Σκοπός αυτού του άρθρου είναι, μέσω της παρουσίασης τριών περιστατικών, να περιγράψουμε την τεχνική τατουάζ κερατοειδούς σε τυφλούς οφθαλμούς με λευκωματώδη /ουλώδη κερατοειδή χιτώνα, για τη βελτίωση της αισθητικής εμφάνισής τους1, που πιστεύουμε πρέπει να υπάρχει στο ‘οπλοστάσιο’ των επιλογών κάθε χειρουργού οφθαλμίατρου στην Ελλάδα.
Με τις παραδοσιακές τεχνικές διεπιθηλιακού τατουάζ κερατοειδούς (keratoimpregnation)2 ή τη χρήση μεταλλικών βαφών, η σταδιακή απώλεια χρώματος είναι καλά τεκμηριωμένη στη διεθνή βιβλιογραφία3. Το τατουάζ που εκτελείται ενδοστρωματικά όμως, μέσω της δημιουργίας ενός διελασματικού θύλακα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μία πιο μόνιμη χρώση του κερατοειδούς. Με την έγχυση της χρωστικής σε μια ενδοστρωμική τσέπη πιστεύουμε ότι τα αισθητικά αποτελέσματα διαρκούν πολύ περισσότερο.
Περιγράφονται τρεις περιπτώσεις ασθενών με προηγούμενο ιστορικό οφθαλμικού τραύματος ή απόρριψης μοσχεύματος στον ένα οφθαλμό, που οδήγησε σε τύφλωση και τη δημιουργία ενός λευκωματώδους/ουλώδους κερατοειδούς. Όλοι υποβλήθηκαν σε αφαίρεση της επιφανειακής ουλής και στη συνέχεια τατουάζ κερατοειδούς με μη μεταλλικό μικροποιημένο ορυκτό μελάνι χρησιμοποιώντας παραλλαγές την τεχνικής μας.
Ασθενής Νο 1
Ο πρώτος ασθενής ετών 23, υπέστη ρήξη κερατοειδούς και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς μετά από βαρύ τραυματισμό από αμβλύ αντικείμενο στον δεξιό οφθαλμό, με αποτέλεσμα την ολική απώλεια της όρασής του δεξιά. Μετέπειτα παρουσιάστηκε θόλωση του κερατοειδούς και ζωνοειδής κερατοπάθεια οδηγώντας σε μη ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα. Η χρήση χρωματιστού φακού επαφής ή ο εκσπλαχνισμός του οφθαλμού απορρίφθηκαν εξαρχής οπότε και αποφασίστηκε ο ασθενής να υποβληθεί σε τατουάζ κερατοειδούς.
Πριν από το τατουάζ, η ζωνοειδής κερατοπάθεια αντιμετωπίστηκε με απόξεση επιθηλίου, την τοπική χρήση του χηλικού παράγοντα EDTA και ακολούθως με φωτοθεραπευτική κερατεκτομή (PTK).
Μόλις αφαιρέθηκε αυτός ο ιστός, έγινε μια περιφερική τομή βάθους 100μm στο στρώμα. Στη συνέχεια εκτελέστηκε χειροκίνητος διαχωρισμός για να δημιουργηθεί ένας επιφανειακός διελασματικός θύλακος (τσέπη) βάθους 100μm, όσο ήταν δυνατόν καθόλο το πλάτος του κερατοειδούς. Στη συνέχεια συρράψαμε το άνοιγμα της τσέπης για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος παλινδρόμησης τη στιγμή της έγχυσης. Ακολούθως εγχύθηκε αποστειρωμένο μελάνι στη στρωματική τσέπη. Μετά τη διαδικασία η εντυπωσιακή αλλαγή στην εμφάνιση ήταν αμέσως εμφανής.
Η σύγκριση των προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών εικόνων δείχνει μια εντυπωσιακή βελτίωση στην αισθητική εμφάνιση του ασθενούς (Εικόνα 1).
Εικόνα 1. Ο ασθενής Νο 1 πριν και μετά το τατουάζ κερατοειδούς
Ασθενής Νο 2
Ο δεύτερος ασθενής ετών 33, υπέστη διαμπερές τραύμα στον δεξιό οφθαλμό μετά από αναφερόμενο ατύχημα με έκρηξη από βεγγαλικά, με αποτέλεσμα την απώλεια της όρασής του στον ίδιο οφθαλμό, οπότε και ανέπτυξε εκτεταμένη επιφανειακή ινωαγγειακή μεμβράνη.
