Νόσος της οφθαλμικής επιφάνειας και καταρράκτης

Η νόσος της οφθαλμικής επιφάνειας (NOE) είναι μια από τις πιο κοινές οφθαλμικές παθήσεις, ιδιαίτερα στις μεγαλύτερες ηλικίες. Ο επιπολασμός της ποικίλλει ευρέως μεταξύ επιδημιολογικών μελετών, ανάλογα με τον τρόπο με τον οποίο ορίζεται και διαγιγνώσκεται η νόσος καθώς και τον πληθυσμό που διερευνάται. Εκτός από την ηλικία, το φύλο, η φυλή και άλλες ακόμα παράμετροι επηρεάζουν την εμφάνιση της νόσου. Ο επιπολασμός της ξηροφθαλμίας σε διάφορες μελέτες έχει αναφερθεί από περίπου 5 έως 50% ¹. Σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι, συνοψίζοντας τις νεότερες μελέτες, να επισημάνει την επίδραση της ΝΟΕ στο αποτέλεσμα του χειρουργείου καταρράκτη όπως και την επίδραση του ίδιου του χειρουργείου στην εμφάνιση ή την επιδείνωση της νόσου μετεγχειρητικά.

Τις τελευταίες δεκαετίες, με την ανάπτυξη της μεθόδου της φακοθρυψίας και την προηγμένη τεχνολογία των σύγχρονων ενδοφακών, το χειρουργείο καταρράκτη εξελίχθηκε σε μια σύντομη και ασφαλή επέμβαση. Λόγω των παραπάνω, οι ενδείξεις του χειρουργείου άλλαξαν, με αποτέλεσμα να πραγματοποιείται σε πολύ πρωϊμότερα στάδια καταρράκτη, ή ακόμα και μόνο για διαθλαστικούς λόγους σε ασθενείς με προκαταρρακτικό φακό. Έτσι, η συχνότητα του χειρουργείου έχει εκτοξευθεί, όπως και οι προσδοκίες για το αποτέλεσμα.

Η έκβαση του χειρουργείου καταρράκτη, όμως, περιπλέκεται από τη ΝΟΕ, ενώ με τη σειρά του το ίδιο το χειρουργείο ενδέχεται να επιδεινώσει σημαντικά τη ΝΟΕ. Η έγκυρη διάγνωση και αντιμετώπιση προεγχειρητικά είναι καίριας σημασίας για την έκβαση του χειρουργείου. Η ΝΟΕ επηρεάζει σημαντικό ποσοστό ασθενών που προσέρχονται για χειρουργείο καταρράκτη αφού σε σχετική μελέτη υπολογίστηκε ότι 54% των υποψηφίων για επέμβαση είχαν συμπτώματα πριν το χειρουργείο του καταρράκτη και το 80% είχε τουλάχιστον ένα παθογνωμονικό εύρημα ². Μια μελέτη ασθενών με ΝΟΕ, που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση καταρράκτη, διαπίστωσε ότι εάν δεν αντιμετωπιζόταν η προεγχειρητική ξηροφθαλμία, υπήρχε σημαντικά μειωμένη προβλεψιμότητα στη διαθλαστική έκβαση και συχνότερες διαθλαστικές εκπλήξεις μετεγχειρητικά³ λόγω μειωμένης ακρίβειας της βιομετρίας. Παράγοντες όπως η κερατομετρία, η τοπογραφία, ακόμα και η μέτρηση του αξονικού μήκους και τελικά ο υπολογισμός της ισχύος του ενδοφακού επηρεάζονται από την κατάσταση της οφθαλμικής επιφάνειας⁴. Σε άλλη μελέτη, έχει συνδεθεί η αυξημένη υπερωσμωτικότητα των δακρύων με αυξημένη μεταβλητότητα στις μετρήσεις της κερατομετρίας⁵. Ομοίως, ασθενείς με μειωμένο χρόνο διάσπασης των δακρύων (TBUT) χαρακτηρίζονται από αυξημένη μεταβλητότητα στις μετρήσεις του αξονικού μήκους⁶. Συμπερασματικά, από τα παραπάνω διαπιστώνεται ο συχνός κίνδυνος για εσφαλμένη βιομετρία στους ασθενείς με νόσο της οφθαλμικής επιφάνειας.

Εκτός από την ξηροφθαλμία, και άλλες κοινές παθήσεις της οφθαλμικής επιφάνειας, όπως η επιθηλιακή δυστροφία της βασικής μεμβράνης (EBMD), η οζώδης εκφύλιση Salzmann (SND) και το πτερύγιο ενδέχεται να προκαλέσουν ανώμαλο αστιγματισμό, αστάθεια του δακρυϊκού φιλμ και εκτροπές υψηλής τάξης⁷. Η προεγχειρητική δυσλειτουργία των μεϊβομιανών αδένων αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για μετεγχειρητική βλάβη σε αυτούς^8,9. Η μειωμένη λειτουργία των καλυκοειδών κυττάρων και των μεϊβομιανών αδένων μπορεί να οδηγήσει σε μετεγχειρητική αστάθεια του δακρυϊκού φιλμ και σε ξηροφθαλμία από εξάτμιση. Πρέπει, λοιπόν, να δοθεί έμφαση στην προσεκτική διαχείριση και βελτιστοποίηση των συνθηκών προ της βιομετρίας για τον επιτυχημένο σχεδιασμό και την επίτευξη των επιθυμητών διαθλαστικών αποτελεσμάτων.

