Κεφάλαιο 10 – Τραύμα Βολβού

Από την παραπάνω ταξινόμηση φαίνεται πως το ιστορικό του τραυματισμού είναι βασικό σημείο της εξέτασης.

Αρχικά πρέπει να γίνει μακροσκοπική επισκόπηση του βολβού και των υπόλοιπων ιστών που τον περιβάλουν (βλέφαρα, οστά κόγχου), ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη ξένων σωμάτων ή η ασυνέχεια ιστών των μαλακών μορίων γύρω από αυτόν. Ταυτόχρονα γίνεται η μακροσκοπική εκτίμηση της κατάστασης του βολβού.

Στη συνέχεια γίνεται έλεγχος της όρασης με την καλύτερη διαθλαστική διόρθωση ή με τη βοήθεια στενοπικού δίσκου.

Έπειτα ελέγχουμε την κόρη, η οποία θα μας δώσει στοιχεία για τη λειτουργία του σφιγκτήρα μυός, του οπτικού νεύρου όπως και της ακεραιότητας του βολβού. Η εξέταση περιλαμβάνει έλεγχο ανισοκορίας, κορεκτοπίας (αυξάνει τη πιθανότητα ρήξης βολβού), έλλειμμα του προσαγωγού κορικού αντανακλαστικού (τραυματισμός του οπτικού νεύρου, ρήξη βολβού).

Ακολουθεί η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία όπου πρέπει να εκτιμηθεί η ακεραιότητα όλων τον ανατομικών δομών του οφθαλμού. Κάθε τρώση του επιπεφυκότα μπορεί να κρύβει μια μερική ή ολική ρήξη του σκληρού και θα πρέπει να γίνεται χειρουργική διερεύνηση εάν από την εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία δεν υπάρχει σαφή εικόνα. Ο κερατοειδής λόγω της ελαστικότητάς του μπορεί να αποκρύψει μια ρήξη ολικού πάχους εάν το τραύμα έχει βαλβιδικό μηχανισμό. Για αυτόν τον λόγο η εκτίμησή του γίνεται αρχικά με λεπτή πλάγια δέσμη και έλεγχο σε όλη την έκταση και το πάχος του και έπειτα γίνεται Seidel test. Ακόμη και ένα αμβλύ τραύμα μπορεί να επιφέρει ρήξη του κερατοειδούς ή απώλεια υδατοειδούς από κάποιο παλιό χειρουργικό τραύμα (τομές χειρουργείου καταρράκτη). Άλλες επιπλοκές του μπορεί να είναι η τραυματική απόπτωση επιθηλίου, το οίδημα του στρώματος του κερατοειδούς και η ρήξη της δεσκεμετείου μεμβράνης.

Ο πρόσθιος θάλαμος ενός τραυματισμένου οφθαλμού μπορεί να περιέχει αίμα, πρωτεΐνες, ινική, υπόπυον ή και κάποιο ξένο σώμα. Η καταγραφή της ποσότητας και της θέσης τους είναι καίριας σημασίας για την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς. Μεγάλη σημασία έχει το βάθος του προσθίου θαλάμου, καθώς λόγω απώλειας υδατοειδούς από ένα τραύμα στο κερατοειδή ή στο ΣΚΟ μπορεί να είναι από αβαθής έως σχισμοειδής. Αντίθετα, ένας πολύ βαθύς πρόσθιος θάλαμος μετά από αμβλύ τραυματισμό μπορεί να εμφανιστεί επειδή όλος ο φακός έχει εξαρθρωθεί και έχει καταλάβει όλο τον πρόσθιο θάλαμο.

Μετά την εκτίμηση της κατάστασης του προσθίου θαλάμου γίνεται η αξιολόγηση της ίριδας. Η ίριδα μπορεί να εμπλακεί και στους δύο τύπους τραυματισμού και να προκληθεί ρήξη του κορικού χείλους ή/και στο στρώμα, αιμορραγία από τα αγγεία της ή και απόσπαση της ρίζας της ίριδας (υποχώρηση γωνίας). Μια άλλη επιπλοκή μπορεί να είναι η τραυματική μυδρίαση ή η τραυματική μύση.

