπεία με Rexon, που μπορεί να παρέχει ημιμόνιμα έως και μόνιμα αποτελέσματα.
Διαταραχή της Οφθαλμικής Επιφάνειας και Ποιότητα Ζωής
Η Νόσος της Οφθαλμικής Επιφάνειας χαρακτηρίζεται από διαταραχή της ομοιόστασης της δακρυϊκής στιβάδας και συνοδεύεται από οφθαλμική συμπτωματολογία, στην οποία η αστάθεια της δακρυϊκής στιβάδας, η υπερωσμωτικότητα, οι νευροαισθητηριακές διαταραχές, η φλεγμονή και η καταστροφή της οφθαλμικής επιφάνειας έχουν αιτιολογικό ρόλο.
Οι ασθενείς περιγράφουν συμπτώματα ξηρότητας, καύσου και θάμβους όρασης που τους δυσκολεύουν σε πολλές δραστηριότητες της καθημερινότητάς τους. Συχνά παραπονιούνται για αίσθημα ξένου σώματος και κόπωσης των ματιών και θεωρούν πως έχει επηρεαστεί σημαντικά η ποιότητα ζωής τους λόγω της νόσου.
Ενώ στον φυσιολογικό οφθαλμό, καθώς διασπάται η δακρυϊκή στιβάδα, τα λιπίδια που διεισδύουν στη βλεννώδη στιβάδα ξεπλένονται, στον ξηρό οφθαλμό η επιμολυσμένη από λιπίδια βλέννα συσσωρεύεται στη δακρυϊκή στιβάδα ως σωματίδια και κατάλοιπα, τα οποία μετακινούνται σε κάθε βλεφαρισμό. Στον επιπεφυκότα μπορεί να παρατηρηθεί ερυθρότητα, κερατινοποίηση και χάλαση λόγω χρόνιου ερεθισμού σε έδαφος ξηροφθαλμίας. Ο κερατοειδής μπορεί να παρουσιάσει στικτές επιθηλιακές διαβρώσεις οι οποίες γίνονται καλά ορατές έπειτα από χρώση με φλουοροσεϊνη και σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστούν νημάτια (ταινίες βλέννας και συγκριμάτων που προσφύονται με το ένα άκρο τους στην επιφάνεια του κερατοειδούς) και βλεννώδεις πλάκες.
Η διαταραχή της ομοιόστασης της δακρυϊκής στιβάδας προκαλείται δευτερογενώς λόγω δυσλειτουργίας μίας ή περισσότερων δομών που σχετίζονται με τη ρύθμιση της παραγωγής των συστατικών του, όπως οι δακρυϊκοί αδένες, οι Μεϊβομιανοί αδένες, ο επιπεφυκότας και ο κερατοειδής. Ο επιπολασμός της νόσου εκτιμάται παγκοσμίως από 7% έως 34%, με αυτή τη μεγάλη διακύμανση να αποδίδεται στις μεγάλες διαφορές μεταξύ πληθυσμιακών ομάδων και στις αποκλίσεις μεταξύ των διαγνωστικών κριτηρίων που χρησιμοποιούνται. H συχνότητα της νόσου είναι μεγαλύτερη στο γυναικείο φύλο και αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας. Άλλοι παράγοντες που παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της νόσου είναι περιβαλλοντικοί (μόλυνση της ατμόσφαιρας, χαμηλά επίπεδα υγρασίας), συστηματικοί (αυτοάνοσες παθήσεις, ορμονικές διαταραχές), η χρήση φακών επαφής, η παρατεταμένη έκθεση μπροστά σε οθόνες ηλεκτρονικών συ- σκευών, οφθαλμικές επεμβάσεις και άλλα.
Η χρησιμότητα του Idra στη μελέτη της δακρυϊκής στιβάδας (Εικόνα 1)
Η δακρυϊκή στιβάδα έχει πάχος περίπου 35μm και αποτελείται από τρεις υποστιβάδες: λιπιδική στην επιφάνεια, υδάτινη στο μέσον (που αποτελεί και τον κύριο όγκο) και βλεννώδης στη βάση όπου εφάπτεται με την οφθαλμική επιφάνεια.
- Η εξωτερική στιβάδα είναι η λιπιδική που παράγεται από τους Μεϊβομιανούς αδένες και τους αδένες του Moll και του Zeis. Αποτελείται από ελεύθερα λιπαρά οξέα, εστέρες λιπών και χοληστερόλη και εξυπηρετεί στην επιβράδυνση της εξάτμισης της υδάτινης στιβάδας των δακρύων και στη λίπανση του βολβού. Η βλεφαρίτιδες και μεϊβομιανίτιδες επηρεάζουν κατά κύριο λόγο αυτή τη στιβάδα. Η Ιντερφερομετρία του Idra καταγράφει αντικειμενικά και σταδιοποιεί την ποιότητα και επάρκεια της λιπιδικής στιβάδας και η Μεϊμπογραφία του Idra καταγράφει την ανατομία και κατανομή των Μεϊβομιανών αδένων.
- Η μέση στιβάδα είναι η υδάτινη που εκκρίνεται από τους κύριους και επικουρικούς δακρυϊκούς αδένες. Αποτελείται από ανόργανες ουσίες, γλυκόζη, ένζυμα, πρωτεΐνες και πολλές αντιβακτηριδιακές ουσίες, τροφοδοτεί με οξυγόνο τον ανάγγειο κερατοειδή και διασφαλίζει μία ομοιόμορφη διαθλαστική επιφάνεια. Αποτελεί τον κύριο όγκο της δακρυϊκής στιβάδας. Η ελάττωσή της μπορεί να οφείλεται είτε σε ελάττωση της παραγωγής (όπως π.χ. στο σύνδρομο Sjogren) είτε σε αυξημένη εξάτμιση. Η αυτοματοποιημένη αντικειμενική μέτρηση του πάχους του δακρυϊκού μηνίσκου με το Idra παρέχει σημαντική πληροφορία ως προς την πρωτογενή παραγωγή των δακρύων, ενώ η χαρτογράφηση της οφθαλμικής επιφάνειας με τον παχυμετρικό δακρυϊκό χάρτη σε πραγματικό χρόνο χωρίς καμία επαφή με την οφθαλμική επιφάνεια Non Invasive Break Up Time (NIBUT) παρέχει πληροφορίες τόσο για τον ρυθμό εξάτμισης των δακρύων καθώς και για πιθανές εστιακές αλλοιώσεις της οφθαλμικής επιφάνειας.
- Η έσω στιβάδα είναι η βλεννώδης που εκκρίνεται από τα καλυκοειδή κύτταρα του επιπεφυκότα και εξυπηρετεί στη σταθερή σύνδεση της υπερκείμενης υδαρούς στιβάδας με την επιφάνεια του κερατοειδούς και την οφθαλμική επιφάνεια εν γένει.
Εικόνα 1: Η συσκευή Idra είναι μικρή και εύχρηστη. Τοποθετείται πάνω σε ένα μικρό εξεταστικό τραπέζι. Αποτελεί εξέταση παθητική, χωρίς καμία επαφή με τον ασθενή, χωρίς χρήση κανενός φαρμάκου και χωρίς καμία ακτινοβολία. Ολοκληρώνεται σε λίγα μόλις λεπτά και διαθέτει όλες τις λειτουργίες που αναπαριστώνται στην εικόνα.
Οι λειτουργίες του Idra
Το Idra είναι ένα σύγχρονο διαγνωστικό εργαλείο ανάλυσης της δακρυϊκής λειτουργίας που επιτρέπει την ταχεία και λεπτομερή δομική ανάλυση της σύνθεσης των δακρύων χωρίς καμία επαφή και χωρίς καμία παρέμβαση. Πλέον χάρη σε αυτό το διαγνωστικό μηχάνημα είναι εφικτό να προσδιοριστεί αυτόματα ο τύπος της ξηροφθαλμίας και να καθοριστεί η εξατομικευμένη θεραπεία που απαιτείται ανάλογα με την προσβεβλημένη στιβάδα και το στάδιο της νόσου.
