Διαθλαστικές ανωμαλίες μετά από επεμβάσεις οπισθίου ημιμορίου

Η επέμβαση υαλοειδεκτομής, έχει εξελιχθεί από συστήματα 17gauge (G) και 400 κοπές/λεπτό (cpm), σε συστήματα 27G και 20.000 cpm, γεγονός που καθιστά την επέμβαση πολύ λιγότερο τραυματική και πολύ περισσότερο αποτελεσματική.

Παράλληλα με τις εξελίξεις αυτές, όμως, η βελτίωση της αποτελεσματικότητας έχει δημιουργήσει μεγαλύτερες προσδοκίες τόσο στους ασθενείς όσο και στους ιατρούς για αποκατάσταση της όρασης, ακόμα και άμεσα μετεγχειρητικά. Στη δυσαρέσκεια των ασθενών μετά από επεμβάσεις οπίσθιου ημιμορίου συμβάλλουν σημαντικά οι μετεγχειρητικές διαθλαστικές ανωμαλίες.

Οι διαθλαστικές αλλαγές που προκαλούνται από επεμβάσεις υαλοειδεκτομής έχουν μελετηθεί εκτενώς. Παρατηρήθηκε ότι προκαλείται μυωπική εκτροπή – 0.13 διοπτρίες D έως – 0.50D μετά από επεμβάσεις υαλοειδεκτομής, η οποία έχει συσχετιστεί με την αναπλήρωση του υαλοειδούς σώματος (δείκτης διάθλασης 1.3346) με υδατοειδές υγρό (δείκτης διάθλασης 1.3336), το οποίο έχει χαμηλότερο δείκτη διάθλασης^1,2. Σε νεότερες μελέτες έχει βρεθεί ότι η χρήση αερίου ως υλικό επιπωματισμού, αυξάνει περαιτέρω το διαθλαστικό μυωπικό σφάλμα, αφού μετατοπίζει τη θέση του φακού προς τα εμπρός. Ακόμα και όταν το αέριο απορροφάται πλήρως, η θέση του φακού δεν επανέρχεται στην αρχική θέση, λόγω της ίνωσης που έχει προκληθεί στη ζίννειο ζώνη¹.

Σε περιπτώσεις που γίνεται ένθεση ελαίου σιλικόνης σε φακικούς και ψευδοφακικούς ασθενείς, παρατηρείται υπερμετρωπική εκτροπή περίπου + 4.60D. Αυτή η διαθλαστική ανωμαλία οφείλεται στον μεγαλύτερο δείκτη διάθλασης του ελαίου σιλικόνης (δείκτης διάθλασης 1.405), από αυτό του υαλοειδούς². Επιπροσθέτως, με την ένθεση του ελαίου σιλικόνης έχει παρατηρηθεί επιμήκυνση του αξονικού μήκους του οφθαλμού, η οποία διατηρείται και μετά την αφαίρεση του ελαίου, προκαλώντας αυτή τη φορά μυωπική εκτροπή της διάθλασης σε ψευδοφακικούς ασθενείς³. Σε αφακικούς ασθενείς, η επιφάνεια του ελαίου σιλικόνης στο επίπεδο του ιριδοφακικού διαφράγματος λαμβάνει μορφή κυρτού μηνίσκου, γεγονός που προκαλεί μυωπική εκτροπή και έτσι η συνολική διάθλαση να πλησιάζει περισσότερο στην εμμετροπία.

Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι οι φακικοί ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση υαλοειδεκτομής θα αποκτήσουν κλινικά σημαντικό καταρράκτη σε διάστημα έως και 2 ετών μετά το χειρουργείο. Η πλειοψηφία αυτών των ασθενών (52%) θα υποβληθεί σε επέμβαση καταρράκτη μέσα στο πρώτο έτος⁴. Αυτό μας δίνει τη δυνατότητα να διορθώσουμε με αρκετά μεγάλη ακρίβεια τα διαθλαστικά σφάλματα που προκλήθηκαν από την επέμβαση, τοποθετώντας τον σωστό ενδοφακό, με την προϋπόθεση βέβαια ότι η βιομετρία μας λαμβάνει υπόψη το διαφορετικό δείκτη διάθλασης του υδατοειδούς στην υαλοειδική κοιλότητα.

