Η Τηλε-υγεία στη σύγχρονη ιατρική πράξη. Ελληνική πλατφόρμα τηλε-οφθαλμολογίας

Τηλε-υγεία είναι η παροχή υπηρεσιών που σχετίζονται με την υγεία μέσω ηλεκτρονικών τεχνολογιών και τηλεπικοινωνιών. Επιτρέπει την εξ αποστάσεως επαφή ασθενών και ιατρών με την έννοια της παροχής φροντίδας, παρακολούθησης, συμβουλών, εκπαίδευσης, και παρεμβάσεων1. Η τηλεϊατρική χρησιμοποιείται μερικές φορές ως συνώνυμο της τηλε-υγείας, παρόλα αυτά υπάρχει μια σαφής διάκριση των όρων με την πρώτη να έχει μια πιο περιορισμένη έννοια για να περιγράψει απομακρυσμένες κλινικές υπηρεσίες, όπως η διάγνωση και η παρακολούθηση, ενώ η τηλε-υγεία περιλαμβάνει κατά κύριο λόγο την παροχή προληπτικής και θεραπευτικής φροντίδας εμπεριέχοντας και μη κλινικές εφαρμογές, όπως τη διοίκηση και την εκπαίδευση παρόχων¹. Η τηλε-υγεία μπορεί να γεφυρώσει το χάσμα όλων αυτών των παραγόντων που περιορίζουν την πρόσβαση στην περίθαλψη, όπως οι απομακρυσμένες περιοχές της περιφέρειας, η έλλειψη μέσων μετακίνησης, οι συνθήκες περιορισμού λόγω επιδημιών ή πανδημιών, η μειωμένη χρηματοδότηση ή η έλλειψη προσωπικού², καθώς και να παρέχει εξ αποστάσεως εκπαίδευση, συναντήσεις, επίβλεψη και παρουσιάσεις μεταξύ των επαγγελματιών υγείας, διαχείριση πληροφοριών και δεδομένων υγείας καθώς και δια- σύνδεση συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης³.

Ο Thomas Nesbitt σε μια ομιλία του σχετικά με τον ρόλο της τηλε-υγείας στην περίθαλψη, περιέγραψε το εξώφυλλο του περιοδικού Science and Invention του 1925 που δείχνει έναν ιατρό να κάνει εξ αποστάσεως διάγνωση σε έναν ασθενή μέσω μιας συσκευής ραδιοφώνου με ενσωματωμένο βίντεο που δεν είχε ακόμη εφευρεθεί⁴. Περίπου 100 χρόνια αργότερα, χάρη στην πρόοδο της τεχνολογίας, είναι πλέον δυνατό να επιτευχθεί όχι μόνο αυτό αλλά και πολλά άλλα. Ξεκινώντας δυναμικά από τις δεκαετίες του 1960 και του 70, το Τμήμα Δημόσιας Υγείας, η NASA, το Υπουργείο Άμυνας και το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ επένδυσαν χρόνο και χρήμα για έρευνα στην τηλεϊατρική. Καινοτόμα έργα όπως το ‘’Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care’’ (STARPAHC) ώθησαν την έρευνα στον τομέα της ιατρικής μηχανικής, οδηγώντας σε γρήγορη ανάπτυξη της τηλεϊατρικής. Τις επόμενες δεκαετίες, η έρευνα στον τομέα έγινε ακόμα πιο δημοφιλής, επεκτεινόμενη σε πανεπιστήμια, ιατρικά κέντρα και ερευνητικές εταιρείες⁵. Στην συνέχεια και συγκεκριμένα στις αρχές του 21ου αιώνα, η έλευση του Internet υψηλής ταχύτητας και η αυξανόμενη υιοθέτηση των ICT (Information and Communication Technology) στις