Μετά από εξέταση οπτικής τομογραφίας συνοχής πρόσθιου ημιμορίου (AS-OCT) παρατηρήθηκε η ύπαρξη ενός κερατοειδούς χιτώνα πάχους 1000μm με τα πρόσθια 150μm να είναι ιδιαίτερα πυκνά ουλοποιημένα (Εικόνα 2). Καθώς η πυκνότητα αυτής της πρόσθιας ουλής θα παρενέβαινε σε οποιαδήποτε τεχνική τατουάζ του κερατοειδούς, επιλέξαμε να πραγματοποιήσουμε πρώτα μια επιφανειακή κερατεκτομή ως εξής: Μετά τη δημιουργία μιας περιφερικής τομής βάθους 150μm με βαθμονομημένο μαχαίρι από διαμάντι, ακολούθησε μια επιφανειακή κερατεκτομή για την αφαίρεση όλου του πυκνού ουλώδους πρόσθιου ιστού.
Μόλις αφαιρέθηκε αυτός ο ιστός, δημιουργήθηκε μια δεύτερη περιφερική τομή βάθους 100μm στο εναπομένον στρώμα. Στη συνέχεια εκτελέστηκε χειροκίνητος διαχωρισμός για να δημιουργηθεί ένας επιφανειακός διελασματικός θύλακας. Ακολούθως συρράφηκε το άνοιγμα της τσέπης για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος παλινδρόμησης τη στιγμή της έγχυσης του μελανιού.
Αμέσως μετά το τέλος της διαδικασίας παρατηρήθηκε μία εντυπωσιακή αλλαγή στην εμφάνιση του ασθενούς (Εικόνα 3). Ο ασθενής ήταν ευχαριστημένος με το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα αλλά και καθότι απέφυγε την ανάγκη για την τοποθέτηση σκληρικού κελύφους ή ακόμη και τον εκσπλαχνισμό του οφθαλμού που είχε αρχικά προγραμματιστεί.
Εικόνα 2. Το AS OCT του ασθενούς Νο 2
Εικόνα 3. Ο Ασθενής Νο 2 πρίν και μετά το τατουάζ κερατοειδούς
Ασθενής Νο 3
Ο τρίτος ασθενής 72 ετών, έχει ιστορικό ερπητικής κερατοπάθειας και θόλωσης κερατοειδούς για το οποίο είχε υποβληθεί σε διαμπερή μεταμόσχευση κερατοειδούς στον αριστερό οφθαλμό δύο φορές στο παρελθόν. Δυστυχώς και οι δύο μεταμοσχεύσεις απέτυχαν, κάτι το οποίο και σε συνδυασμό με ανεξέλεγκτο δευτερογενές γλαύκωμα, οδήγησε στην τύφλωση του αριστερού οφθαλμού. Επίσης, σταδιακά δημιουργήθηκε μια πυκνή ινοαγγειακή μεμβράνη επικαλύπτοντας τον κερατοειδή και δημιουργώντας ένα μη επιθυμητό αισθητικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.
Η επανάληψη μιας διαμπερούς κερατοπλαστικής για αισθητικούς λογούς απορρίφθηκε λόγω υψηλού κινδύνου νέας αποτυχίας του μοσχεύματός και λόγω του ιστορικού πολλαπλών μεταμοσχεύσεων και ερπητικής οφθαλμοπάθειας. Επίσης, η τοποθέτηση σκληρικού κελύφους ή ο εκσπλαχνισμός του οφθαλμού κρίθηκαν ως μη επιθυμητά από τον ασθενή. Έτσι προτείναμε στον ασθενή και προχώρησε σε τατουάζ κερατοειδούς.
Μετά από εξέταση οπτικής τομογραφίας συνοχής πρόσθιου ημιμορίου (AS-OCT) παρατηρήθηκε η ύπαρξη ενός κερατοειδούς χιτώνα πάχους >1000μm με τα πρόσθια 250μm να είναι ιδιαίτερα πυκνά ουλοποιημένα (Εικόνα 4). Καθώς η πυκνότητα αυτής της πρόσθιας ουλοποιητικής μεμβράνης θα παρενέβαινε σε οποιαδήποτε τεχνική τατουάζ του κερατοειδούς, επιλέξαμε να πραγματοποιήσουμε πρώτα μια επιφανειακή κερατεκτομή ως εξής: Μετά τη δημιουργία μιας περιφερικής τομής βάθους 250μm με βαθμονομημένο μαχαίρι από διαμάντι, ακολούθησε μια επιφανειακή κερατεκτομή για την αφαίρεση όλου του πυκνού ουλώδους πρόσθιου ιστού. Κατά τη διάρκεια της εκτομής ο ουλοποιητικός ιστός αποκολλήθηκε από την επιφάνεια σαν μια πυκνή ενιαία μεμβράνη.