Το ακτινωτό σώμα μπορεί να αποσπαστεί μετά από ένα αμβλύ τραύμα, αυτό μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, όπως και υποτονία επειδή θα πάψει τη λειτουργία του.

Αφού ολοκληρωθεί η εκτίμηση του προσθίου θαλάμου, ελέγχεται ο φακός ο οποίος μπορεί να έχει εμφανή σημάδια τραυματικού καταρράκτη από τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό. Μια άλλη επιπλοκή είναι η απόσπαση της Ζίννειου ζώνης με αποτέλεσμα τη φακοδόνηση ή και την πλήρη εξάρθρωση του φακού στον πρόσθιο θάλαμο ή στην υαλοειδική κοιλότητα.

Μετά από κάθε είδους τραυματισμού του βολβού πρέπει να ελέγχεται διεξοδικά ο βυθός μέχρι την άκρα περιφέρεια σε όποια περίπτωση αυτό καθίσταται εφικτό.

Η μέτρηση πίεσης με GAT πρέπει να γίνεται μόνο αφού έχει αποκλειστεί κάθε πιθανότητα ρήξης του βολβού. Σε κάθε άλλη περίπτωση περιγράφεται μόνο η σύστασή του ή μπορεί να γίνει μέτρηση της ΕΟΠ με τονόμετρα που δεν ασκούν πίεση στην επιφάνεια του οφθαλμού (τύπου EyeCare).

Σε κάθε περιστατικό τραυματισμού πρέπει να γίνεται βυθοσκόπηση και πλήρης αξιολόγηση του αμφιβληστροειδούς και της οπτικής θηλής.

Σε καταστάσεις όπου η διενέργεια βυθοσκόπησης είναι αδύνατη (θολερότητα διαθλαστικών μέσων), αλλά είμαστε σίγουροι πως δεν υπάρχει ρήξη του βολβού, πρέπει πάντα να διενεργείται υπερηχογραφία. Με τη βοήθεια ταυτόχρονης λήψης B-scan και A-scan τομών μπορεί να απεικονιστεί η υαλοειδική κοιλότητα και ταυτόχρονα η πυκνότητα των ιστών που βρίσκονται σε αυτή. Η γνώση της πυκνότητας των ιστών του βολβού σε A-scan γραφήματα σε συνδυασμό με δυναμικό υπέρηχο (ο ασθενής κινεί τον βολβό), μπορούν να μας δώσουν σημαντικές πληροφορίες για την κατάσταση της υαλοειδικής κοιλότητας.

Κάθε τραυματισμός του βολβού, ακόμη και χωρίς ενδοβόλβιο ξένο σώμα ή επιμόλυνση, μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή του βολβού, η οποία υπό συνθήκες μπορεί να προκαλέσει ακόμη και νομική τύφλωση.

Για να εξετάσουμε την ύπαρξή της πρέπει να γίνει κλινική εκτίμηση, όπως σε κάθε υποψία ενδοφθάλμιας φλεγμονής. Μετά από αμβλύ τραυματισμό, συνήθως εντός 3 ημερών, μπορεί να προκληθεί ιριδοκυκλίτιδα η οποία μπορεί να έχει όλα τα συμπτώματα και σημεία της πρόσθιας ραγοειδίτιδας. Για την αντιμετώπισή της γίνεται χρήση στεροειδών, κυκλοπληγικών και σε περίπτωση υπερτονίας αντιγλαυκωματικών (συνήθως Β-αποκλειστές).