παραδοσιακές μεθόδους περίθαλψης σε συνδυασμό με την πρόσβαση σε φορητές συσκευές, όπως υπολογιστές και κινητά, ώθησαν την περαιτέρω πρόοδο στην παροχή τηλε-υγείας⁶. Στη δεκαετία του 2020 οι οργανισμοί υγειονομικής περίθαλψης υιοθετούν ολοένα και περισσότερο τη χρήση τεχνολογιών αυτο-παρακολούθησης και βασισμένες σε υπολογιστικά νέφη (clouds), καθώς και καινοτόμες προσεγγίσεις ανάλυσης δεδομένων για την επιτάχυνση της παροχής τηλε-υγείας⁷. H πανδημία COVID-19 αναδιαμόρφωσε ριζικά την παροχή υγειονομικής περίθαλψης. Για να αποφευχθεί η έκθεση στον ιό, οι περισσότερες επισκέψεις διά ζώσης ανεστάλησαν αναγκάζοντας τα συστήματα υγείας να αυξήσουν τάχιστα τη χρήση τεχνολογιών τηλε-υγείας για να καλύψουν το κενό. Πριν από την πανδημία COVID-19, λιγότερο από το ένα τοις εκατό (1%) των πρωτογενών επισκέψεων του Medicare πραγματοποιούνταν μέσω τηλε-Υγείας. Όταν τέθηκαν σε εφαρμογή οι εντολές παραμονής στο σπίτι, σχεδόν οι μισές επισκέψεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη πραγματοποιήθηκαν μέσω υπηρεσιών τηλε-υγείας8. Συγκεκριμένα, τεχνολογίες τηλε-υγείας χρησιμοποιήθηκαν για τη διαλογή και τη διάγνωση ασθενών με συμπτώματα COVID-19, για τις τηλε-ιατρικές εφαρμογές πρωτοβάθμιας περίθαλψης, την απομακρυσμένη παρακολούθηση χρόνιων πασχόντων ασθενών, και την απομακρυσμένη-συμβουλευτική υποστήριξη⁴.

Η τηλε-υγεία απαιτεί καλή πρόσβαση στο διαδίκτυο από όλους τους συμμετέχοντες, συνήθως με τη μορφή ισχυρής, ευρυζωνικής σύνδεσης ή ευρυζωνικής τεχνολογίας κινητής επικοινωνίας τουλάχιστον προτύπου τέταρτης γενιάς (4G)⁹. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης συχνά ξεκινούν με μια αξιολόγηση αναγκών, όπως ο χρόνος μετακίνησης για διά ζώσης επίσκεψη, το κόστος ή η άδεια εργασίας. Η παροχή τηλε-υγείας μπορεί να γίνει σε τέσσερις διακριτούς τομείς: ζωντανή βίντεο-σύνδεση (σύγχρονη), αποθήκευση και προώθηση ιατρικών πληροφοριών (ασύγχρονη, περιλαμβάνοντας απεικονιστικές μεθόδους και βιοδείκτες), απομακρυσμένη παρακολούθηση ασθενών (π.χ. τεστ αυτοαξιολόγησης) και παροχές υγείας μέσω κινητού τηλεφώνου⁶.Οι βασικές κατηγορίες παροχής υπηρεσιών τηλε-υγείας περιλαμβάνουν: υποστήριξη επειγόντων περιστατικών, τηλε-ραδιολογία, τηλε-νοσηλευτική, τηλε-παθολογία, τηλε-ογκολογία, τηλε-καρδιολογία, τηλε-δερματολογία, τηλε-χειρουργική, τηλε-φαρμακολογία, τηλε-διατροφολογία, τηλε-νευρολογία, τηλε-νευροχειρουργική, τηλε-νευροψυχολογία, τηλε-ψυχιατρική, τηλε-αποκατάστση (κλινική αξιολόγηση και θεραπεία) και προφανώς περιλαμβάνοντας ανάλογες εφαρμογές σε όλες τις ιατρικές ειδικότητες.