Μόλις αφαιρέθηκε αυτός ο ιστός, δημιουργήθηκε μια δεύτερη περιφερική τομή βάθους 100μm στο εναπομένον στρώμα. Στη συνέχεια και κατά τη διάρκεια εκτέλεσης χειροκίνητου διαχωρισμού για τη δημιουργία ενός θύλακα καθόλο το πλάτος του κερατοειδούς, παρατηρήθηκε η τάση αποκόλλησης του μοσχεύματος από τον υπόλοιπο κερατοείδη του ασθενούς, οπότε για να αποφύγουμε τη διάτρηση του οφθαλμού δημιουργήθηκαν ξεχωριστά ένας κεντρικός θύλακας και περιφερειακά 4 ακόμη θύλακες. Ακολούθως συρράφηκε το άνοιγμα όλων των θυλάκων, για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος παλινδρόμησης τη στιγμή της έγχυσης του μελανιού, και βάφηκαν όλοι οι θύλακες. Αμέσως μετά το τέλος της διαδικασίας παρατηρήθηκε μια εντυπωσιακή αλλαγή στην εμφάνιση του ασθενούς (Εικόνα 5). Ο ασθενής ήταν ευχαριστημένος με το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα αλλά και καθότι απέφυγε την ανάγκη για περαιτέρω χειρουργεία.
Εικόνα 4. Το AS OCT του ασθενούς Νο 3
Εικόνα 5. Ο ασθενής Νο 3 πριν και μετά το τατουάζ κερατοειδούς
Συνοπτικά
Οι τεχνικές τατουάζ κερατοειδούς μέσω της δημιουργίας ενός διελασματικού θύλακα μας προσφέρουν βελτιωμένη αισθητική και μακροχρόνια αποτελέσματα σε σύγκριση με τις συμβατικές τεχνικές τατουάζ. Με τις παραδοσιακές τεχνικές διεπιθηλιακού τατουάζ κερατοειδούς ή τη χρήση μεταλλικών βαφών, η σταδιακή απώλεια χρώματος είναι πια καλά τεκμηριωμένη.
Οι επιπλοκές του τατουάζ στον κερατοειδή περιλαμβάνουν μόλυνση του κερατοειδούς, φλεγμονή, πόνο και κίνδυνο ακούσιας διάτρησης του βολβού μέσω εισόδου στον πρόσθιο θάλαμο. Σε μια σειρά περιστατικών που δημοσιεύτηκε από τους Alio et al, και πραγματοποιήθηκε τατουάζ κερατοειδούς με μικροποιημένο ορυκτό μελάνι, όπως αυτό που χρησιμοποιούμε, σε 234 μάτια 204 ασθενών, το ποσοστό των επιπλοκών ήταν 12,82%, εκ των οποίων η πλειοψηφία ήταν ήπιες όπως ευαισθησία στο φως (49%), εξασθένιση χρώματος (19%) και νεοαγγείωση (7%)4.
Οι δυνατότητες της τεχνολογίας Femtosecond Laser
Το femtosecond Laser είναι ικανό να παράγει έναν καλά καθορισμένο στρωματικό θύλακα με μια κατάλληλα μικρή τομή εισόδου5. Η έγχυση αποστειρωμένου μελανιού σε αυτό το καλά καθορισμένο διελασματικό επίπεδο μπορεί να αποδειχθεί πολύ χρήσιμη. Η ευελιξία του Femtosecond Laser μας επιτρέπει επιπρόσθετα τη δημιουργία περιφερικού θύλακα χωρίς να διαταράσσεται ο οπτικός άξονας (Εικόνα 6). Αυτό αυξάνει τις επιλογές μας για τη θεραπεία ελαττωμάτων της περιφερικής ίριδας που διαταράσσουν την όραση. Οι ανησυχίες σχετικά με τη διαρροή της χρωστικής στο κέντρο του κερατοειδούς δεν έχουν επιβεβαιωθεί, αλλά θα δικαιολογούσαν τη διενέργεια περαιτέρω έρευνας.
Εικόνα 6. Περιφερικό τατουάζ κερατοειδούς με τη χρήση Femtosecond Laser
Βιβλιογραφία
- Pitz, S. Corneal tattooing: an alternative treatment for disfiguring corneal scars. British Journal of Ophthalmology86, 397–399 (2002).
- Panda, A., Mohan, M. & Chawdhary, S. Corneal tattooing–experiences with ‘lamellar pocket procedure’. Indian J Ophthalmol32, 408–411 (1984).
- Fujita, H., Ueda, A., Nishida, T. & Otori, T. Uptake of india ink particles and latex beads by corneal fibroblasts. Cell Tissue Res.250, 251–255 (1987).
- Alio, J. L., Al-Shymali, O., Amesty, M. A. & Rodriguez, A. E. Keratopigmentation with micronised mineral pigments: complications and outcomes in a series of 234 eyes. Br J Ophthalmol102, 742–747 (2018)
- Kim, J.-H., Lee, D., Hahn, T.-W. & Choi, S.-K. New surgical strategy for corneal tattooing using a femtosecond laser. Cornea28, 80–84 (2009).
