Skip to main content
diathlastiki-xeirourgiki

Συντάκτες

Παντελής Α. Παπαδόπουλος
MD, PhD, FEBO, FEBOS-CR*
Χειρουργός Οφθαλμίατρος
Email: drpap.eyesurg1@gmail.com

Κωνσταντίνα Αθανασίου**
Χειρουργός Οφθαλμίατρος
Email: nadiaathanasiou@yahoo.gr

Η νέα γενιά ενδοφακών EDOF έκανε την εμφάνισή της δυναμικά στον τομέα των πολυεστιακών

Εισαγωγή

Η διόρθωση της πρεσβυωπίας ήταν το τελευταίο απόρθητο κάστρο στον τομέα της διαθλαστικής χειρουργικής. Την τελευταία δεκαπενταετία έγιναν πολλές προσπάθειες, κυρίως με ενδοφακούς, έτσι ώστε να μπορεί η χειρουργική διόρθωση της πρεσβυωπίας να εφαρμοστεί σε όλο και περισσότερα άτομα, προσφέροντας σ ’αυτά την ανεξαρτητοποίηση από τα γυαλιά και τους φακούς επαφής. Το πρώτο ουσιαστικό βήμα έγινε με την περιθλαστική (diffractive) τεχνολογία με τις κλιμακωτές (apodized) οπτικές ζώνες στις αρχές της πρώτης δεκαετίας του 21ού αιώνα. O διπλεστιακός ενδοφακός Alcon Restor (add: +4,00) ήταν ο πρώτος ενδοφακός που πρόσφερε ικανοποιητική κοντινή διόρθωση βασιζόμενος στην παραπάνω τεχνολογία. Στο παρελθόν, είχαν γίνει και άλλες προσπάθειες με διαθλαστικούς διπλεστιακούς ενδοφακούς, χωρίς όμως αυτοί να μπορούν να προσφέρουν καλή διόρθωση στις κοντινές αποστάσεις. Δυστυχώς, όμως, η τεχνολογία αυτή συνοδευόταν και από κάποια μείωση στην ποιότητα της όρασης, η οποία μετρίασε τον αρχικό ενθουσιασμό. Φωτοπικά φαινόμενα, όπως φωτοστέφανα (haloes) και μείωση της ευαισθησίας αντίθεσης (contrast sensitivity), έκαναν την εμφάνισή τους προβληματίζοντας τους οφθαλμιάτρους και τους ασθενείς. Η χρήση αυτών των ενδοφακών περιορίστηκε σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, που είχαν πολύ ισχυρά κίνητρα και πολλά περιθώρια ανοχής, ώστε να μπορούν να προσαρμόζονται ευκολότερα στα φωτοπικά φαινόμενα. Ένα άλλο μειονέκτημα των πρώτων διπλεστιακών ενδοφακών ήταν και η απουσία ικανοποιητικής όρασης στη μέση απόσταση. Ως γνωστό, η χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή (φορητού ή επιτραπέζιου) αφορά κυρίως τη λειτουργία όρασης στην μέση απόσταση μεταξύ 40 και 80 εκατοστών. Η συνεχώς αυξανόμενη χρήση των ηλεκτρονικών μέσων από άτομα μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας έχει κάνει απαραίτητη την ευκρινή όραση και στη μέση απόσταση. Σε μια προσπάθεια βελτίωσης της απόστασης αυτής, ο διπλεστιακός Alcon Restor, άρχισε να παράγεται με προσθήκη +3,00, και αργότερα +2,50 διοπτριών. Η αλλαγή αυτή βελτίωσε μεν τη μεσαία απόσταση, επιδείνωσε όμως την κοντινή, και μάλιστα χωρίς καμία μείωση των φωτοπικών φαινομένων.