Η τηλε-υγεία με τις δυνατότητες λειτουργίας της μέσω παροχής υπηρεσιών από απόσταση, εγείρει ηθικά και νομικά ζητήματα καθώς εμπεριέχεται η πιθανότητα για τεχνικά προβλήματα, όπως σφάλματα μετάδοσης, παραβιάσεις ασφάλειας ή ζητήματα αποθήκευσης και πρόσβασης σε αυτά (π.χ. πάροχοι τεχνολογίας). Επομένως, η συγκατάθεση κατόπιν ενημέρωσης του ασθενούς μπορεί να χρειάζεται να περιλαμβάνει τον οποιονδήποτε εμπλέκεται στη μετάδοση των πληροφοριών και τη διασφάλιση του απόρρητου των πληροφοριών^10,11. Μια βιβλιογραφική ανασκόπηση κατά την περίοδο πανδημίας¹² ανέδειξε ποσοστιαία τα νομικά και ηθικά ζητήματα που σχετίζονται με τις πρακτικές τηλε-υγείας και αφορούσαν πτυχές όπως: η συγκατάθεση (πληροφορίες σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη της εξ αποστάσεως θεραπείας), το απόρρητο, την προστασία δεδομένων και την ασφάλεια, την επαγγελματική ευθύνη/ακεραιότητα, την ισότητα πρόσβασης, την ποιότητα περίθαλψης, τη σχέση επαγγελματία-ασθενούς και την αρχή της διάθεσης ευεργεσίας, δηλαδή να ενεργεί κανείς για το όφελος των άλλων. Η μελέτη καταλήγει ότι οι υπηρεσίες τηλε- υγείας είναι μόνο συμπληρωματικά εργαλεία των παραδοσιακών υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης.

1. Προσωπικά δεδομένα. Συστήματα που να ενσωματώνουν ενημερωμένη συναίνεση, κρυπτογράφηση δεδομένων και παρόμοια μέτρα θεωρούνται απαραίτητα ώστε να διασφαλίζουν ζητήματα απορρήτου και εμπιστευτικότητας ασθενών^13,14.
2. Οικονομικά εμπόδια. Το κόστος και οι χαμηλοί πόροι είναι από τα σημαντικά εμπόδια στη χρήση της τηλε-υγείας. Το smartphone είναι μια σχετικά φθηνή και αυτάρκης συσκευή για τις περισσότερες περιπτώσεις χρήσης¹⁵. Η επένδυση σε υποδομές τηλε-υγείας, (ευρυζωνική σύνδεση και άλλοι εξοπλισμοί) είναι προτεραιότητα¹⁶ όπως επίσης και η τιμολόγηση αλλά και η κάλυψη των υπηρεσιών αυτών από τα ασφαλιστικά ταμεία¹⁷.
3. Ρυθμιστικά εμπόδια. Σε χώρες με νομικά θεσπισμένη την πρακτική της τηλε-υγείας, οι κλινικοί ιατροί χρειάζεται να λάβουν άδεια τέτοιων υπηρεσιών. Σε χώρες χωρίς σαφείς νομικές απαιτήσεις, μπορεί να έχουν θεσπιστεί ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές για την εύρυθμη λειτουργία και για τις απαιτήσεις απορρήτου δεδομένων για την ασφάλεια των ασθενών¹⁸. Από την άλλη μεριά, οι ασθενείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται ώστε να αναζητούν τα διαπιστευτήρια των παρόχων υπηρεσίας πριν αποδεχτούν ή πληρώσουν οποιαδήποτε παρέμβαση τηλε-υγείας αποφεύγοντας έτσι κακόβουλα λογισμικά που μέσω διαδικτύου μπορεί να τους εξαπατήσουν¹⁹.
4. Κοινωνικοπολιτισμικά εμπόδια. Πριν από την πανδημία του COVID-19, η γενική αντίληψη και η στάση των ιατρών και των ασθενών για την τηλε-υγεία ήταν συνήθως αρνητική, πιθανώς εν μέρει λόγω της έλλειψης διά ζώσης επαφής, με τους ιατρούς και ασθενείς να εκφράζουν περισσότερο σκεπτικισμό^19,20. Αν και η αποδοχή μπορεί να έχει αυξηθεί μετά την πανδημία, ορισμένοι πληθυσμοί, ειδικά στην περιφέρεια, εξακολουθούν να εκφράζουν ανησυχίες σχετικά με τη χρήση της τηλε-υγείας. Η εκπαίδευση μπορεί να βοηθήσει στον μετριασμό αυτών των ανησυχιών²¹.