Σε περίπτωση τραυματισμού με ασυνέχεια ιστών και επιμόλυνσης του βολβού ή ενδοφθάλμια παραμονή ξένου σώματος ο ασθενής χρήζει άμεσης αντιμετώπισης με αντιβιοτική τοπική (σταγόνες, ενδοϋαλοειδική έγχυση) και συστηματική αγωγή αφού έχει γίνει η λήψη καλλιέργειας επιμολυσμένου υλικού. Στην τοπική θεραπεία προστίθενται κυκλοπληγικά, ώστε να μειωθεί ο πόνος και να αποφευχθεί η δημιουργία συνεχειών. Στην περίπτωση που υπάρχει αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης η τοπική αντιγλαυκωματική αγωγή συνήθως είναι αρκετή, σε άλλη περίπτωση μπορεί να γίνει χρήση συστηματικών σκευασμάτων (χάπια ακεταζολαμίδης ή μαννιτόλη i.v.).

Ο τραυματισμός του βολβού και η παραμονή ενός ξένου σώματος είναι μια κατάσταση η οποία έχει πτωχή πρόγνωση για την όραση σε κάποιες περιπτώσεις. Αυτό εξαρτάται από το μέγεθος του ξένου σώματος και της έκτασης της ρήξης που προκάλεσε, τη θέση και το υλικό του αλλότριου.

Η ρήξη βολβού μπορεί να προκαλέσει ενδοφθαλμίτιδα σε ένα ποσοστό 1-3%, ενώ η ύπαρξη ενδοβόλβιου αλλότριου αυξάνει το ποσοστό δραματικά. Για τον λόγο αυτόν πρέπει πάντα να διενεργείτε αξονική κόγχων σε επείγουσα βάση επί υποψίας ύπαρξης ξένου σώματος. Αφού επιβεβαιωθεί η ύπαρξη και η θέση του, πρέπει να γίνει η χειρουργική του αφαίρεση σε σύντομο χρονικό διάστημα. Τα μεταλλικά αντικείμενα από σίδηρο και χαλκό χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης καθώς αντιδρούν έντονα με τους ιστούς του οφθαλμού, ξένο σώμα από ανοξείδωτο ατσάλι και αλουμίνιο αλληλεπιδρούν λιγότερο. Οργανική ύλη (π.χ. φυτό, νύχι), πέτρες, πλαστικά και άλλα υλικά τα οποία πιθανόν είναι επιμολυσμένα πρέπει να αφαιρούνται άμεσα. Καθ’όλη τη διάρκεια της αναμονής του χειρουργείου πρέπει να γίνει έναρξη της συστηματικής αγωγής εάν δεν υπάρχει αντένδειξη (αρχικά εμπειρική πχ. Avelox iv), όπως και εντατική τοπική αντιβιοτική αγωγή. Οι πιο συχνοί μικροοργανισμοί είναι Gram+ βακτήρια όπως ο σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος, εντερόκοκκος. Ένα 10%-15% αντιστοιχεί στα Gram- βακτήρια όπως η ψευδομονάδα και τα εντεροβακτηριοειδή, η πολυμικροβιακή επιμόλυνση έχει ένα ποσοστό 10%-30%. Υλικά επιμολυσμένα από χώμα ή φυτικής προέλευσης ξένα σώματα μπορεί να προκαλέσουν μυκητιασική ενδοφθαλμίτιδα. Ο οφθαλμός θα πρέπει να προφυλαχθεί από πιθανή πίεσή του με κάλυμμα.

Σε κάθε περίπτωση τραυματισμού του οφθαλμού είτε σε κλειστό είτε σε ανοιχτό τραύμα, ο φακός μπορεί να επηρεαστεί και να θολώσει, με αποτέλεσμα να γίνει αναγκαία η αφαίρεσή του. Λόγω του τραύματος μπορεί να έχουν επηρεαστεί και άλλοι ιστοί του οφθαλμού, η αποκατάσταση των οποίων είναι απαραίτητη πριν από την αφαίρεση του καταρράκτη.