Η αυξανόμενη χρήση των πολυεστιακών ενδοφακών στη σύγχρονη χειρουργική του καταρράκτη για τη διαχείριση της πρεσβυωπίας περιπλέκει περισσότερο την κατάσταση. Λόγω των πολύπλοκων οπτικών ιδιοτήτων τους, αυτοί οι φακοί μπορούν να λειτουργήσουν σωστά μόνο σε οπτικά συστήματα χωρίς διαταραχές¹⁰. Έχει ιδιαίτερη σημασία ότι η ξηροφθαλμία μπορεί να προκαλέσει εκτροπές υψηλής τάξης, να μειώσει την ευαισθησία στην αντίθεση και να προκαλέσει διακυμάνσεις στην όραση των ασθενών^11–13. Κατ’ αυτόν τον τρόπο η απόδοση των πολυεστιακών ενδοφακών επηρεάζεται αρνητικά και μειώνεται σημαντικά η ποιότητα της όρασης των ασθενών. H μετεγχειρητική ξηροφθαλμία σε ασθενείς με τριεστιακούς και ενδοφακούς εστίασης αυξημένου βάθους (EDOF) είναι μία από τις κύριες αιτίες δυσαρέσκειας μετά από χειρουργική επέμβαση καταρράκτη και ένθεσης των φακών αυτών^14–16.

Το χειρουργείο καταρράκτη συνδέεται μέσω διάφορων παθογενετικών μηχανισμών με τη ΝΟΕ. Έχει μελετηθεί ότι με τη διενέργεια των τομών στον κερατοειδή διατέμνονται νευρικές ίνες με αποτέλεσμα τη μείωση της ευαισθησίας του κερατοειδούς καθώς και της τροφικής λειτουργίας του υποεπιθηλιακού νευρικού πλέγματος¹⁷. Στην επίδραση αυτή παίζει σημαντικό ρόλο το μέγεθος και το σχήμα των τομών, καθώς αυτά καθορίζουν τον αριθμό των νευρικών ινών που επηρεάζονται, με τις μικρότερες τομές της σύγχρονης φακοθρυψίας να εισάγουν μικρότερες βλάβες στα νεύρα και να ευνοούν ταχύτερη αποκατάσταση^18,19. Σε μελέτες σημειώνεται πως η μείωση της ευαισθησίας του κερατοειδους διαρκεί περισσότερο από τρεις μήνες, προτού επανέλθει στην προεγχειρητική της κατάσταση^20–22 καθώς και ότι το μήκος των νευρικών ινών στο υπoεπιθηλιακό νευρικό πλέγμα επηρεάζεται έως και ένα χρόνο μετά²³.

Επιπρόσθετα, κύριο ρόλο κατέχει η αυξημένη έκθεση της οφθαλμικής επιφάνειας και η φωτοτοξικότητα από το έντονο φως του μικροσκοπίου κατά τη διάρκεια της επέμβασης²⁴. Η επιδείνωση της μετεγχειρητικής ξηροφθαλμίας έχει συσχετιστεί με την αυξημένη χρονική διάρκεια της διεγχειρητικής έκθεσης στο φως του μικροσκοπίου^19,25. Σύμφωνα με άλλη μελέτη σε ζωικό μοντέλο, το φως προκαλεί άμεση τοξικότητα στα καλυκοειδή κυτταρα²⁶. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι η χρήση βλεφαροδιαστολέα με αναρρόφηση επιδεινώνει προσωρινά τη μετεγχειρητική ξηροφθαλμία²⁷, ενώ η διεγχειρητική επικάλυψη της οφθαλμικής επιφάνειας με ιξωδοελαστικό βελτιώνει τις παραμέτρους του δακρυϊκού φιλμ (TBUT και Schirmer’s τεστ) μετεγχειρητικά σε σύγκριση με τη διεγχειρητική διαβροχή με Basic Saline Solution (BSS)^28,29.