5. Τεχνολογικά και εκπαιδευτικά εμπόδια. Η έλλειψη ευρυζωνικής κάλυψης, εύχρηστου υλικού ή λογισμικού τηλε-υγείας και η φτωχή ψηφιακή εξοικείωση αποτελούν τα κυρίαρχα εμπόδια¹⁹. Η ευρυζωνική κάλυψη και οι ταχύτητες βελτιώνονται γρήγορα μέσω της ανάπτυξης 5G παγκοσμίως κάνοντας την τηλε-υγεία ευκολότερη²² αν και οι αναπτυσσόμενες χώρες έχουν ακόμη πολύ δρόμο να διανύσουν. Η φτωχή ψηφιακή εξοικείωση μπορεί να ξεπεραστεί με την έγκαιρη εκπαίδευση ιατρών κατά τη διάρκεια των βασικών σπουδών τους²³ συμβάλλοντας στην οικοδόμηση εμπιστοσύνης και άνεσης στη χρήση της τηλε-υγείας στη μελλοντική τους πρακτική, αλλά και με την εκπαίδευση των ασθενών στην χρήση. Επίσης, ο καλός σχεδιασμός λογισμικού με βάση τις ανάγκες των πληθυσμών-στόχων αλλά και η απλότητα και ευκολία στη χρήση του, κρίνεται απαραίτητη για τον περιορισμό των εμποδίων αυτών²⁴.

Η οφθαλμολογία είναι ένας τομέας ο οποίος έχει προσαρμοστεί γρήγορα στον ψηφιακό κόσμο και στη χρήση προηγμένων συστημάτων διαγνωστικής και θεραπευτικής τεχνολογίας. Τόσο η διάγνωση, όσο και η παρακολούθηση του ασθενούς στην πάροδο του χρόνου είναι θεμελιώδες μέρος του έργου του οφθαλμιάτρου και οι ψηφιακές εφαρμογές μετατρέπουν τα smartphone σε ιατρικές συσκευές²⁵. Η τηλε-οφθαλμολογια μπορεί να εφαρμοστεί για προληπτικούς σκοπούς παρέχοντας στους ασθενείς πληροφορίες για την κατάσταση της υγείας τους και παρακολουθώντας χρόνιες ασθένειες, όπως η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (DR), το γλαύκωμα, η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD) κ.λπ²⁵. Επί του παρόντος, σύμφωνα με μια βιβλιογραφική ανασκόπηση του 2021²⁶, εντοπίζονται συνολικά 131 εφαρμογές σε smartphones αποκλειστικά για τη φροντίδα των οφθαλμών. Το 53% (69/131) είναι διαθέσιμο σε iPhone, το 44% (58/131) σε Android και 3% και στα δύο. Το 32% (41/131) των εφαρμογών σχεδιάστηκαν για την αξιολόγηση της οπτικής οξύτητας. Από αυτές, οι 7 περιελάμβαναν επιπλέον οφθαλμολογικές εξετάσεις πέραν της οπτικής οξύτητας, κι άλλες 5 εφαρμογές αφορούσαν αποκλειστικά κοντινή όραση για την ανίχνευση της ηλικιακής εκφύλισης, της ωχράς κηλίδας (AMD) και της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας (DR). Ένα 13% (17/131) των εφαρμογών σχεδιάστηκε για ασκήσεις χαλάρωσης των ματιών, ένα 12% (15/131) για επαγγελματική εκπαίδευση, συμπεριλαμβανομένων ηλεκτρονικών βιβλίων, βίντεο και εγχειριδίων έκτακτης ανάγκης, ενώ ένα 9% (12 /131) έχει σχεδιαστεί για υποστήριξη λήψης αποφάσεων οφθαλμικής φροντίδας, όπως υπολογιστές ισχύος του ενδοφθάλμιου φακού (IOL) και φακών επαφής (CL). Επίσης, άλλες εφαρμογές ανιχνεύουν αχρωματοψία, παρέχουν βοηθήματα και στήριξη στη χαμηλή όραση και άλλες εκπαιδεύουν ασθενείς (8%, 8% και 4% αντίστοιχα). Παρά την πληθώρα διαθέσιμων εφαρμογών σε smartphones, ελάχιστες έχουν μια σχετική εγκυρότητα σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία και περιγράφονται ως εξής:

1. ΗMVT (My Vision Track, MVT) App²⁷ είναι οφθαλμική εφαρμογή που μπορεί να παρακολουθεί την εξέλιξη ασθενειών που επηρεάζουν την όραση, όπως η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας και η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
2. Η Community Eye Care App²⁸ στοχεύει να βελτιώσει την τυποποιημένη χρήση (standardization) και να επιτρέψει την εύκολη πρόσβαση στη γνώση οφθαλμιατρικής φροντίδας για όλες τις κατηγορίες φροντίδας.