Στην περίπτωση του ανοιχτού τραύματος, ο στόχος του χειρουργείου είναι η αποκατάσταση της συνέχειας των ιστών και της σύστασης του οφθαλμού, με ταυτόχρονη αφαίρεση κάθε ξένου σώματος εάν αυτό υπάρχει.

Σε περιπτώσεις τραυματισμού του κερατοειδούς οι οποίες χρήζουν χειρουργικής αποκατάστασης, πρέπει να γίνετε άμεσα. Εάν υπάρχει, δυνατότητα, ο κερατοειδής μπορεί να καλυφθεί με φακό επαφής ώστε να μειωθεί η διαρροή υδατοειδούς από τον πρόσθιο θάλαμο μέχρι το χειρουργείο.

Εάν υπάρχει ξένο σώμα το οποίο έχει εγκλωβιστεί στον κερατοειδή, η αφαίρεσή του γίνεται στο χειρουργείο όπου και θα παρθεί η απόφαση αν χρήζει συρραφή του ή όχι.

Στην περίπτωση που το ξένο σώμα βρίσκεται στον πρόσθιο θάλαμο και υπάρχει διαρροή υδατοειδούς ή/και αθαλαμία, αρχικά σχηματίζεται ο πρόσθιος θάλαμος με τη βοήθεια ιξωδοελαστικού (cohesive), μέσα από μια παραπληρωματική τομή ή ακόμη και μέσα από την πύλη εισόδου, ώστε να γίνει δυνατή η συρραφή των τραυματισμένων ιστών. Στον κερατοειδή χρησιμοποιείται ράμμα νάυλον 10/0 (μη απορροφήσιμο, monofilament ), για τον σκληρό και τον επιπεφυκότα νήμα πολυγλακτίνης (απορροφήσιμο) 7/0, 8/0, 9/0. Μετά τη συρραφή του τραύματος μπορεί να γίνει η αφαίρεση του ξένου σώματος, πάντα μέσα από μια νέα τομή και όχι από την πύλη εισόδου.

Σε καταστάσεις όπου έχει τραυματιστεί η ίριδα και υπάρχει αίμα ή έντονη ινική στον πρόσθιο θάλαμο θα πρέπει να γίνει αφαίρεση αυτών. Η αφαίρεση γίνεται με όσο το δυνατό λιγότερη αύξηση της πίεσης στον πρόσθιο θάλαμο, καθώς δεν γνωρίζουμε τη κατάσταση της Ζιννείου ζώνης και του περιφακίου. Για να το επιτύχουμε αυτό μπορούμε να μειώσουμε την πίεση όπως και την αναρρόφηση στο μηχάνημα της φακοθρυψίας που έχουμε στη διάθεση μας και με (κατά προτίμηση)  αμφίχειρη τεχνική να καθαρίσουμε τον πρόσθιο θάλαμο. Σε άλλη περίπτωση η πλύση μπορεί να γίνει με τη βοήθεια μια βελόνης τύπου Simcoe.

Εάν υπάρχει ξένο σώμα το οποίο έχει τραυματίσει την ίριδα, γίνεται μυδρίαση ώστε να είναι δυνατός ο οπτικός έλεγχος του περιφακίου. Εάν υπάρχει πιθανότητα το ξένο σώμα να συμπαρασυρθεί από την ίριδα κατά τη μυδρίαση και να τραυματίσει περισσότερο το περιφάκιο η μυδρίαση πρέπει να γίνει μόνο μετά την αφαίρεση του. Σε περιπτώσεις όπου το περιφάκιο έχει τραυματιστεί ελάχιστα και δεν έχει σημεία τάσης ή απώλειας φακαίων μαζών στον πρόσθιο θάλαμο, η φακοθρυψία μπορεί να γίνει σε δεύτερο χρόνο. Σε πρώτο χρόνο αφαιρείτε μόνο το ξένο σώμα καθώς αυτό θα μειώσει τη μετεγχειρητική φλεγμονή και σε κάποιες περιπτώσεις ίσως η επέμβαση καταρράκτη να αποφευχθεί για αρκετό χρονικό διάστημα.