Η αναζήτηση για βελτίωση της ποιότητας οράσεως οδή- γησε στην παραγωγή των ενδοφακών αυξημένου βάθους εστίασης (EDOF – Enhanced Depth of Focus). To πρώτο αντιπροσωπευτικό δείγμα αυτής της κατηγορίας ήταν ο Technis Symphony (J&J Vision). To οπτικό τμήμα του ενδοφακού αυτού, περιλάμβανε ομόκεντρες, περιθλαστικές, μη κλιμακωτές ζώνες που μείωναν τα χρωματικά σφάλματα του φακού, μειώνοντας ταυτόχρονα τα φωτοπικά φαινόμενα και προσφέροντας καλή μακρινή και μεσαία όραση. Στην κοντινή απόσταση, η απόδοση του ενδοφακού αυτού ήταν σχετικά ικανοποιητική, χωρίς όμως να φτάνει την απόδοση ενός τριπλεστιακού ενδοφακού. Η εφαρμογή της τεχνικής monovision μπορούσε να βελτιώσει σημαντικά την κοντινή όραση, εις βάρος βέβαια της στερεοσκοπικής αντίληψης. Παράλληλα, οι άλω και τα άλλα φωτοπικά και σκοτοπικά φαινόμενα συνέχιζαν να περιορίζουν την ευρεία χρήση αυτών των ενδοφακών στον γενικό πληθυσμό. Η οφθαλμολογική κοινότητα αντιλήφθηκε ότι η περιθλαστική τεχνολογία στο οπτικό τμήμα του ενδοφακού είχε φτάσει στο μέγιστο της απόδοσής της. Τα τελευταία χρόνια η έρευνα στον τομέα αυτό επικεντρώθηκε κυρίως στη βελτίωση των EDOF ενδοφακών, με διαφορετική όμως προσέγγιση στα οπτικά τους, και με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας όρασης χωρίς πολλές απώλειες στην κοντινή απόσταση. Στο άρθρο που ακολουθεί παρουσιάζονται δύο πολλά υποσχόμενοι ενδοφακοί που εκπροσωπούν τη νέα γενιά με τα βελτιωμένα χαρακτηριστικά.

Εικ. 1: Το οπτικό του LuxSmart

Eικ. 2: MTF για μακρινή και μεσαία απόσταση του LuxSmart

Eικ. 3: καμπύλη defocus στα 3 χιλιοστά του LuxSmart

Eικ. 4: Η ποιότητα της εικόνας με τον LuxSmart σε περίπτωση παρεκτόπισης και κλίσης

Ο Ένδοφακός LUXSMART (Bausch & Lomb)

O LuxSmart είναι ένας υδρόφοβος ακρυλικός ενδοφακός αυξημένου βάθους εστίασης (EDOF). Στηρίζεται εντός περιφακίου με τέσσερεις αγκύλες. Το αμφίκυρτο ασφαιρικό οπτικό τμήμα του ενσωματώνει τον σχεδιασμό τεχνολογίας PRO (Pure Refractive Optics) (Εικ. 1). Το κεντρικό τμήμα, διαμέτρου 2 χιλιοστών, αποτελείται από ένα αμιγές διαθλαστικό οπτικό που συνδυάζει σφαιρικές εκτροπές 4ου και 6ου βαθμού με αντίθετα πρόσημα για να αυξήσει την υποκειμενική αίσθηση του βάθους πεδίου, ειδικότερα όταν η κόρη είναι μεγαλύτερη από 4,5 χιλιοστά. Το κεντρικό οπτικό τμήμα περιβάλλεται από μια μεταβατική ζώνη που ελέγχει την πορεία των ακτινών του φωτός, έτσι ώστε να ελαχιστοποιείται η απώλεια της φωτεινής ενέργειας. Η ίδια ζώνη ελέγχει, επίσης, τις ποσότητες των σφαιρικών εκτροπών 4ου και 6ου βαθμού. Η περιφερική ζώνη έχει μια μονοεστιακή ασφαιρική επιφάνεια και χρησιμεύει για τη μακρινή όραση. Ο σχεδιασμός δεν περιλαμβάνει περιθλαστικές ομόκεντρες ζώνες. Ως προς τα λαμπυρίζοντα σωματίδια (glistenings), ο LuxSmart ταξινομείται στην κατηγορία 0 της κλίμακας Miyata. Ο ενδοφακός είναι διαθέσιμος σε βαθμούς από +0,00 D έως +10,00 D (ανά 1 διοπτρία) και από +10,00 D έως +34,00 D ανά 0,5 διοπτρίες. Σύντομα θα είναι διαθέσιμο και το τορικό μοντέλο.

Ως προς την απόδοση του ενδοφακού LuxSmart, οι καμπύλες MTF (Modular Transfer Function) και defocus (Εικ. 2,3) δείχνουν ότι παρέχει ένα πολύ ικανοποιητικό βάθος πεδίου 1,70 διοπτριών με μια κόρη 3 χιλιοστών. Φαίνεται επίσης ότι υπάρχει αρκετή ανοχή στην ποιότητα όρασης σε περίπτωση που ο ενδοφακός παρεκτοπιστεί ή πάρει κάποια κλίση (Εικ.4).

O LuxSmart είναι προ-τοποθετημένος (preloaded) στον εμφυτευτή (Εικ. 5). Ο χειρουργός πρέπει να βάλει λίγο ιξωδοελαστικό ανάμεσα στο έμβολο και στον ενδοφακό και ικανή ποσότητα BSS στο ρύγχος του εμφυτευτή. Ο ενδοφακός ξεδιπλώνει πολύ ομαλά μέσα από μια τομή 2,2 χιλιοστών και επικεντρώνεται πολύ εύκολα μέσα στο περιφάκιο (Εικ. 6). Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα μικρά σημάδια που υπάρχουν στην πρόσθια δεξιά και οπίσθια αριστερά αγκύλη ώστε ο ενδοφακός να μην τοποθετηθεί ανάποδα (Εικ. 7).

Είχα την ευκαιρία να χρησιμοποιήσω τον LuxSmart σε περιπτώσεις καταρράκτη, αλλά και σε διαθλαστικές επεμβάσεις διόρθωσης πρεσβυωπίας. Τα πρώτα συμπεράσματα είναι πάρα πολύ ικανοποιητικά. Μετά από αμφοτερόπλευρη ένθεση, το σύνολο των ασθενών είχε οπτική οξύτητα 0,9-1,0 χωρίς γυαλιά στη μακρινή και μεσαία απόσταση και J2-J3 στην κοντινή. Παρόλο που αυτός ο ενδοφακός προορίζεται κυρίως για μακρινή και μεσαία απόσταση, η πλειοψηφία των χειρουργημένων δήλωσε ότι δεν χρειάζεται γυαλιά και στην κοντινή όραση. Να σημειωθεί ότι στον υπολογισμό του ενδοφακού (σταθερά Α: 118,6) ο στόχος ήταν η εμμετρωπία. Η εταιρεία που παράγει τον ενδοφακό δεν συνιστά (προς το παρόν) την τεχνική mini-monovision ή monovision που θα μπορούσε να ενισχύσει περαιτέρω την κοντινή όραση, αν κρίνω από την εμπειρία μου με άλλους παλαιότερους ενδοφακούς EDOF. Κανένας ασθενής δεν παραπονέθηκε μέχρι στιγμής για φωτοπικά ή σκοτοπικά φαινόμενα.

Eικ. 5: O LuxSmart είναι προ-τοποθετημένος (preloaded) στον εμφυτευτή

Eικ. 6: Ένθεση του LuxSmart μέσα από τομή 2,2 χιλιοστών

Eικ. 7: Οι μικρές εξοχές στο σώμα του οπτικού θα πρέπει να βρίσκονται δεξιά πάνω και αριστερά κάτω (βέλη) μετά την ένθεση του LuxSmart

Σύστημα Ενδοφακών WELL FUSION (Sifi)

Το σύστημα ενδοφακών WELL FUSION της γνωστής Ιταλικής εταιρείας SIFI, αποτελείται από 2 ενδοφακούς EDOF: τον Mini WELL που κυκλοφορεί εδώ και μερικά χρόνια και τον νέο Mini WELL PROXA. Οι δυο αυτοί ενδοφακοί βασίζονται στην ίδια πλατφόρμα της SIFI χωρίς περιθλαστικούς δακτύλιους, αλλά διαφέρουν ως προς το οπτικό τους τμήμα. Ο σκοπός αυτού του συνδυασμού είναι η κάλυψη όλων των αποστάσεων παρέχοντας ικανοποιητική όραση χωρίς γυαλιά και χωρίς ενοχλητικά φωτοπικά φαινόμενα.

Και οι δύο ενδοφακοί χρησιμοποιούν σφαιρικές εκτροπές με αντίθετα πρόσημα για να αυξήσουν το βάθος πεδίου σε συνδυασμό με μεταβατικές ζώνες. Ο Mini WELL PROXA έχει μεγαλύτερη κεντρική ζώνη σε σχέση με τον Mini WELL. Η ζώνη αυτή είναι σχεδιασμένη για να παρέχει καλύτερη όραση από το άπειρο έως τα 33 εκατοστά. Μια επιπρόσθετη κεντρική ζώνη στον Mini WELL PROXA βελτιώνει την μακρινή όραση όταν η κόρη είναι μικρή (Εικ. 8). Ο Mini WELL τοποθετείται στο κυρίαρχο μάτι, όπως συμβαίνει και σε περίπτωση που χρησιμοποιηθεί η τεχνική monovision.

Σύμφωνα με τον Dr Mastropasqua, η οπτική οξύτητα είναι πολύ καλή σε όλες τις αποστάσεις, ενώ η καμπύλη defocus δεν έχει σημαντικές διακυμάνσεις (εικ. 9) και μπορεί να φτάσει και σε βάθος πεδίου 3,5 διοπτριών. Δεν παρατηρούνται, επίσης, σημαντικά φωτοπικά φαινόμενα (εικ. 10). O Dr. Mastropasqua συστήνει να εμφυτεύεται πρώτα ο Mini WELL στο κυρίαρχο μάτι και σε ένα διάστημα 7-10 ημερών ο Mini WELL PROXA στο δεύτερο μάτι. H ευαισθησία αντίθεσης (contrast sensitivity) δεν επηρεάζεται από τις συνθήκες φωτισμού. Ο Mini WELL PROXA εμφανίζει αρχικά ελαφρώς χαμηλότερες τιμές τους πρώτους μήνες, αλλά δεν διαφέρει από τον Mini WELL στους 3 μήνες. Φαίνεται, επίσης, ότι αυτοί οι ενδοφακοί έχουν μικρότερη περίοδο νευροπροσαρμογής από τους περιθλαστικούς διπλεστιακούς και πολυεστιακούς ενδοφακούς.

Και οι δύο ενδοφακοί είναι προ-τοποθετημένοι στον εμ- φυτευτή (εικ. 11) και διατίθενται σε βαθμούς από +0,00D έως +10,00D (ανά 1 διοπτρία) και από +10,00 D έως +30,00D ανά 0,5 διοπτρίες. Η σταθερά Α και των δύο Εν- δοφακών για υπερηχητική βιομετρία είναι 118,6. Οι τιμές για την οπτική βιομετρία φαίνονται στον Πίνακα 1.

Eικ. 8: Το σύστημα ενδοφακών WELL Fusion (Sifi)

Eικ. 9: Διόφθαλμη καμπύλη defocus του συστήματος ενδοφακών WELL FUSION

Eικ. 10: Προσομοίωση της εικόνας με τον Mini WELL

Eικ. 11: O εμφυτευτής για το σύστημα ενδοφακών WELL Fusion (Sifi)

Eικ. 12: Η εμφύτευση των ενδοφακών Mini Well μπορεί να γίνει μέσα από τομή 1,8 χιλιοστών

Πίνακας 1: Οι σταθερές για το σύστημα ενδοφακών WELL Fusion (Sifi)

Επίλογος

Τα πολύ καλά πρώτα αποτελέσματα μας ενθαρρύνουν για να χρησιμοποιούμε ευρύτερα Premium ενδοφακούς νεότερης γενιάς στους ασθενείς μας, χωρίς να φοβόμαστε προβλήματα και δυσαρέσκεια από την ποιότητα οράσεως. Σιγά-σιγά, όλες οι μεγάλες εταιρείες, αλλάζουν τον σχεδιασμό τους από το περιθλαστικό κλιμακωτό μοντέλο και κατευθύνονται προς το διαθλαστικό, όπως π,χ. ο Vivity (Alcon). Ακόμα και στους μονοεστιακούς ενδοφακούς, βλέπουμε ότι γίνεται προσπάθεια να βελτιωθεί λίγο παραπάνω το βάθος πεδίου. Ο στόχος είναι να μην είναι απαραίτητα τα γυαλιά σε πολλές στιγμές της καθημερινότητας μας. Το δρόμο σε αυτή την κατηγορία άνοιξε ο Eyhance (J&J Vision) και ακολουθεί ο EnvistaPlus (B&L). Σε κάθε περίπτωση απαιτείται πολύ προσεκτική προεγχειρητική μελέτη και επιλογή ασθενών, σωστή ενημέρωσή τους, τέλεια χειρουργική εκτέλεση και στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση. Αν υπάρχει αστιγματισμός άνω των 0,75 διοπτριών θα πρέπει να διορθώνεται με τορικούς ενδοφακούς ή και με αστιγματικές τομές για καλύτερη όραση χωρίς γυαλιά ή φακούς επαφής. Η διαθλαστική χειρουργική είναι πλέον αναπόσπαστο μέρος της δουλειάς του χειρουργού οφθαλμιάτρου πρόσθιου ημιμορίου.

 

*O κ. Παντελής Παπαδόπουλος είναι διευθυντής της Α’ Οφθαλμολογικής Κλινικής του Metropolitan Hospital και τέως πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής

**H κ. Κωνσταντίνα Αθανασίου είναι χειρουργός οφθαλμίατρος, επιμελήτρια της Α’ Οφθαλμολογικής Κλινικής του Metropolitan Hospital