Διεγχειρητικές επιπλοκές, όπως τραυματισμός του περιφακίου και της ζιννείου ζώνης, μπορεί να προκαλέσουν υπεξάρθρωση ή/ και κλίση του κρυσταλλοειδούς φακού ή του ψευδοφακού, με αποτέλεσμα τη δημιουργία διαθλαστικών ανωμαλιών και ειδικότερα αστιγματισμού. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει η φακοθρυψία του κρυσταλλοειδούς φακού ή η αντικατάσταση του ψευδοφακού να ακολουθείται από τη σταθεροποίησή του με κάποια τεχνική συρραφής ή με την ένθεση ενός ψευδοφακού σκληρικής στήριξης. Επιπρόσθετα, ανώμαλος αστιγματισμός μπορεί να προκληθεί σε περιπτώσεις που γίνεται συρραφή των σκληρικών τομών με ράμματα που ασκούν ανομοιόμορφη πίεση στον σκληρό και κατ’ επέκταση στον κερατοειδή.

Εναλλακτικά, τα σκληρικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της αποκόλλησης, προκαλώντας την προς τα έσω πρόωση του μελαγχρόου επιθηλίου, προς τον ίδιο αμφιβληστροειδή, επισφραγίζοντας έτσι τυχόν ρήξεις και διευκολύνοντας την απορρόφηση του υποαμφιβληστροειδικού υγρού. Παράλληλα, όμως, ασκούν πίεση στον βολβό και παραμορφώνουν το φυσιολογικό ανατομικό σχήμα του οφθαλμού. Η τοποθέτηση των μοσχευμάτων αυτών προκαλεί με δύο μηχανισμούς αλλαγή στη διάθλαση του οφθαλμού. Ο πρώτος μηχανισμός είναι η επιμήκυνση του αξονικού μήκους του οφθαλμού από την πίεση που ασκεί το ίδιο το μόσχευμα και ο δεύτερος είναι από την πρόσθια μετατόπιση του φακού.

Σε παλαιότερες μελέτες, αναφέρεται ότι με το περιβρογχισμό προκαλείται μείωση του σφαιρικού ισοδύναμου (ΣΙ) της τάξης του – 2,75D κατά μέσο όρο, ενώ αν τοποθετηθεί σημειακό σκληρικό μόσχευμα τότε το ΣΙ μειώνεται κατά μόνο – 0,31D⁵. Σε νεότερες μελέτες που συγκρίνουν τη διάθλαση πριν την ένθεση του μοσχεύματος και μετά, βρέθηκε ότι κατά μέσο όρο από το κυκλοτερές σκληρικό μόσχευμα προκαλείται μυωπία -1D. Όταν συνδυαστεί με υαλοειδεκτομή το σφάλμα αυξάνεται στο – 1,50D και όταν προσθέτουμε και περισσότερα μοσχεύματα τότε αυξάνεται σε περίπου -2,93D⁶. Είθισται παλαιότερα να γίνεται επίδεση του μοσχεύματος με μεγαλύτερη πίεση στον βολβό από ότι σήμερα, γεγονός που δικαιολογεί και τη μικρότερη προκληθείσα μυωπία στις νεότερες μελέτες. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι αλλαγές στο σχήμα του βολβού που προκαλούνται από την πίεση του μοσχεύματος παραμένουν ακόμα και αν το μόσχευμα αφαιρεθεί, λόγω της δημιουργίας ινώδους ιστού στην περιοχή τοποθέτησης του μοσχεύματος⁸.

Οι παραπάνω διαθλαστικές αλλαγές αφορούν όμως τους ενήλικες. Όταν τοποθετούνται σκληρικά μοσχεύματα σε νεογνά και παιδιά μπορεί να προκληθούν αλλαγές στο σφαιρικό ισοδύναμο μέχρι και της τάξη των – 11.0D. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι εάν προκαλέσουμε τέτοιου βαθμού ανισομετροπία σε ένα μικρό παιδί υπάρχει ο κίνδυνος να προκληθεί αμβλυωπία⁷.

Σε αντίθεση με τις δύο προηγούμενες μεθόδους, αν και δεν χρησιμοποιείται πλέον συχνά, η πνευματική ρετινοπηξία δεν προκαλεί κάποια διαθλαστική εκτροπή αλλά μπορεί να προκαλέσει ανισοεικονία, ειδικά σε περιπτώσεις που είχε αποκολληθεί μέρος της ωχράς κηλίδας⁹.

Τέλος, ένα ακόμη όπλο στη φαρέτρα του χειρουργού οπίσθιου ημιμορίου, είναι και η διαθλαστική χειρουργική του κερατοειδούς, στις περιπτώσεις που παρόλη τη διόρθωση των τυχόν διαθλαστικών σφαλμάτων, το τελικό αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό.