Κεφάλαιο 9 – Άλλες επιπλοκές του προσθίου ημιμορίου

Σύνδρομο τοξικής αντίδρασης προσθίου θαλάμου είναι μια οξεία βαριά ενδοφθάλμια φλεγμονή, που συνοδεύεται από διάχυτο οίδημα του κερατοειδούς μετά από μια ενδοφθάλμια επέμβαση στον πρόσθιο θάλαμο, συνήθως επέμβαση καταρράκτη. Η φλεγμονή είναι άσηπτη, μη βακτηριακή ενδοφθαλμίτιδα με ή χωρίς πόνο, διάχυτο οίδημα κερατοειδούς που εκτείνεται σε όλη την έκτασή του, συνυπάρχουν φωτοφοβία και έντονη αντίδραση προσθίου θαλάμου, αύξηση της ΕΟΠ, ατροφία της ίριδας, μυδρίαση ή ακανόνιστη μορφολογία της κόρης, σε ορισμένες περιπτώσεις με υπόπυον. Η φλεγμονή εμφανίζεται την 1-2 ημέρα μετά την επέμβαση σε αντίθεση με την βακτηριακή φλεγμονή που δίνει τα πρώτα συμπτώματα συνήθως μετά από 2 με 7 ημέρες. Το TASS αντιμετωπίζεται καλά με τοπικά στεροειδή στις περισσότερες περιπτώσεις.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

• Βακτηριακές ενδοτοξίνες
• Χρήση μη συμβατών υγρών διεγχειρητικά (pH, ωσμωτικότητα, ιοντική σύνθεση)
• Κακής ποιότητας ιξωδοελαστικά
• Ενδοβόλβια φαρμακευτική αγωγή
• Τοπικές αλοιφές
• Λάθος καθαρισμός και αποστείρωση των χειρουργικών εργαλείων
• Συντηρητικά στα ενδοβόλβια υγρά
• Εναποθέσεις να εργαλεία

Η διάγνωση γίνεται κλινικά από τα ευρήματα στη σχισμοειδή λυχνία με εξέταση του προσθίου θαλάμου και βυθοσκόπηση, όπως και το ιστορικό (έως 2 ημέρες πριν χειρουργική επέμβαση στον πρόσθιο θάλαμο). Επί δυσχερούς βυθοσκόπησης πρέπει να γίνεται εξέταση με Β-υπερηχογραφία.

Πρέπει να αποστέλλονται δείγματα υδατοειδούς και υαλοειδούς για καλλιέργεια.

ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ενδοφθαλμίτιδα
• Παραμένων υλικό φακαίων μαζών
• Ραγοειδίτιδα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στην πλειοψηφία των περιστατικών η μονοθεραπεία με τοπικά στεροειδή (πχ. 0.1% Dexomethasone) είναι αρκετή, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί συστηματική αγωγή με στεροειδή. Σε πολύ σπάνιες καταστάσεις αντίδρασης, η οποία δεν ελέγχετε με στεροειδή, χρειάζεται περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση όπως μεταμόσχευση κερατοειδούς, αντιγλαυκωματική ή και τα δύο.

Ένας μετεγχειρητικά αβαθής πρόσθιος θάλαμος μπορεί να προκαλέσει μόνιμες βλάβες στις δομές του οφθαλμού. Χρόνια επαφή της ίριδας με δομές της γωνίας του προσθίου θαλάμου μπορεί να προκαλέσει σχηματισμό πρόσθιων συνεχειών με αποτέλεσμα το κλείσιμο της γωνίας που θα οδηγήσει σε γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Η ιριδοκερατική επαφή ή η επαφή του κερατοειδούς με το υαλοειδές ή τον ενδοφακό μπορεί να προκαλέσει απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων και θόλωση του κερατοειδούς. Ο μετεγχειριτικά αβαθής πρόσθιος θάλαμος κατηγοριοποιείται με την αιτιολογία και την ΕΟΠ.

Ασθενείς με χαμηλή ΕΟΠ (κάτω από 10) και αβαθή πρόσθιο θάλαμο μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, ειδικά εάν η ίριδα επιπωματίζει την τομή που διαρρέει, αφού με αυτό τον τρόπο επιτρέπει τον επανασχηματισμό του θαλάμου, αφήνοντας μόνο μια μικρή ποσότητα υγρού να διαφεύγει. Η διαρροή μπορεί να αναδειχθεί κάνοντας τη δοκιμασία Seidel για έλεγχο στεγανότητας των τομών.

Χειρουργική διερεύνηση και αποκατάσταση της τομής ενδείκνυται εάν δεν υπάρχει βελτίωση σε 24-48 ώρες, εάν υπάρχει εμφανής διαρροή της τομής, εάν η ίριδα προβάλει από την τομή ή όταν υπάρχει επαφή του ενδοφακού ή του υαλοειδούς με τον κερατοειδή.

Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση είναι η πιο συχνή επιπλοκή μετά από ανεπίπλεκτη επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη και τοποθέτησης ενδοφακού. Οι μέγιστες πιέσεις συνήθως ανιχνεύονται 8 με 12 ώρες μετεγχειρητικά. Ένα ποσοστό των ασθενών (18% έως 45%) έχουν πίεση άνω των 28 mm Hg, η οποία όμως θα επανέλθει στα φυσιολογικά εντός του πρώτου 24ώρου. Ωστόσο, ένα ποσοστό των ασθενών (1.3% έως 10%) θα παρουσιάσει πίεση άνω των 30 mm Hg, η οποία θα παραμείνει και μετά το πρώτο 24ωρο. Σε κάποιες περιπτώσεις η αύξηση της πίεσης μπορεί να φτάσει τιμές άνω των 68 mm Hg.

Σε άτομα χωρίς γνωστό γλαύκωμα μια τέτοια αύξηση της πίεσης υποστρέφει χωρίς να αφήσει παθολογικά ευρήματα. Αντίθετα οι γλαυκωματικοί ασθενείς μπορεί να έχουν επιδείνωση του οπτικού τους πεδίου και είναι πιο επιρρεπείς στην μετεγχειρητική αύξηση της ΕΟΠ. Στους ασθενείς που μπορούν να έχουν επιδείνωση της λειτουργίας του οπτικού νεύρου συγκαταλέγονται και οι διαβητικοί, ασθενείς με νυχτερινή υπόταση (κυρίως διαστολική), οι επιρρεπής σε πρόσθια ισχαιμική οπτικοπάθεια, αναιμία και ΑΥ. Γι’ αυτό ο χειρουργός οφείλει να γνωρίζει τους διεγχειρητικούς αλλά και τους μετεγχειρητικούς παράγοντες αύξησης τη ΕΟΠ ώστε να τους αποφύγει.

Οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν κάποια συμπτωματολογία, παρόλα αυτά κάποιοι μπορεί να αναφέρουν κεφαλαλγία, ναυτία, θολή όραση.

Κλινικά, εκτός από την αυξημένη πίεση, θα συνυπάρχει διάχυτο μικροκυστικό οίδημα του κερατοειδούς.

ΑΙΤΙΑ

Τα συνήθη αίτια της μετεγχειρητικής οφθαλμικής υπερτονίας είναι πολυραγοντικά και έχουν κοινό σημείο την μείωση της αποχέτευσης του υδατοειδούς.

• Παραμένων ιξωδοελαστικό στον οφθαλμό (όσο υψηλότερο το ιξώδες του υλικού τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα αύξησης της ΕΟΠ)
• Παραμένων υλικό φακαίων μαζών
• Απελευθέρωση χρωστικής από την ίριδα (τραυματισμός κατά την επέμβαση)
• Ύφαιμα
• Φλεγμονή
• Ρήξη οπισθίου περιφακίου
• Χειρουργική τεχνική, χρόνος χειρουργείου

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

• Φαρμακευτική

Όλες οι ομάδες αντιγλαυκωματικών φαρμάκων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση της ΕΟΠ ή και την πρόληψη της αύξησής της μετεγχειρητικά. Παρόλα αυτά την καλύτερη αποτελεσματικότητα κλινικά δείχνει να έχει η βρινζολαμίδη με τοπική ενστάλαξη αφού μειώνει την πιθανότητα αύξησης της ΕΟΠ.

Η βριμονιδίνη μπορεί επίσης να επιτύχει καλή σταθεροποιήση της πίεσης μετά το χειρουργείο του καταρράκτη και πρόληψη της αύξησής της. Μεγαλύτερη αντιυπερτονική δράση και ακόμη καλύτερα αποτελέσματα σε σημαντικές αυξήσεις της πίεσης (άνω των 30 mm Hg) έχει ο συνδυασμός δορζολαμίδης-τιμολόλης αφού εκτός από τη μείωση της ΕΟΠ επιτυγχάνει καλύτερα και την πρόληψη της αύξησης άνω των 30 mm Hg. Σε κλινικές μελέτες η χρήση της καρβαχόλης ή της ακετιλοχολίνης στον πρόσθιο θάλαμο μετεγχειρητικά έδωσαν στατιστικά χαμηλότερη πίεση σε σύγκριση με όλες τις υπόλοιπες ομάδες τοπικών αντιγλαυκωματικών.

• Αποσυμπίεση του προσθίου θαλάμου

Μπορεί να γίνει σε πολύ υψηλές πιέσεις  (άνω των 40 mm Hg), σε συνδυασμό με την έναρξη της τοπικής φαρμακευτικής αγωγής, αφού η πίεση θα αυξηθεί σχεδόν στα αρχικά επίπεδα μετά από περίπου 1 ώρα. Η αποσυμπίεση γίνετε συνήθως από την παραπληρωματική τομή και μπορεί να επαναληφθεί εάν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Πριν από κάθε αποσυμπίεση πρέπει να γίνεται αποστείρωση του οφθαλμού όπως σε κάθε ενδοφθάλμια επέμβαση.

Το σύνδρομο IFIS περιγράφηκε από τους Chang και Campbell το 2005. Χαρακτηρίζεται από πτωχή μυδρίαση και μπορεί να προκαλέσει διεγχειρητικές επιπλοκές, αποτελείται από την παρακάτω χαρακτηριστική τριάδα σημείων.

1. Φούσκωμα (κυματισμός) του χαλαρού στρώματος της ίριδας υπό φυσιολογικές ροές υγρών
2. Τάση για εγκολεασμό της ίριδας στο στόμιο του φακοθρύπτη ή στην παραπληρωματική τομή
3. Προοδευτική μύση κατά την διάρκεια του χειρουργείου

Επίσης, σημαντικά σημεία είναι η αρχική μυδρίαση (συνήθως κάτω του φυσιολογικού) και η ελαστικότητα του κορικού χείλους – δε μυδριάζει μετά από μηχανική διάτασή της (stretching με εργαλεία π.χ. 2 iris kuglen αμφίχειρα)- σε αντίθεση με άλλες περιπτώσεις μικρής κόρης λόγω κακής ανταπόκρισης στη φαρμακευτική μυδρίαση. Για αυτό το λόγο προεγχειριτικά  θα πρέπει να ελέγχεται η πιθανότητα ο ασθενής να παρουσιάσει IFIS και να τίθεται το ερώτημα χρήσης βοηθημάτων μηχανικής μυδρίασης στον κατάλληλο χρόνο (συνήθως πριν την έναρξη της καψουλόρηξης).

Η ταξινόμηση γίνετε ανάλογα με τη βαρύτητα των σημείων:

1. Χωρίς IFIS – σταθερή ίριδα χωρίς ιδιαίτερη μύση
2. Ήπιου βαθμού IFIS – μόνο χαλαρή (floppy) ίριδα
3. Μέτριου βαθμού IFIS – χαλαρή ίριδα, μύση
4. Σοβαρού βαθμού IFIS – χαλαρή ίριδα, μύση και ιδιαίτερη τάση για εγκολεασμό της ίριδας στις τομές ή/και του φακοθρύπτη

Τα στατιστικά στοιχεία έχουν μεγάλες αποκλείσεις από 2% έως 12.6%.

Προς το παρόν ο πιθανότερος παθογενετικός μηχανισμός είναι ο ανταγωνιστικός αποκλεισμός των α1-Α, α1-Β και α1-D αδρενεργικών υποδοχέων. Ο α1-Α είναι ο βασικός ρυθμιστής των λείων μυών της ουρήθρας και του διαστολέα της ίριδας. Ο α1-Β ελέγχει την αιματική πίεση μέσω της χαλάρωσης των αρτηριακών λείων μυών και συναντάτε σε μεγάλο βαθμό στον χοριοειδή. Ο α1-D συμμετέχει στην νεύρωση της σπονδυλικής στήλης και τη σύσπαση των μυών της ουροδόχου κύστης. Επίσης, έχει αναφερθεί σε έρευνα η αλληλεπίδραση των σκευασμάτων α1 – αποκλειστών και με την μελανίνη, η οποία οδηγεί σε ατροφία του μυός και έτσι σε IFIS.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