Μία από τις λειτουργίες του είναι η Ιντερφερομετρία (Interferometry), δηλαδή η αξιολόγηση της ποσότητας και της ποιότητας της λιπιδικής στιβάδας στο στρώμα των δακρύων. Η συσκευή καταγράφει τη λιπιδική στιβάδα και το λογισμικό αναλύει αυτόματα το πάχος της (Lipid Layer Thickness, LLT). Όσον αφορά στη σταθερότητα της βλεννώδους στιβάδας και γενικά της δακρυϊκής στιβάδας δίνεται η δυνατότητα καταγραφής του χρόνου διάσπασης της δακρυϊκής στιβάδας χωρίς επαφή (Non Invasive Break Up Time – NIBUT) (Εικόνα 2), χρησιμοποιώντας το μοτίβο ομόκεντρων κύκλων (ring patterns) ενός κώνου Placido που προβάλλεται στον κερατοειδή χιτώνα. Ο χρόνος διάσπασης της δακρυϊκής στιβάδας υπολογίζει το χρονικό διάστημα μετά από έναν πλήρη βλεφαρισμό μέχρι την πρώτη αλλοίωση των ομόκεντρων κύκλων, καθώς και την έκταση και την κατανομή της αλλοίωσης με τον ασθενή να κρατά ανοιχτά τα μάτια του σε κατάσταση ηρεμίας έτσι ώστε να αποφευχθεί η αντανακλαστική έκκριση δακρύων. Παράλληλα, γίνεται καταγραφή της δυναμικής, της συχνότητας αλλά και της ποιότητας των βλεφαρισμών.
Εικόνα 2: Ενδεικτικές εικόνες αντανακλάσεως των δακτυλίων δίσκου Placido του Idra επί του κερατοειδούς με ταυτόχρονη καταγραφή real time video του μοτίβου, ρυθμού και της γεωγραφικής κατανομής της διάσπασης της δακρυϊκής στιβάδας. Από την αυτοματοποιημένη επεξεργασία του video προκύπτει η χρονική στιγμή της πρώτης διάσπασης της δακρυϊκής στιβάδας (Non Invasive First Break Up Time – NIF-BUT), το διάγραμμα του ρυθμού διάσπασης (με κόκκινο χρώμα), ο μέσος χρόνος διάσπασης (Non Invasive Average Break Up Time – NIAvg-BUT) και η χαρτογραφική απεικόνιση σε κάθε χρονική στιγμή με χρωματική απόδοση (γαλάζιο – πράσινο όταν η δακρυϊκή στιβάδα είναι παρούσα, κίτρινο – πορτοκαλί – καφέ όταν είναι σε κάποιο βαθμό απούσα).
Το Idra παρέχει τη δυνατότητα εκτίμησης του πάχους του δακρυϊκού μηνίσκου (Tear Meniscus) (Εικόνα 3) που σχηματίζεται στο όριο του βλεφαρικού χείλους και παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για τον όγκο των παραγόμενων δακρύων. Ο δακρυϊκός μηνίσκος αξιολογείται με βάση το ύψος, την κατανομή και το σχήμα του και η μέτρησή του αποκαλύπτει φυσιολογική, παθολογικά αυξημένη ή μειωμένη ποσότητα δακρύων από το δακρυϊκό αδένα.
Η Μεϊμπογραφία (Meibography) (Εικόνα 3) είναι η χαρτογραφική απεικόνιση της μορφολογίας και του αριθμού των μεϊβομιανών αδένων, τόσο του άνω όσο και του κάτω βλεφάρου μετά από αναστροφή, μέσω φωτισμού του βλεφάρου με υπέρυθρο φως. Επιπλέον, με υπέρυθρο φως λαμβάνονται λήψεις της πρόσθιας βλεφαρικής στεφάνης και της έκφυσης των βλεφαρίδων για την καταγραφή ερυθρότητας, φλεγμονής ή ύπαρξης παρασίτων Demodex.
Άλλες λειτουργίες της συσκευής είναι η χρήση της ως ψηφιακή λυχνία πρόσθιου ημιμορίου για την καταγραφή του βολβικού επιπεφυκότα και της γενικής εικόνας των αιμοφόρων αγγείων του, η καταγραφή του ίππου της κόρης σε διαφορετικές συνθήκες φωτισμού (σκοτοπικές, μεσοπικές, φωτοπικές) με υπολογισμό της διαμέτρου της κόρης και υπολογισμό της διαμέτρου του κερατοειδούς.
Εικόνα 3: Αυτοματοποιημένη καταγραφή και μέτρηση του ύψους του δακρυϊκού μηνίσκου (άνω) και χαρτογραφική κατανομή των Μεϊβομιανών αδένων (Μεϊμπογραφία) (κάτω).
Θεραπεία κατά DEWS (international Dry Eye Work Shop)
Η αντιμετώπιση της νόσου της οφθαλμικής επιφάνειας είναι πολύπλοκη λόγω της πολυπαραγοντικότητάς της και στοχεύει στη μείωση της συμπτωματολογίας και στην προστασία της οφθαλμικής επιφάνειας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες κατά DEWS προτείνουν έναν θεραπευτικό αλγόριθμο που διαιρείται σε τέσσερα (4) επίπεδα ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου.
Επίπεδο 1: Εκπαίδευση του ασθενούς όσον αφορά τις διαιτητικές του συνήθειες και τροποποίηση των περιβαλλοντικών συνθηκών στον χώρο του. Έλεγχος τόσο της συστηματικής όσο και της τοπικής αγωγής για τυχόν επιβαρυντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Βελτίωση της υγιεινής των βλεφάρων και χρήση τεχνητών δακρύων και οφθαλμικών λιπαντικών.
Επίπεδο 2: Αν οι επιλογές του επιπέδου 1 δεν αρκούν, τότε προτείνονται τεχνητά δάκρυα χωρίς συντηρητικά και λιπαντικές αλοιφές κατά τη διάρκεια της νύχτας. Επίσης, για τη διατήρηση των δακρύων προτείνονται βύσματα δακρυϊκών σημείων και ειδικά γυαλιά διατήρησης της υγρασίας. Η χρήση λαδιού από τεϊόδεντρο σε περίπτωση βλεφαρίτιδας Demodex και συνταγογράφηση φαρμάκων που βοηθούν στην ξηροφθαλμία, όπως μη γλυκοκορτικοστεροειδή ανοσοτροποποιητικά (κυκλοσπορίνη), τοπική χρήση ουσιών που προάγουν την έκκριση δακρύων (πιλοκαρπίνη, ρεβαμιπίδη, σεβιμελίνη), τοπική χρήση κορτικοστεροειδών (για μικρό χρονικό διάστημα) ή μικτών κολλυρίων (αντιβιοτικών/ κορτικοστεροειδών ) και από του στόματος τετρακυκλίνες ή μακρολίδες.
Επίπεδο 3: Αν οι επιλογές του επιπέδου 2 δεν αρκούν τότε προτείνεται από του στόματος χορήγηση ουσιών που προάγουν την έκκριση δακρύων, παρασκευή οφθαλμικών σταγόνων από αυτόλογο ή αλλογενή ορό και χρήση θεραπευτικών φακών επαφής.
Επίπεδο 4: Αν οι επιλογές του επιπέδου 3 δεν αρκούν τότε προτείνεται η χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών για μεγάλο χρονικό διάστημα, ο χειρουργικός αποκλεισμός των δακρυϊκών σημείων, η χρήση αμνιακής μεμβράνης και άλλες χειρουργικές προσεγγίσεις, όπως ταρσορραφή και αυτομεταμόσχευση σιελογόνου αδένα.
Θεραπεία με Rexon
Το Rexon είναι μια μη επεμβατική συσκευή που αντιμετωπίζει όλους τους τύπους της ξηροφθαλμίας (τόσο λόγω αυξημένης εξάτμισης όσο και λόγω μειωμένης παραγωγής της υδάτινης στιβάδας των δακρύων) παρέχοντας μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.
Η λειτουργία του βασίζεται σε θεμελιώδεις αρχές της Κβαντικής Μοριακής Αναγέννησης (Quantum Molecular Resonance) και παράγει εναλλασσόμενα ηλεκτρικά ρεύματα σε συχνότητες που είναι συντονισμένες με τις μοριακές συνδέσεις του ιστού. Το φάσμα συχνοτήτων κυμαίνεται από 4 MHz έως 64 MHz και έχει βρεθεί πως σε αυτές τις συχνότητες διεγείρεται ο μεταβολισμός και η φυσική αναγέννηση των κυττάρων.
Η αγωγή παρέχεται με τη μορφή μάσκας, που περιέχει ενσωματωμένα δύο ηλεκτρόδια επαφής και εφαρμόζεται στον ασθενή με κλειστά μάτια. Μεταξύ της μάσκας και της επιφάνειας των βλεφάρων παρεμβάλλεται μία ειδική αδιάβροχη ταινία μίας χρήσης που διασφαλίζει την καλή υγιεινή και την αποφυγή μετάδοσης μολύνσεων μεταξύ των ασθενών. Ο ασθενής κατά τη διάρκεια της θεραπείας νιώθει ένα αίσθημα ήπιας θερμότητας, η αγωγή είναι άνετη και χαλαρωτική και ο ασθενής αντιλαμβάνεται τα οφέλη της θεραπείας από την πρώτη κιόλας συνεδρία. Σε περίπτωση που ο ασθενής αντιληφθεί ενόχληση κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε οποιοδήποτε μάτι, διακόπτεται στιγμιαία η θεραπεία και αναπροσαρμόζεται η ένταση που χρησιμοποιείται (Εικόνα 4).