Όταν υπάρχει τραυματισμός του περιφακίου με απώλεια φακαίων μαζών ή εμφανής ρήξη του οπισθίου περιφακίου, ο φακός πρέπει να αφαιρείται. Σε κάθε περίπτωση φακοθρυψίας τραυματικού καταρράκτη ο χειρουργός θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος υλικοτεχνικά για την πιθανότητα να κάνει πρόσθια βιτρεκτομή. Η μετεγχειρητική αφακία και προγραμματισμός δευτερογενούς ένθεσης ψευδοφακού είναι μια συνήθης πρακτική σε τέτοιες περιπτώσεις. Αφού έχουν αποκατασταθεί οι υπόλοιποι ιστοί του προσθίου θαλάμου προχωράμε στη φάση της εξαίρεσης του τραυματισμένου φακού.

Στο χειρουργείο της φακοθρυψίας, κατά την καψουλόρηξη θα πρέπει να γίνει προσπάθεια να συμπεριληφθεί ολόκληρη η ρήξη του περιφακίου εντός αυτής, ώστε να μην υπάρχουν αδύναμα σημεία (οξείες γωνίες) τα οποία μπορούν να προκαλέσουν περαιτέρω ρήξη κατά τους χειρισμούς της φακοθρυψίας. Επίσης, είναι σημαντικό να αποφευχθεί ο υδροδιαχωρισμός (hydrodelineation) καθώς μπορεί να προκαλέσει ρήξη του οπισθίου περιφακίου εάν αυτό έχει τραυματιστεί χωρίς να είναι εμφανές. Μπορεί όμως να γίνει αποκόλληση του πυρήνα (hydrodissection) εάν δείχνει να έχει πυκνότητα.  Το μηχάνημα της φακοθρυψίας θα πρέπει να έχει ρυθμίσεις ίδιες με αυτές στην περίπτωση ρήξης του οπισθίου περιφακίου (χαμηλές ροές, ανάλογη αναρρόφηση, αποτελεσματικός υπέρηχος) ώστε να μειωθεί η τάση πάνω του. Η αμφίχειρη τεχνική προτιμάται επειδή προκαλεί λιγότερες τάσεις και έχει καλύτερη πρόσβαση σε θέσεις που για την ομοαξονική πλύση/αναρρόφηση είναι ακραίες. Συνήθως η ασθενείς είναι νέοι σε ηλικία και ο φακός αφαιρείται εύκολα με αναρρόφησή του.

Πριν από τον προγραμματισμό κάθε χειρουργείου φακοθρυψίας γίνεται βιομετρία του οφθαλμού που θα χειρουργηθεί. Στην περίπτωση τραυματισμού του, επί αδυναμίας λήψης μετρήσεων, μπορούμε να αντλήσουμε δεδομένα και από τον έτερο οφθαλμό εάν ο ασθενής δεν αναφέρει κάποια υψηλή ανισομετρωπία στο ιστορικό του.

Μετά την αφαίρεση του τραυματισμένου φακού πρέπει να γίνει ένθεση ενδοφακού για να αποκατασταθεί η όραση στο μέγιστο δυνατό.

Η ένθεση μπορεί να γίνει σε πρώτο χρόνο, το οποίο και συνιστάται, ή σε δεύτερο χρόνο αναλόγως της κατάστασης του οφθαλμού. Η επιλογή τακτικής εξαρτάται από την έκταση του τραύματος, την κατάσταση του περιφακίου και την ύπαρξη φακαίων μαζών στην υαλοειδική κοιλότητα.