Ένας ακόμα σημαντικός παράγοντας είναι η τοξικότητα και η φλεγμονή που προκαλείται από τις σταγόνες των κολλυρίων που ενσταλάζονται προ και μετά το χειρουργείο³⁰. Εκτός από την άμεση επίδραση των δραστικών ουσιών κάποιων κολλυρίων στην οφθαλμική επιφάνεια (τοπικά αναισθητικά, ιωδιούχος ποβιδόνη)³¹, βλάβη προκαλεί η χρήση των κολλυρίων με συντηρητικά. Το χλωριούχο βενζακόνιο, το οποίο είναι συντηρητικό στις περισσότερες οφθαλμικές σταγόνες που χρησιμοποιούνται (μυδριατικά, τοπικά στεροειδή/αντιβιοτικά), είναι γνωστό πως προκαλεί άμεση τοξικότητα και βλάβη στο επιθήλιο, στα καλυκοειδή κύτταρα και στη νεύρωση του κερατοειδούς^32–36. Μια μελέτη, που εξέτασε την επίδραση της μετεγχειρητικής θεραπείας χωρίς συντηρητικά σε ασθενείς με προεγχειρητική ΝΟΕ, βρήκε βελτιωμένες τις παραμέτρους του δακρυϊκού φιλμ σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με σταγόνες με συντηρητικά³⁷. Η φλεγμονή και η τοξική επίδραση λόγω των σταγόνων εμπλέκεται, επίσης, με δυσλειτουργία των μεϊβομιανών αδένων μετά από χειρουργική επέμβαση καταρράκτη ιδιαίτερα στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο^9,38,39.

Παράμετροι σχετιζόμενοι με ΝΟΕ που μεταβάλλονται μετεγχειρητικά σε διάφορες μελέτες είναι τα αποτελέσματα ερωτηματολογίων, όπως ο δείκτης της οφθαλμικής επιφάνειας (ocular surface index, OSDI), η ωσμωτικότητα των δακρύων, το TBUT, το Schirmer’s τεστ, η χρώση της οφθαλμικής επιφάνειας, η πυκνότητα των καλυκοειδών κυττάρων και η λειτουργία των μεϊβομιανών αδένων^{8,9,19,20,25,30,38,40,41}

Τα συμπτώματα της ξηροφθαλμίας εμφανίζονται σε 8,1- 42% των ασθενών μία εβδομάδα μετά την επέμβαση καταρράκτη^42–45 , ενώ βελτίωση παρατηρείται περίπου στους τρεις μήνες μετά την επέμβαση, αν και σε κάποιες περιπτώσεις η ανάρρωση μπορεί να διαρκέσει έως και έξι μήνες ή περισσότερο^{8,20,48,38,40–42,44–47}. Σε άλλες μελέτες διαπιστώνεται ότι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι περισσότερο πιθανό να εμφανίσουν ξηροφθαλμία μετά από το χειρουργείο σε σχέση με μη διαβητικούς ασθενείς^42,49, αν και μια πρόσφατη μετα-ανάλυση απέτυχε να το επιβεβαιώσει⁵⁰.

Μια νέα εξέλιξη στη χειρουργική επέμβαση του καταρράκτη είναι η χρήση του femtosecond λέιζερ (FLACS) για τη δημιουργία των τομών στον κερατοειδή, της καψουλόρηξης και της αρχικής κατάτμησης του κρυσταλλοειδούς φακού. Το σύστημα εφαρμογής του λέιζερ, παρόμοια με τη χειρουργική επέμβαση Lasik, χρησιμοποιεί έναν δακτύλιο αναρρόφησης κενού προκειμένου να σταθεροποιήσει τον κώνο της εφαρμογής του λέιζερ στον κερατοειδή. Όπως και στη Lasik, η μηχανική βλάβη που προκαλείται από τον δακτύλιο αναρρόφησης στον επιπεφυκότα μπορεί να προκαλέσει υπεραιμία, φλεγμονή και βλάβη στα καλυκοειδή κύτταρα^51,52. Σημεία ξηροφθαλμίας μετά από FLACS έχουν αναφερθεί σε κλινικές μελέτες και μπορεί να είναι ακόμα και πιο έντονα στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο από ό,τι στην παραδοσιακή φακοθρυψία, ιδιαίτερα σε ασθενείς που παρουσιάζουν ήδη προεγχειρητική ξηροφθαλμία^46,53,54. Ωστόσο, ο ισχυρισμός αυτός δεν επιβεβαιώνεται από όλες τις μελέτες⁵⁵.

Συμπερασματικά, η επέμβαση του καταρράκτη έχει άμεση αιτιοπαθογενετική σχέση με τη νόσο της οφθαλμικής επιφάνειας και τα αποτελέσματά της επηρεάζονται από αυτήν. Η ακρίβεια της βιομετρίας μπορεί να μειωθεί από την κακή ποιότητα του δακρυϊκού φιλμ, με αποτέλεσμα διαθλαστικές εκπλήξεις. Οι τομές του χειρουργείου, η φωτοτοξικότητα του μικροσκοπίου και τα κολλύρια είναι παράμετροι που επηρεάζουν βλαπτικά την οφθαλμική επιφάνεια.

Μετά το χειρουργείο η επιδείνωση της ξηροφθαλμίας μπορεί να οδηγήσει σε ενοχλητικά για τον ασθενή συμπτώματα καθώς και μείωση της ποιότητα της όρασης, ιδιαίτερα αν έχει τοποθετηθεί πολυεστιακός φακός. Για όλους αυτούς τους λόγους, η εξέταση και η διαχείριση της νόσου οφθαλμικής επιφάνειας οφείλει να είναι αναπόσπαστο κομμάτι της προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής διαχείρισης του ασθενούς που υποβάλλεται σε χειρουργείο καταρράκτη.