Εικόνα 4: Ενδεικτικές περιπτώσεις εφαρμογής της θεραπείας Rexon. Μπορεί να εφαρμοστεί σε ύπτια ή καθεστηκυΐα θέση. Η αίσθηση είναι χαλαρωτική. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 20 λεπτά. Η ένταση των παλμών ρυθμίζεται για κάθε ασθενή και για κάθε οφθαλμό ανεξάρτητα. Απαιτούνται τέσσερις 20λεπτες εβδομαδιαίες θεραπείες. Το αποτέλεσμα αξιολογείται ένα μήνα μετά την τελευταία θεραπεία, αν και οι περισσότεροι ασθενείς αισθάνονται υποκειμενική βελτίωση πολύ νωρίτερα.
Η θεραπεία αποτελείται από τέσσερις (4) συνεδρίες των είκοσι (20) λεπτών ανά συνεδρία που λαμβάνουν χώρα τέσσερις (4) διαδοχικές εβδομάδες. Το Rexon- Eye έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει όλες τις παραμέτρους που αξιολογούνται στη νόσο της οφθαλμικής επιφάνειας και πιο συγκεκριμένα βελτιώνει το μη επεμβατικό χρόνο διάσπασης της δακρυϊκης στιβάδας (non- invasive tear break- up time), το ύψος του δακρυϊκού μηνίσκου, την ιντερφερομετρία του κερατοειδούς και την λειτουργικότητα των Μεϊβομιανών αδένων. Συνεπώς η θεραπεία φαίνεται να αυξάνει τον αριθμό των Μεϊβομιανών αδένων και να επανενεργοποιεί τους δακρυϊκούς αδένες και τα καλυκοειδή κύτταρα. Παράλληλα καταγράφεται και βελτίωση των συμπτωμάτων από τους ασθενείς καθώς και ικανοποίηση για τη θεραπεία που έλαβαν. Η θεραπεία είναι απολύτως ασφαλής και δεν έχουν καταγραφεί ανεπιθύμητες ενέργειες μετά τη λήξη της θεραπείας.
Αποφεύγουμε τη θεραπεία σε περίπτωση εμφυτεύματος ηλεκτρικού βηματοδότη και σε εγκυμοσύνη.
Μπορούμε να επαναλάβουμε τις συνεδρίες σε έξι (6) ή δώδεκα (12) μήνες με ασφάλεια, αναλόγως της ανταπόκρισης των ασθενών. Μολονότι προτείνεται μια περιοδική επανάληψη τουλάχιστον δύο (2) συμπληρωματικών συνεδριών ανά έξι (6) μήνες, πολλοί ασθενείς παραμένουν ικανοποιημένοι με τα αποτελέσματα των πρώτων τεσσάρων συνεδριών για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Η αντικειμενική αξιολόγηση με Idra διενεργείται πριν την έναρξη της θεραπείας με Rexon και ένα μήνα μετά το πέρας των τεσσάρων (4) εβδομαδιαίων συνεδριών (Εικόνα 5).
Εικόνα 5: Χαρτογράφηση και υπολογισμός του Non Invasive Break Up Time (NI-BUT) με το Idra πριν (Αριστερή στήλη) και μετά (Δεξιά στήλη) την εφαρμογή τεσσάρων (4) συνεδριών Rexon-Eye σε τρεις (3) διαφορετικούς ασθενείς (άνω, μέση και κάτω σειρά). Παρατηρείστε τη σημαντική ποιοτική και ποσοτική βελτίωση των καταγραφών, που γίνεται αντιληπτή και από τους ίδιους τους ασθενείς.
Συμπέρασμα
Χρειαζόμαστε αντικειμενική αξιολόγηση της οφθαλμικής επιφάνειας για να διαγνώσουμε τη βαρύτητα και την έκταση οποιασδήποτε διαταραχής, για να προσδιορίσουμε την πιθανή αιτία αλλά και για να εξηγήσουμε το πρόβλημα και να καθοδηγήσουμε τον ασθενή μας. Το Idra αποτελεί πολύτιμο σύμμαχο. Χρειαζόμαστε επίσης θεραπείες, πέρα από τις κλασικές, που να μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς μεσομακροπρόθεσμα, ελαττώνοντας τον αριθμό και τη συχνότητα ενστάλλαξης κολλυρίων. Το Rexon είναι μια τέτοια αποτελεσματική θεραπεία.