• Κάθε φαρμακευτικό σκεύασμα κατά της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη που περιέχουν α1 αποκλειστές. Η πιθανότητα IFIS αυξάνει με τον χρόνο λήψης του φαρμάκου και δεν αλλάζει εάν διακοπεί προεγχειρητικά (alfyzosin, doxazosin, prazosin και terazosin 30 φορές μικρότερη πιθανότητα σε σύγκριση με tamsulosin για IFIS).
• Άλλες ουσίες που έχουν παρόμοια δράση πάνω στους λείους μύες της ίριδας και μπορούν να προκαλέσουν IFIS, αλλά δεν έχει ερευνηθεί επαρκώς ο μηχανισμός τους, είναι οι εξής: φιναστερίδη, δονεπεζίλη, αναστολείς της αγγειοτενσινης ΙΙ, βενζοδιαζεπίνες, αντιψυχοσικά (quetiapin,chlorpromazine,zuclopenthixol, aripiprazole, risperidrone) , Duloxetin, Naftopidil και Saw palmeto (είδος φοίνικα στη βόρεια Αμερική)
• Η ηλικία δείχνει να αυξάνει τον κίνδυνο
• Η ΑΥ είναι ασαφές αν το προκαλεί η ίδια ή η αγωγή κατά αυτής
• Ο διαβήτης λόγω της νευροπάθειας που προκαλεί
• Η αρχική μυδρίαση είναι προγνωστικός παράγοντας (6.5 η μικρότερη) σε ασθενείς που λαμβάνουν κάποια από τις παραπάνω ουσίες

Στην προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνεται από κάποιους χειρουργούς η χρήση ατροπίνης 1% 4 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα πριν το χειρουργείο. Επίσης, η ενστάλαξη τοπικών μη στεροειδών αντιφλεγμονώδων ώστε να μπλοκάρουν τις προσταγλανδίνες που θα εκκρίνονται διεγχειριτικά και θα προκαλέσουν μύση.

Διεγχειρητικά μπορεί να γίνει χρήση επινεφρίνης χωρίς συντηρητικά στον ορό της φακοθρυψίας, επινεφρίνη ή φενιλεφρίνη σε ειδικά αραιωμένα διαλύματα στον πρόσθιο θάλαμο και χρήση λιδοκαΐνης 2% 2.5 ml σε υποτενόνια έγχυση

Χειρουργικές τεχνικές που βοηθούν στη διευκόλυνση του χειρουργείου και την αποφυγή επιπλοκών είναι:

• Δημιουργία σωστών βαλβιδικών τομών για την αποφυγή διαρροών και με τη σειρά της και εγκολεασμού την ίριδας. Οι τομές πρέπει να είναι περισσότερο κερατικές παρά κοντά στο ΣΚΟ, αλλά και λειτουργικές για την άνεση κινήσεων του χειρουργού.
• Μυδρίαση με τη βοήθεια ιξοδοελατικών υψηλού μοριακού βάρους (βισκομυδρίαση)
• Προσεκτικός και ήπιος υδροδιαχωρισμός ώστε να μην συμβεί πρόπτωση της ίριδας. Γι’ αυτό θα πρέπει ο πρόσθιος θάλαμος να έχει αδειάσει επαρκώς από υξοδοελαστικό και ο χειρουργός να ασκήσει τόση πίεση όση χρειάζεται ώστε ο φακός να αποκολληθεί από το περιφάκιο, χωρίς όμως να εξαρθρωθεί στον πρόσθιο θάλαμο και αυξήσει την πίεση σε αυτόν.
• Χρήση αμφίχειρης τεχνικής με το σύστημα έγχυσης να είναι πάντοτε πάνω από την επιφάνεια της ίριδας, ώστε να την κρατάει σε οπίσθια θέση και να μην έχει τη δυνατότητα πρόπτωσης.
• Κατά την ένθεση του ενδοφακού το σύστημα ένθεσης θα πρέπει να είναι με την εγκοπή προς τα επάνω στη φάση προώθησής του στον πρόσθιο θάλαμο, ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα εγκολεασμού της ίριδας σε αυτόν. Όταν ο ενθετήρας είναι επαρκώς εντός του προσθίου θαλάμου και βρίσκετε εντός του σάκου, η εγκοπή τοποθετείται με κατεύθυνση προς τα κάτω και μπορεί να γίνει η ένθεση του φακού σε αυτόν, εάν κανένα τμήμα της ίριδας δε συμπαρασύρεται κατά την έναρξη της φακογένεσης.
• Συστήματα μυδρίασης (Malyugin Ring, iRing, iris hooks κ.α.)

Το σύνδρομο της οπίσθιας μετατόπισης του ιριδοφακικού διαφράγματος είναι μία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ξαφνική έντονη βάθυνση του προσθίου θαλάμου, οπίσθια κύρτωση της ίριδας και έντονη μυδρίαση της κόρης. Συνήθως συμβαίνει σε υψηλούς μύωπες ή μάτια, τα οποία έχουν υποστεί βιτρεκτομή. Το σύνδρομο αυτό είναι αποτέλεσμα υψηλής πίεσης ροής από την έγχυση του φακοθρύπτη στον πρόσθιο θάλαμο, που προκαλεί ανάστροφο κορικό αποκλεισμό. Μπορεί να ασκήσει έντονη τάση στη Ζίννειο ζώνη και να προκαλέσει πόνο στον ασθενή (υπό τοπική αναισθησία). Ο αποκλεισμός μπορεί να λυθεί εύκολα με την προσεκτική εισαγωγή ενός εργαλείου μεταξύ του κορικού χείλους και της πρόσθιας επιφάνειας του περιφακίου, ώστε να εισέλθει υγρό πίσω από την ίριδα μέσα από το κενό διάστημα που δημιουργήσαμε (αμβλύ εργαλείο τύπου Sinskey ή της μονοαξονικής πλύσης αναρρόφησης ή της έγχυσης νερού σε αμφίχειρη τεχνική).

Η ιριδοδιάλυση είναι μια κατάσταση στην οποία η βάση της ίριδας αποκολλάτε από τον σκληραίο πτερνηστήρα, μπορεί να είναι τραυματική 9.3-14% ή χειρουργική επιπλοκή 0,2%. Με την εισαγωγή της φακοθρυψίας τα περιστατικά αυτά έχουν μειωθεί δραματικά. Εάν η ιριδοδιάλυση είναι μικρή και ανώτερη δεν είναι απαραίτητη η αποκατάσταση, όμως σε μια κατώτερη, μεγάλη ή συμπτωματική η αποκατάσταση είναι απαραίτητη. Ασθενείς με ιριδοδιάλυση μπορεί να αναφέρουν θάμβος, φωτοφοβία, μονόφθαλμη διπλωπία, μειωμένη όραση εάν οι ιστοί καλύπτουν την κόρη. Αισθητικά μπορεί να οδηγήσει σε κορεκτοπία ή πολυκορία.