Στην περίπτωση που η έκταση του τραύματος στον κερατοειδή είναι μεγάλη τότε η πιθανότητα μετεγχειρητικού αστιγματισμού όπως και της θόλωσης του οπτικού άξονα αυξάνεται. Σε αυτές τις καταστάσεις η επιλογή της αφακίας είναι καλύτερη για τον ασθενή. Μια δευτερογενής ένθεση τορικού ενδοφακού θα βελτιώσει περισσότερο την ποιότητα της όρασής του χωρίς γυαλιά, ενώ σε καταστάσεις έντονης θόλωσης του οπτικού άξονα μπορεί πρώτα να χρειαστεί κερατοπλαστική.

Σε καταστάσεις απουσίας στηρικτικού μηχανισμού (κατεστραμμένο περιφάκιο, μεγάλη απόσπαση Ζίννειου ζώνης), η αφακία είναι στρατηγική εκλογής ώστε να γίνει παραγγελία φακού σκληρικής στήριξης (ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς) ή ιριδικής στήριξης και ένθεσή τους σε δεύτερο χρόνο. Άλλες επιλογές είναι η ένθεση 3-piece φακού με στήριξή του στο σκληρό (Yamane technique) ή η συρραφή one-piece φακού στο σκληρό με ράμμα GORE-TEX®. Για την τεχνική αυτή χρησιμοποιούνται συγκεκριμένοι ενδοφακοί οι οποίοι είναι δυνατό να έχουν και αυτή τη χρήση εκτός της κλασικής ένθεσης στον σάκο. Ένας άλλος λόγος να παραμείνει ο οφθαλμός άφακος είναι η απώλεια μεγάλου μέρους της ίριδας. Για τις καταστάσεις αυτές υπάρχουν ειδικά σχεδιασμένοι φακοί οι οποίοι μπορούν να καλύψουν ταυτόχρονα και το έλλειμμα της ίριδας ώστε να αποκατασταθεί η λειτουργία διαφράγματος και να αποφευχθούν τα δυσφωτοπικά φαινόμενα. Μια άλλη επιλογή για αυτούς τους ασθενής είναι οι έγχρωμοι φακοί επαφής που μπορούν δώσουν παρόμοια αποτελέσματα.

Εάν υπάρχει εικόνα επιμόλυνσης, η οποία μπορεί να μεταπέσει σε ενδοφθαλμίτιδα, θα πρέπει να αποφεύγεται η  χρήση ενδοφακών κατασκευασμένων από σιλικόνη καθώς στην επιφάνειά τους μπορεί να σχηματιστούν εναποθέσεις. Ενδοφακοί από το υλικό αυτό πρέπει να αποφεύγονται επίσης όταν υπάρχει η πιθανότητα να χρειαστεί υαλοειδεκτομή με χρήση σιλικόνης ως υλικό επιποματισμού λόγω πιθανής θόλωσής τους.

Εάν υπάρχει υλικό στην υαλοειδική κοιλότητα το οποίο δεν υπάρχει δυνατότητα να αφαιρεθεί πρωτογενώς και ο ασθενής θα παραπεμφθεί για υαλοειδεκτομή προτιμάται ο οφθαλμός να παραμένει άφακος.

Παρακάτω θα βρείτε πίνακες σύνοψης του κεφαλαίου. Μία προσπάθεια αποτύπωσης αλγόριθμου εξέτασης και ποιο θα είναι το πιθανότερο επόμενο εύρημά σας, όσο αυτό είναι δυνατό μέσα από ένα πίνακα, καθώς καταστάσεις όπως το τραύμα βολβού είναι αδύνατο να περιγραφούν σε ένα απλό διάγραμμα.

Στο παρακάτω διάγραμμα θα βρείτε συμβολισμούς (+) και (-) οι οποίοι συμβολίζουν τη πιθανότητα ύπαρξης ή μη του αντίστοιχου σημείου, καθώς η ίριδα μπορεί να εμπλακεί με διάφορους τρόπους και να μας δώσει πληροφορίες σε ένα τραύμα βολβού. Ο πίνακας έχει γραφτεί έτσι ώστε το (+) πρόσημο του ενός σημείου να αντιστοιχεί πάντα σε (-) άλλου σημείου και αντίστροφα.