3. Η Eye Hand Book (EHB) App²⁹ είναι μια εφαρμογή διάγνωσης και θεραπείας χρησιμεύοντας ως ενιαία υπηρεσία για ανάγκες της οφθαλμικής πρακτικής.
4. Η Smart Optometry- Eye Tests for Professionals App³⁰ συγκεντρώνει διάφορα τεστ ελέγχου της όρασης, ενώ η Peek Smartphone Amsler³¹ εμπεριέχει μόνο τη δοκιμασία Amsler για τις διαταραχές της ωχράς κηλίδας.
5. Η PEEK Acuity App³²,η Kay ISight Test Professional App³³, η Eye chart pro³⁴, η Eyesnellen app³⁵, η AAPOS Vision Screening³⁶, η Easee³⁷και ηVision@Home³⁸ αποτελούν εφαρμογές που εξετάζουν μεμονωμένα την οπτική οξύτητα.
6. Η Aston app³⁹ και η Peek CS⁴⁰ αποτελούν εφαρμογές για αυτο-αξιολόγηση της ευαισθησίας στις φωτεινές αντιθέσεις.
7. Η Mobile reading test app⁴¹, η Self test app for reading speed⁴², και η MNREAD app⁴³ εξετάζουν την ταχύτητα ανάγνωσης.

Στα πλαίσια ενός προγράμματος υποβοήθησης της χαμηλής όρασης αναπτύχθηκε η Ελληνική Πλατφόρμα – Υποβοήθηση της Χαμηλής Όρασης, Life for Low Vision (LIFE4LV), αποτελούμενη από εφαρμογές σε φορητές συσκευές, στοχεύοντας στην αξιολόγηση βασικών παραμέτρων της οπτικής λειτουργίας (Εικόνα 1). Οι περισσότερες ασθένειες που προκαλούν ΧΟ τείνουν να έχουν προοδευτική πορεία και ως εκ τούτου, η έγκαιρη ανίχνευση σημείων επιδείνωσης είναι μεγάλης σημασίας για την αναζήτηση ιατρικής υποστήριξης, καθώς επηρεάζει σημαντικά και τη διατήρηση ενός λειτουργικού επιπέδου όρασης⁴⁴. Ειδικά σε περιπτώσεις ασθενών που βρίσκονται σε απομακρυσμένες περιοχές και δεν υπάρχει δυνατότητα τακτικού ελέγχου, η περιοδική διενέργεια των οφθαλμικών τεστ γίνεται ακόμη πιο σημαντική. Ως εκ τούτου, με τη χρήση τηλε-οφθαλμολογίας, η ανάπτυξη μιας ψηφιακής πλατφόρμας αυτό-αξιολόγησης της όρασης με στόχο την έγκαιρη αναγνώριση μιας πιθανής εξέλιξης οφθαλμολογικών παθήσεων που οδηγούν σε ΧΟ θεωρείται ιδιαίτερα σημαντική, καθώς θα υπάρχει η δυνατότητα αποθήκευσης και σύγκρισης των αποτελεσμάτων του ασθενούς. Επιπλέον, η υποστήριξη του ασθενούς μέσω ψηφιακών βοηθημάτων τόσο για κοντινή όσο και μακρινή όραση σε δραστηριότητες της καθημερινής ζωής κρίνεται απαραίτητη, ώστε να διευκολυνθεί η πρόσβασή του στην εκπαίδευση, την εργασία, την οικονομική διαχείριση, την αναγνώριση χώρου/περιβάλλοντος, την επικοινωνία και την κοινωνική ζωή. Όλες αυτές οι εφαρμογές έχουν τις προδιαγραφές τους που σχετίζονται με την εργονομία, τις αποστάσεις, τη διαθλαστική διόρθωση και γενικά τις συνθήκες χρήσεις τους (Εικόνα 2). Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι διαταραχές της όρασης αποτελούν σημαντικό εμπόδιο και στερούν από τα άτομα την ικανότητα να διαβάζουν κείμενα, να επικοινωνούν, να αναγνωρίζουν αντικείμενα και πρόσωπα κ.λπ., αντιλαμβάνεται κανείς την αξία της ανάπτυξης ενός τέτοιου «πολυεργαλείου» συμπεριλαμβανομένων των προαναφερθέντων χαρακτηριστικών, για τη βελτίωση της ποιότητας της καθημερινής και κοινωνικής ζωής. Ταυτόχρονα, η ανάγκη για μεγέθυνση, ειδικές συνθήκες φωτισμού αλλά και εκπαίδευση σε νέες τεχνολογίες προκειμένου να αξιοποιηθούν στο μέγιστο βαθμό, συγκαταλέγονται στις προτεραιότητες των πεδίων έρευνας.

Η πλατφόρμα LIFE4LV περιλαμβάνει την αξιολόγηση βασικών παραμέτρων της οπτικής λειτουργίας (οπτική οξύτητα⁴⁵, δοκιμασία Amsler, δοκιμασία θάμβους⁴⁶, χρωματικό τεστ⁴⁷, ταχύτητα ανάγνωσης⁴⁸, δοκιμασία ευαισθησίας σε φωτεινές αντιθέσεις⁴⁹). Σχεδιάστηκε για να βελτιώσει το επίπεδο παρακολούθησης και επικοινωνίας των ασθενών με τον ιατρό τους. Μία βασική εκπαίδευση βοηθά στην ορθή χρήση των εφαρμογών (Εικόνα 3). Η ασφαλής μετάδοση των αποτελεσμάτων παρέχει στον ιατρό τη δυνατότητα να αξιολογήσει τη μεταβολή της οπτικής απόδοσης και να δώσει οδηγίες αλλά και να συστήσει την ανάγκη για μια άμεση προσέλευση του ασθενή στο ιατρείο συμβάλλοντας έτσι στην πρόληψη της εξέλιξης στην υποκείμενη πάθηση. Η εξελικτική ανάπτυξη της πλατφόρμας, με εφαρμογή σε εκατοντάδες ασθενείς, συμβάλλει στην αξιόπιστη χρήση της, όμως δεν θα αντικαταστήσει σε καμία περίπτωση τη φυσική εξέταση από ειδικό. Επιπλέον, αναπτύχθηκαν και υποστηρικτικές εφαρμογές (μεγέθυνση, ανάγνωση, υπαγόρευση φωνητικών εντολών κ.λπ.) σε μορφή υποστηρικτικής σουίτας ψηφιακών εργαλείων (”σχεδίαση πολυεργαλείου”) διευκολύνοντας την απόδοση βασικών δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής. Κάτω από το ίδιο πρόγραμμα σχεδιάστηκε επίσης βοήθημα μακρινής όρασης στοχεύοντας στην υβριδική εφαρμογή μιας κατάλληλης κατασκευής για την υποβοήθηση της μακρινής όρασης. Είναι σημαντικό ότι στα πλαίσια αυτού του προγράμματος εμπεριέχεται και ένα εκπαιδευτικό εγχειρίδιο με οδηγίες στους ασθενείς και τους οικείους τους, προκειμένου να βελτιωθεί η ορθή χρήση των εφαρμογών, υποκαθιστώντας την ανάγκη εκπαίδευσης.

Η πλατφόρμα αυτή αποτελεί ένα πρόσθετο εργαλείο στη διάθεση του θεράποντα ιατρού, που έχει την ανάγκη της εκ του μακρόθεν επικοινωνίας με τους ασθενείς του.