Ο τραυματισμός της ίριδας μπορεί να συμβεί, επίσης, κατά τη χειρουργική επέμβαση καταρράκτη σε όλες τις φάσεις της φακοθρυψίας. Ο τραυματισμός μπορεί να προκαλέσει ρήξη του σφιγκτήρα της ίριδας, αναρρόφηση με απώλεια ή μη ιστών της με αποτέλεσμα τη δημιουργία κενών δίκην παραθύρων (window defect), απελευθέρωση χρωστικής στον πρόσθιο θάλαμο. Συνήθως δεν χρήζει χειρουργικής αποκατάστασης, αλλά μπορεί να επιφέρει στην όραση τα ίδια συμπτώματα με την ιριδοδιάλυση.

Τη στιγμή της επιπλοκής και στις δυο περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί αιμορραγία από τους ιστούς της ίριδας, η οποία εάν είναι έντονη ελέγχεται με αύξηση της πίεσης στον πρόσθιο θάλαμο με χρήση ιξωδοελαστικού, ώστε να επιπωματιστεί το διαρρέον αγγείο, σε άλλες περιπτώσεις όμως δε χρήζει κάποιου χειρισμού και το αγγείο σταματάει να αιμορραγεί μόνο του.

Εάν δίνεται η δυνατότητα, μετά την παύση της αιμορραγίας πρέπει να αφαιρείται όσο περισσότερο αίμα και ιξωδοελαστικό γίνεται από τον πρόσθιο θάλαμο και η τεχνική που επιλέγεται πρέπει να προκαλεί τις ελάχιστες ροές, αφού οι τελευταίες μπορούν να προκαλέσουν αποκόλληση του θρόμβου και να οδηγήσει σε νέα αιμορραγία.

Για τον σκοπό αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί βελόνη προσθίου θαλάμου, η οποία θα εγχέει υγρό από την παραπληρωματική τομή προς τον όγκο αίματος με σκοπό δημιουργίας δίνης, η οποία θα καταλήγει στην ίδια παραπληρωματική τομή, από όπου και θα αποβάλλονται τα κομμάτια του πήγματος.

Σε κάθε μια από τις παραπάνω επιπλοκές απελευθερώνεται τεράστιος όγκος προσταγλανδινών, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν έντονη φλεγμονή τόσο στο πρόσθιο όσο και στο οπίσθιο ημιμόριο. Για την πρόληψη επιπλοκών μετεγχειρητικά δίνετε εντατική αγωγή με τοπική ενστάλαξη κορτιζόνης, ΜΣΑΦ τοπικά όπως και αντιγλαυκωματική αγωγή.

Τα συμπτώματα μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά με συρραφή της ίριδας στην ανατομική της θέση ή με έγχρωμους φακούς επαφής, ανάλογα την περίπτωση.

Η  κυκλοδιάλυση δημιουργείτε όταν οι επιμήκης δεσμίδες του ακτινωτού μυός αποκολλούνται από τον σκληραίο πτερνιστήρα, δημιουργώντας έτσι έναν χώρο όπου υπάρχει άμεση επαφή του προσθίου θαλάμου με τον υπαραχνοειδή χώρο. Αυτό αυξάνει δραματικά την εκροή του υδατοειδούς και προδιαθέτει σε υποτονία. Είναι μια σπάνια επιπλοκή και οι λόγοι της είναι συνήθως το τραύμα και σπανιότερα οι ενδοφθάλμιες αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις, οι επεμβάσεις καταρράκτη, τοποθέτηση ή αφαίρεση ή ανταλλαγή ενδοφακού σε δεύτερο χρόνο όπως και η παρεκτόπιση ενός ενδοφακού προσθίου θαλάμου. Στη σύγχρονη οφθαλμολογία η δημιουργία κυκλοδιάλυσης δε χρησιμοποιείται πλέον για θεραπευτικούς λόγους στο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας και αναφέρεται μόνο για ιστορικούς λόγους.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Η κυκλοδιάλυση μπορεί να απεικονιστεί στη γωνιοσκοπία ως μια παθολογική περιοχή οπίσθια του σκληρέου πτερνιστήρα, όπου θα είναι εμφανής η μετατόπιση της βάσης της ίριδας και του ακτινωτού σώματος. Για την απεικόνιση της παθολογίας αυτής, η εξέταση εκλογής είναι το UBM όπως και το AS-OCT το οποίο έχει λιγότερες δυνατότητες αφού η χρωστική στο πίσω μέρος της ίριδας δεν αφήνει το φως να περάσει και να απεικονίσει τις δομές που μας ενδιαφέρουν. Μια άλλη επιλογή είναι η ενδοσκοπική απεικόνιση διεγχειρητικά.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Τα κυκλοπληγικά  είναι η βασική φαρμακευτική αντιμετώπιση, προκαλώντας χαλάρωση του ακτινωτού μυός και διαστολή του δακτυλίου του ακτινωτού σώματος βοηθά στην παράθεση του αποκολλημένου μυός στον σκληρό. Μια συνήθης αγωγή είναι τοπική ενστάλαξη ατροπίνης 1% δύο φορές την ημέρα για 6 με 8 εβδομάδες. Η χρήση των τοπικών στεροειδών είναι υπό συζήτηση αφού υπάρχει η άποψη της αυξημένης χρήσης, ενώ άλλοι θεωρούν πως η τοπική φλεγμονή αυξάνει την πρόσφυση του ακτινωτού με το σκληρό.

Laser αποκατάσταση μπορεί να γίνει επί αποτυχίας της τοπικής αγωγής, με τη χρήση Argon ή Diode laser με τις ανάλογες ρυθμίσεις.

Διαεπιπεφυκοτικη κρυοθεραπία είναι μια άλλη επιλογή αποκατάστασης της κυκλοδιάλυσης. Η διασκληρική διαθερμία έχει επίσης χρησιμότητα σε κάποιες ανθεκτικές περιπτώσεις, αλλά η έκταση της θεραπείας δεν πρέπει να ξεπερνά τις 4 ώρες και οι πιθανές επιπλοκές της είναι η εκτασία του σκληρού και ο τραυματισμός του φακού.

Υπάρχουν τεχνικές αποκατάστασης της κυκλοδιάλυσης με κυκλοκρυοπηξία με ενδοφθάλμια προσέγγιση και έχουν πολύ καλά τελικά αποτελέσματα.

Άλλες ενδοβόλβιες τεχνικές αποκατάστασης που έχουν περιγραφεί είναι η έγχυση αερίου 20% SF6 σε συνδυασμό με κρυοθεραπία, προσωρινός περιβρογχισμός με κοντό σπογγύδιο 3mm πίσω από το ΣΚΟ και σε συνδυασμό με κρυοθεραπεία. Επίσης, έχουν αναφερθεί χρήση 3-piece φακού στο sulcus ή συρραφή CTR στο sulcus.

Μετά την αποκατάσταση οι ασθενείς μπορεί να έχουν παροδικές, μεγάλες, αυξήσεις στην ΕΟΠ, η οποία όμως συνήθως ανταποκρίνεται σε αντιγλαυκωματική θεραπεία και σπάνια θα χρειαστούν αντιγλαυκωματική χειρουργική επέμβαση.

Η έκβαση για την όραση ποικίλει και εξαρτάται από τον αρχικό παράγοντα την κυκλοδιάλυσης όπως και από τη διάρκεια που ο οφθαλμός παρέμεινε σε υποτονία.

Το κακοήθες γλαύκωμα περιγράφηκε από τον von Graefe το 1869, χαρακτηρίζεται από αύξηση της ΕΟΠ, στενό ή ρηχό πρόσθιο θάλαμο και συνήθως ακολουθεί μετά από χειρουργική επέμβαση εξαίρεσης καταρράκτη. Άλλες ονομασίες που έχουν δοθεί σε αυτή την παθολογική οντότητα είναι γλαύκωμα από αποκλεισμό του ακτινωτού σώματος, φακικός αποκλεισμός της γωνίας και σύνδρομο διαφυγής του υδατοειδούς υγρού. Είναι ένα από τα πιο σύνθετα γλαυκώματα στην αντιμετώπιση και μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη τύφλωση του οφθαλμού.

Ο μηχανισμός της πάθησης αυτής παραμένει ασαφής. Σε κάθε μια από τις θεωρίες που έχουν προταθεί ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός περιλαμβάνει το υαλοειδές, το ακτινωτό σώμα, την ίριδα και τον φακό, τα οποία προωθούνται προς τα εμπρός με αποτέλεσμα το κλείσιμο της γωνίας του προσθίου θαλάμου και τη δημιουργία κακοήθους γλαυκώματος.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Το κακοήθες γλαύκωμα μπορεί να συμβεί μετά από οποιαδήποτε επέμβαση στον πρόσθιο θάλαμο κυρίως εάν υπάρχει υπόβαθρο γλαυκώματος κλειστής γωνίας. Τέτοιου είδους επεμβάσεις μπορούν να είναι – αντιγλαυκωματική επέμβαση, needling διηθητικής φυσαλίδας, laser ιριδοτομής, laser καψουλοτομής, Argon laser φωτοπηξία, ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις, τοπική χρήση μυωτικών ή χειρουργείο εξαίρεσης καταρράκτη με ή χωρίς τοποθέτηση ενδοφακού. Επίσης, μπορεί να προκληθεί από ενδοφθάλμια λοίμωξη από Aspergillus flavus ή από οξύ ύδρωπα σε ασθενείς με σύνδρομο Down με κερατόκωνο.

Οι βασικοί παράγοντες κινδύνου είναι η υπερμετρωπία, χρόνιο γλαύκωμα κλειστής γωνίας με διαμόρφωση ίριδας πλατό, νανόφθαλμος και ιστορικό κρίσεως οξέος γλαυκώματος στο άλλο μάτι. Οι γυναίκες έχουν 3 φορές υψηλότερη πιθανότητα για διαμόρφωση κακοήθους γλαυκώματος από τους άνδρες, πιθανώς επειδή κατά μέσο όρο το αξονικό μήκος του γυναικείου οφθαλμού είναι μικρότερο, όπως και ο όγκος του οφθαλμού 10% μικρότερος από τον ανδρικό και έχει πιο ρηχό πρόσθιο θάλαμο.

Η φυσιολογική ΕΟΠ προεγχειρητικά δεν είναι ενδεικτικός παράγοντας για το εάν θα εμφανιστεί κακοήθες γλαύκωμα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το κακοήθες γλαύκωμα μπορεί προκαλέσει δυσκολία στη διαφοροδιάγνωση αλλά και τη θεραπευτική προσέγγισή του. Η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία θα αναδείξει πρόσθια μετατόπιση του ιριδοφακικού διαφράγματος σε έμφακους αλλά και ψευδόφακους ασθενείς ή της ίριδας και του πρόσθιου υαλοειδούς σε αφακικούς ασθενείς, έτσι θα συνυπάρχει δραματική μείωση του βάθους του προσθίου θαλάμου τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά. Τα πρώτα κλινικά ευρήματα κατά τη διάρκεια του χειρουργείου μπορούν να είναι άνιση κατανομή του βάθους του προσθίου θαλάμου και προοδευτική μείωση αυτού, ο οφθαλμός γίνεται σκληρός λόγω της συνεχούς αύξησης της πίεσης και μπορεί να προκαλέσει πόνο στον ασθενή. Η επέμβαση θα πρέπει να τερματίζεται άμεσα με συρραφή και πλήρη στεγανοποιήσει όλων των τομών.

Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να αποκλειστεί η πιθανότητα αποκόλλησης χοριοειδούς και υπερχοριοειδικής αιμορραγίας κλινικά ή με τη βοήθεια υπερήχου. Επίσης, μπορεί να απεικονιστεί το πρόσθιο ημιμόριο με τη χρήση UBM ώστε να αναδειχθεί το οίδημα ή η προς τα εμπρός στροφή του ακτινωτού σώματος που με τη σειρά του προκαλεί πρόσθια μετατόπιση του ιριδοφακικού διαφράγματος με χάλαση της Ζιννείου ζώνης και στη συνέχεια μηχανικό αποκλεισμό του διηθητικού ηθμού από τη βάση της ίριδας. Ως εναλλακτική του UBM μπορεί να είναι το AS-OCT, δεν είναι δυνατή η απεικόνιση των ιστών πίσω από την ίριδα, είναι όμως ένα μηχάνημα που πλέον είναι εύκολα προσβάσιμο και δε χρειάζεται άμεση επαφή με τον οφθαλμό. Εάν δεν υπάρχει βατή ιριδοτομή ή είναι αμφίβολη η βατότητα μιας υπάρχουσας θα πρέπει να γίνει μια λειτουργική ιριδοτομή ώστε να αποκλειστεί η κρίση γλαυκώματος από κορικό αποκλεισμό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φαρμακευτική αγωγή στοχεύει στη μείωση της ΕΟΠ με καταστολή της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού και του όγκου του υαλοειδούς με υπεροσμωτικούς παράγοντες. Εκτός αυτών πρέπει να γίνει προσπάθεια οπίσθιας μετατόπισης του ιριδοφακικού διαφράγματος με τη χρήση ισχυρών κυκλοπληγικών, όπως η ατροπίνη. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μην είναι επαρκής, όμως ένα ποσοστό έως και 50% θα ιαθεί πλήρως εντός πέντε ημερών. Εάν η φαρμακευτική αγωγή δεν είναι επαρκής ή εάν έχει εγκατασταθεί επαφή μεταξύ κερατοειδούς και φακού μπορεί να χρησιμοποιηθεί YAG laser για την διάσπαση της οπίσθιας κάψας και της πρόσθιας υαλοειδικής μεμβράνης. Εάν οι παραπάνω θεραπευτικές προσεγγίσεις αποτύχουν θα πρέπει γίνεται υαλοειδεκτομή.

Όταν ο πρόσθιος θάλαμος και η ΕΟΠ επιστρέψουν στα φυσιολογικά τους επίπεδα η θεραπεία μπορεί να διακοπεί. Εάν δεν έχει γίνει βιτρεκτομή πιθανόν να χρειαστεί αγωγή με κυκλοπληγικά επ’ αόριστον για να αποφευχθεί η υποτροπή.

Η ραγοειδίτιδα μετά από μια επέμβαση εξαίρεσης καταρράκτη κατά κανόνα είναι άσηπτη και εξαρτάται από τα εξής:

• Ιστορικό φλεγμονής στον χειρουργηθέντα οφθαλμό
• Χειρισμοί στην ίριδα ή τραυματισμός της
• Ρήξη οπισθίου περιφακίου
• Πυκνός-υπερώριμος καταρράκτης (αδύνατη η βυθοσκόπηση), λευκός καταρράκτης
• Παραμονή φακαίων μαζών ή επιπυρινίου στον οφθαλμό μετεγχειρητικά
• Ψευδοαποφολίδωση
• Διαβήτης

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση βασίζεται στα ευρήματα στη σχισμοειδή λυχνία, τα οποία καταγράφουμε σε κάθε εξέταση και χρησιμοποιούμε για τη βαθμονόμηση και παρακολούθηση της βαρύτητας της φλεγμονής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η βασική αγωγή είναι η τοπική θεραπεία με στεροειδή και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη σκευάσματα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η κλασική τοπική αγωγή αρκεί ώστε η αντίδραση να ελεγχθεί εντός των πρώτων δύο εβδομάδων, παρόλα αυτά η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται για 4 εβδομάδες με το σχήμα μείωσης κορτικοστεροειδών που θα έχουν δοθεί. Στις περιπτώσεις που η πιθανότητα έντονης ραγοειδίτιδας είναι πολύ υψηλή μπορεί διεγχειρητικά να γίνει έγχυση κορτικοστεροειδών χωρίς συντηρητικά με κατάλληλη αραίωση στον πρόσθιο θάλαμο ή υπό τον επιπεφυκότα. Με αυτό τον τρόπο θα κατασταλεί το πρώτο και μεγαλύτερο κύμα φλεγμονής που θα υπάρξει το πρώτο 24ωρο. Επί παρουσίας έντονης αντίδρασης, φωτοφοβίας, πόνου, δραματικής και ραγδαίας μείωσης της όρασης ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά και η φλεγμονή να αντιμετωπίζεται ως σηπτική – ενδοφθαλμίτιδα.

Κατά τη διάρκεια της φακοθρυψίας μπορούν να παραμείνουν υπολείμματα υλικού του φακού. Υπολείμματα φακαίων μαζών μπορεί βρεθούν ελεύθερα στον πρόσθιο θάλαμο, όμως μπορεί να έχουν εγκλωβιστεί και μεταξύ ίριδας και προσθίου περιφακίου ή ακόμη και μέσα στον σάκο και να συγκρατούνται από τον ενδοφακό. Σε περίπτωση ρήξης του οπισθίου περιφακίου ή απόσπασης μεγάλου τμήματος της Ζειννίου ζώνης, τμήματα του φακού μπορούν να μεταναστεύσουν στην υαλοειδική κοιλότητα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι ασθενείς με παραμένον υλικό φακού μπορούν να προσέλθουν με διαφόρου βαθμού φλεγμονή ανάλογα το μέγεθος και το είδος του υλικού όπως και τον χρόνο που πέρασε από το χειρουργείο. Εκτός αυτής μπορούν να συνυπάρχουν τα παρακάτω συμπτώματα

• Αυξημένη ΕΟΠ
• Οίδημα κερατοειδούς
• Θόλωση του υαλοειδούς

Σε περίπτωση εμμένουσας φλεγμονής χωρίς να ανευρεθεί τμήμα του φακού πρέπει να γίνεται γωνιοσκοπία και βυθοσκόπηση.

Η χειρουργική αφαίρεση του εναπομείναντος υλικού του φακού δεν απαιτείται σε όλες τις περιπτώσεις. Κατά κανόνα υπολείμματα επιπυρηνίου είναι ευκολότερο να απορροφηθούν από τμήματα πυρήνα ακόμη και αν αυτά είναι μικρά. Τα τελευταία προκαλούν μεγαλύτερη αντίδραση και συμπτωματολογία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φλεγμονή κατά κανόνα ελέγχεται με τοπική ενστάλαξη κορτικοστεροειδών και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών. Η αυξημένη ΕΟΠ ανταποκρίνεται στην χρήση αντιγλαυκωματικών φαρμάκων.

Η χειρουργική αφαίρεση τον τμημάτων του φακού μπορεί να χρειαστεί εάν το υπόλειμμα είναι μεγάλου μεγέθους, δεν υπάρχει ανταπόκριση στην τοπική αγωγή ενάντια στη φλεγμονή και την αύξηση της ΕΟΠ, υπάρχει έντονο οίδημα του κερατοειδούς ή εάν συνυπάρχει αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Στην περίπτωση που το τμήμα του φακού βρίσκεται στην υαλοειδική κοιλότητα, ενδείκνυται υαλοειδεκτομή.

Η ρήξη περιφακίου είναι μια αρκετά συχνή επιπλοκή από 0.5% έως 16% και το ποσοστό της εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού αλλά και το επίπεδο δυσκολίας του καταρράκτη.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

• Χειρουργική εμπειρία
• Είδος καταρράκτη (υψηλότερη συχνότητα – πυκνός, λευκός, υπερώριμος, μέλας, οπίσθιος πολικός)
• Ιστορικό ενδοϋαλοειδικών εγχύσεων
• Ιστορικό τραυματισμού του βολβού
• Ιστορικό βιτρεκτομής
• Θολώσεις του κερατοειδούς
• Αστάθεια της Ζιννείου ζώνης
• Μικρή κόρη
• Μικρή καψουλόρηξη
• Ρήξη του πρόσθιου περιφακίου
• Ψευδοαποφολίδωση
• Υψηλή υπερμετρωπία – Στενός πρόσθιος θάλαμος (μανιτόλη i.v.)
• Υψηλή μυωπία
• Ηλικία
• Κακή συνεργασία του ασθενούς – λόγω άλγους (ανεπαρκείς αναισθησία), κινητικότητα των οφθαλμών (προτιμάται η παραβόλβια αναισθησία), ψυχολογικά ασταθής ασθενής (γενική αναισθησία), ασθενής με βαριά καρδιοαναπνευστική νόσο που προκαλεί μείωση του προσθίου θαλάμου από την υπερπροσπάθεια κατά την αναπνοή σε ύπτια θέση (προεγχειρητικά σωστή ρύθμιση και μανιτόλη i.v.), παχυσαρκία, μπορεί να προκαλέσει αυξημένη πίεση από την υαλοειδική κοιλότητα προς τον πρόσθιο θάλαμο – (μανιτόλη i.v.)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Εκτός από την άμεση οπτική επιβεβαίωση της ρήξης διεγχειρητικά, υπάρχουν ενδείξεις οι οποίες μπορούν να μας προϊδεάσουν πως έχει συμβεί:

• Στιγμιαία αύξηση της μυδρίασης
• Ξαφνική και απότομη αύξηση/μείωση του βάθους του προσθίου θαλάμου
• Ο ήχος έμφραξης του μηχανήματος χτυπάει μονίμως χωρίς όμως να έχει κάποιο εμφανές κομμάτι μπροστά του. Αυτό συμβαίνει επειδή ήδη υπάρχει υαλοειδές στον πρόσθιο θάλαμο και έχει εγκλωβιστεί στον φακοθρύπτη. Πρέπει άμεσα να πιέσουμε το κουμπί παλινδρόμησης (reflux) στο ποδοπεντάλ ώστε να το απελευθερώσουμε πριν από κάθε επόμενη ενέργειά μας.
• Η αναρρόφηση δε λειτουργεί ορθά αφού τα κομμάτια του φακού περιστρέφονται στον πρόσθιο θάλαμο και δεν έρχονται προς τον φακοθρύπτη
• Δυσκολία στην περιστροφή του πυρήνα ή χειρισμός τμημάτων του

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Από τη στιγμή που θα υπάρξει υποψία για ρήξη του περιφακίου θα πρέπει να γίνουν ενέργειες για τη σταθεροποίηση του θαλάμου, ώστε μετά να ληφθεί με ηρεμία η απόφαση για τον καλύτερο τρόπο συνέχισης του χειρουργείου. Εάν η ρήξη συμβεί στη φάση της φακοθρυψίας, ο χειρουργός θα πρέπει να τοποθετήσει το πόδι του στη θέση 1 του ποδοπεντάλ έτσι ώστε να λειτουργεί μόνο η έγχυση του μηχανήματος. Ταυτόχρονα από την παραπληρωματική τομή θα πρέπει να γίνει έγχυση συνεκτικού ιξωδοελαστικού (διασποράς) (dispersive) κάτω από τα εναπομείναντα κομμάτια, ώστε να συγκρατηθούν στον πρόσθιο θάλαμο. Η έγχυση νερού μπορεί να σταματήσει όταν είναι εμφανές πως ο όγκος του ιξωδοελαστικού είναι επαρκής για να σταθεροποιήσει τα κομμάτια του φακού και ο φακοθρύπτης μπορεί να αφαιρεθεί, ενώ ταυτόχρονα συνεχίζουμε να εγχύουμε μέχρι να είναι γεμάτος όλος ο πρόσθιος θάλαμος. Ο φακοθρύπτης αφαιρείται χωρίς βίαιες κινήσεις ώστε να μην υπάρξει μείωση του βάθους του προσθίου θαλάμου και απώλεια υαλοειδούς.

Αφού έχουμε σταθεροποιήσει τον οφθαλμό, το επόμενο βήμα είναι ο προσεκτικός οπτικός έλεγχος ύπαρξης υαλοειδούς στον πρόσθιο θάλαμο, η θέση και το μέγεθος των τμημάτων του φακού (εάν αυτά υπάρχουν), το μέγεθος της ρήξης του περιφακίου και το μέγεθος της κόρης. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα λαμβάνεται η απόφαση εάν πρέπει να γίνει μετατροπή του χειρουργείου σε εξωπεριφακική εξαίρεση καταρράκτη. Βασική προϋπόθεση είναι η γνώση μετατροπής σε εξωπεριφακική. Η εξωπεριφακική μπορεί να γίνει είτε με επέκταση της υπάρχουσας κύριας τομής ή μέσω νέας σκληρικής τομής αφού πρώτα γίνει η συρραφή της κύριας κερατικής. Στην περίπτωση που η πρόσθια υαλοειδική μεμβράνη παρέμεινε ολόκληρη και η ρήξη του περιφακίου είναι μικρού μεγέθους, η επέμβαση μπορεί να συνεχιστεί με φακοθρυψία. Για να μειωθεί η απώλεια υαλοειδούς πρέπει να γίνεται επαναλαμβανόμενη χρήση ιξωδοελαστικού διασποράς το οποίο θα ταμπονάρει την περιοχή της ρήξης. Η ρυθμίσεις του μηχανήματος φακοθρυψίας θα πρέπει αλλάξουν σε λιγότερο επιθετικές και ο ρυθμός έγχυσης του νερού πρέπει να μειωθεί (ή να ελαττωθεί το ύψος της φιάλης των υγρών). Οι χειρισμοί θα πρέπει να γίνονται σε απόσταση από το σημείο της ρήξης και η χρήση πλήρους δύναμης αναρρόφησης και υπερήχου μόνο εάν υπάρχει κομμάτι φακού μπροστά. Στην περίπτωση που υπάρχει μικρό τμήμα επιπυρινίου που η αφαίρεση του μπορεί να επιφέρει περαιτέρω επέκταση της ρήξης μπορεί μην αφαιρεθεί. Κάποιοι χειρουργοί προτιμούν την ένθεση ενδοφακού στο Sulcus, (εάν υπάρχει στηρικτικός μηχανισμός) για να τον χρησιμοποιήσουν ως διαχωριστικό μέσον μεταξύ του προσθίου θαλάμου και της υαλοειδικής κοιλότητας, ώστε να αποφευχθεί η πτώση τμημάτων του πυρήνα στην τελευταία, στη συνέχεια του χειρουργείου. Μετά την αφαίρεση των υπολειμμάτων πυρήνα, το χειρουργείο μπορεί να συνεχιστεί με τον βιτρεοφάγο, με τη βοήθεια του οποίου μπορούν εύκολα να αφαιρεθούν υπολείμματα επιπυρινίου μετά την απελευθέρωσή τους από το υαλοειδές. Η πρόσθια βιτρεκτομή γίνεται αμφίχειρα και μέσω δύο παραπληρωματικών τομών ή μέσω τομών στο ύψος της pars plana, η κύρια τομή δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί για τους χειρισμούς αφού φέρει μεγάλη απώλεια υγρών. Λόγω της απώλειας αυτής, ο πρόσθιος θάλαμος δεν είναι σταθερός και η πιθανότητα για απώλεια υαλοειδούς αυξάνεται. Για την καλύτερη απεικόνιση του υαλοειδούς μπορεί να χρησιμοποιηθεί τριαμσινολόνη χωρίς συντηρητικά στον πρόσθιο θάλαμο. Η βιτρεκτομή πρέπει να ξεκινά με υψηλό ρυθμό κοπών με χαμηλή αναρρόφηση και στη συνέχεια αφού το υαλοειδές που προβάλει στον πρόσθιο θάλαμο αποκοπεί, αλλάζουμε τις ρυθμίσεις σε χαμηλότερες κοπές και υψηλή αναρρόφηση. Με τον τρόπο αυτό δεν προκαλούμε μεγάλες τάσεις στα σημεία πρόσφυσης στον αμφιβληστροειδή, ενώ στη συνέχεια αφαιρούμε με ασφάλεια το υπολειπόμενο υαλοειδές και τα τμήματα επιπυρινίου που μας έχουν απομείνει. Η χρήση μανιτόλης μπορεί να βοηθήσει στην μείωση της πίεσης από τον υαλοειδικό χώρο. Για καλύτερο διαχωρισμό του προσθίου θαλάμου από την υαλοειδική κοιλότητα χρησιμοποιείται σκεύασμα ακετυλοχολίνης (Miochol-E), ώστε η κόρη να είναι στρογγυλή και σε μύση στο τέλος του χειρουργείου. Μια κόρη η οποία έχει εγκοπές, υποδηλώνει παρουσία υαλοειδούς σε εκείνο το σημείο. Στο τέλος του χειρουργείου πρέπει να γίνεται συρραφή της κύριας τομής και έλεγχος στεγανότητας όλων των τομών. Η σωστή στεγανοποίηση είναι πολύ σημαντική αφού κάθε μεταβολή του βάθους του προσθίου θαλάμου μπορεί να επιφέρει περαιτέρω απώλεια υαλοειδούς.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

Mετά από ρήξη οπισθίου περιφακίου οι πιθανές επιπλοκές είναι το οίδημα του κερατοειδούς, η αύξηση της ΕΟΠ και η φλεγμονή.

Οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν κυστοειδές οίδημα της ωχράς.

Σε κάθε επανέλεγχο εκτός από τα παραπάνω θα πρέπει να ελέγχεται η ύπαρξη υαλοειδούς στον πρόσθιο θάλαμο και η θέση αυτού, αφού μπορεί να εγκολεαστεί στις τομές. Το υαλοειδές μπορεί να παρεκτοπίζει τον ψευδοφακό ή προκαλεί κορεκτοπία (παραμορφώνει το κορικό χείλος – notching). Εάν η ποσότητα του υαλοειδούς είναι ελάχιστη και δεν υπάρχει επαφή με τις τομές δεν είναι απαραίτητη κάποια επέμβαση σε αυτό. Στην περίπτωση που το υαλοειδές συνδέεται με κάποια από τις τομές θα πρέπει να αφαιρείται, αφού αυτό εγκυμονεί κίνδυνο για ενδοφθαλμίτιδα ή ρωγμή στο σημείο πρόσφυσής του στον αμφιβληστροειδή. Υπάρχει η δυνατότητα αφαίρεσής του με τη βοήθεια YAG laser (4 με 8 mJ). Γίνεται ενστάλαξη πιλοκαρπίνης 2%, ώστε τεντώνοντας τη δέσμη να γίνει καλύτερα εμφανές το σημείο και το μέγεθός της. Μετά από την πλήρη διατομή της δέσμης του υαλοειδούς εάν αυτό προβάλει εκτός της τομής, ο οφθαλμός αποστειρώνεται όπως πριν κάθε χειρουργική επέμβαση και με τη βοήθεια αποστειρωμένου σπόγγου αφαιρείται από την τομή. Εκτός από την ορατή διατομή της δέσμης ένα άλλο  σημείο της πλήρους βιτρεόλυσης είναι η αλλαγή του σχήματος της κόρης, η οποία θα πρέπει επανέλθει σχεδόν πλήρως στη φυσιολογική της στρογγυλή μορφή. Σε άλλες περιπτώσεις εάν η ποσότητα του υαλοειδούς είναι μεγάλη ή παρεκτοπίζει σοβαρά τον φακό, θα πρέπει να γίνεται εκ νέου πρόσθια υαλοειδεκτομή.

Με την πρώτη δυνατότητα θα πρέπει να γίνεται βυθοσκόπηση και έλεγχος για ρωγμές του αμφιβληστροειδούς όπως και για υπολείμματα φακού στην υαλοειδική κοιλότητα. Εάν ο κερατοειδής είναι διαυγής και η κόρη σε επαρκή μυδρίαση, η διεγχειρητική έμμεση βυθοσκόπηση είναι η καλύτερη επιλογή. Οι ρωγμές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα με laser περιχαράκωση. Τα υπολείμματα φακαίων μαζών εάν είναι πολύ μικρά, μαλακά ή είναι κομμάτια επιπυρηνίου μπορούν να αντιμετωπιστούν με τοπική αγωγή και παρακολούθηση. Σε κάθε άλλη περίπτωση θα πρέπει να γίνεται βιτρεκτομή δια της pars plana και αφαίρεση αυτών.