Ενδοφακοί Carlevale

Η επέμβαση του καταρράκτη αποτελεί τη συχνότερη οφθαλμολογική χειρουργική πράξη παγκοσμίως. Σε περιπτώσεις, όμως, ανεπάρκειας περιφακίου ή αστάθειας της ζιννείου ζώνης, η ένθεση του κατάλληλου ενδοφακού αποτελεί ακόμα και σήμερα αμφιλεγόμενο ζήτημα. Στα μέσα της δεκαετίας του ΄80 παρουσιάστηκε η χρήση ενδοφακών σκληρικής στήριξης με τη χρήση ραμμάτων. Για περισσότερο από 20 χρόνια χρησιμοποιούσαμε αυτήν την τεχνική του Malbrant. Το 2007 ο Shariot μαζί με τον συμπατριώτη μας Φάνη Παυλίδη και το 2008 ο Agarwal, παρουσίασαν δύο νέες τεχνικές στερέωσης ενδοφακών στον σκληρό χιτώνα, οι πρώτοι με τη δημιουργία σκληρικών τούνελ, και ο δεύτερος με τη δημιουργία σκληρικών κρημνών (flaps) και τη χρήση ιστικής κόλλας. Για αρκετά χρόνια χρησιμοποιήθηκαν αμφότερες οι τεχνικές αυτές. Ωστόσο, οι ενδοφακοί τριών τμημάτων που χρησιμοποιούνται σε αυτές τις τεχνικές (3 pieces), δεν είναι σχεδιασμένοι για σκληρική στήριξη, δημιουργώντας διάφορα μετεγχειρητικά προβλήματα, όπως η ελαφρά κλίση (tilting) ή η μη σωστή επικέντρωση του φακού. Το 2015, όμως, ο Carlo Carlevale παρουσίασε τον πρώτο ενδεδειγμένο γι’ αυτήν τη χρήση (labeled) ενδοφακό, ο οποίος είναι ειδικά κατασκευασμένος για σκληρική στήριξη.

Ο ενδοφακός αυτός έχει στα δυο haptics του άγκυρες, σχήματος Τ, που επιτρέπουν τη στήριξη του ενδοφακού στον σκληρό χωρίς τη χρήση ραμμάτων, διασφαλίζοντας τη σταθερότητά του. Εκατέρωθεν των αγκυρών έχει δύο πτερύγια (flaps), που περιορίζουν την πιθανότητα κλίσης και μερικής στροφής (tilting) του φακού. Παράλληλα, το οπτικό μέρος του φακού είναι μεγάλο, 6,5mm, προσφέροντας κατάλληλη λύση ακόμα και σε περιστατικά με ανιριδία ή παραμορφωμένη κόρη, χωρίς να δημιουργεί φαινόμενα παράθλασης ή εκτροπών. Ιδιαίτερα σε περιστατικά με ανιριδία προσφέρει ελάττωση της φωτοφοβίας. Αυτό συμβαίνει διότι τα πτερύγια και τα εξαρτήματα του ενδοφακού εκατέρωθεν του οπτικού τμήματος σκεδάζουν το φως προς την περιφέρεια προστατεύοντας τον οπίσθιο πόλο από την υπερβολική έκθεση στο φως. Τέλος, το οπτικό μέρος του ενδοφακού έχει μια οπίσθια κλίση 10° που αποτρέπει την ανάπτυξη μετεγχειρητικά κορικού αποκλεισμού. Λόγω της σταθερότητας που προσφέρει ο Carlevale ενδοφακός, στο τέλος της επέμβασης μπορεί να γίνει έλεγχος της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς μέσω σκληρικής πίεσης, για την εύρεση και θεραπεία πιθανών ρήξεων αμφιβληστροειδούς που θα μπορούσαν να οδηγήσουν μετέπειτα σε αποκόλληση. Ως εκ τούτου οι μετεγχειρητικές επιπλοκές έχουν ελαχιστοποιηθεί, συγκριτικά με τη χρήση μη ενδεδειγμένων ενδοφακών για σκληρική στήριξη.

Η τεχνική ένθεσης του ενδοφακού απαιτεί διάνοιξη του επιπεφυκότα, δημιουργία σκληρικών κρημνών στις θέσεις 3 και 9 ώρα. Κατόπιν πρέπει να αφαιρεθεί ο παρεκτοπισμένος ενδοφακός ή τα υπολείμματα του κρυσταλλικού φακού που έμειναν μέσα κατά τη διάρκεια της επιπλεγμένης προηγηθείσας επέμβασης του καταρράκτη. Στη συνέχεια, αν υπάρχει δυνατότητα για ολική υαλοειδεκτομή (χειρουργός οπισθίου ημιμορίου και μηχάνημα με αντίστοιχο μικροσκόπιο), θα είναι προτιμητέο αυτό να γίνει. Αν όχι, τότε ο χειρουργός του πρόσθιου ημιμορίου θα πρέπει να κάνει μία εντεταμένη πρόσθια υαλοειδεκτομή. Και στις δυο περιπτώσεις η ολική ή η μερική αφαίρεση του υαλοειδούς θα ελαττώσει τις πιθανές μετεγχειρητικές ήπιες (μυωψίες, φωταψίες) ή σοβαρές (φλεγμονές, κυστικό οίδημα ωχράς, αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς) επιπλοκές.

Κατόπιν από μία κερατική τομή των 2,75 χιλ ενθέτεται ο ενδοφακός. Απαιτείται ένα ειδικό ζεύγος λαβίδων για να μην τραυματισθούν ή αποσπασθούν οι άγκυρες του ενδοφακού κατά τη διαδικασία εξωτερίκευσής τους από τον σκληρό χιτώνα. Οι γνωστές λαβίδες του αμφιβληστροειδούς (serrated ή end- griping) συχνά τραυματίζουν ή ακόμη αποκόπτουν εντελώς την άγκυρα από το σώμα του φακού εάν ασκηθεί υπερβολική πίεση στης λαβές της λαβίδας. Υπάρχουν όμως και οι ειδικά κατασκευασμένες γι’ αυτό τον λόγο λαβίδες (Shariot και Carlevale) που έχουν μαλακές και ευαίσθητες ατραυματικές σιαγόνες. Αυτές είναι οι κατάλληλες για την τοποθέτηση του ενδοφακού. Ο φακός έχει εγκοπές στην άκρη του οπτικού του μέρους που υποδεικνύουν τη σωστή θέση του μέσα στον οπ. θάλαμο (κοίλο μέρος προς τα εμπρός). Έτσι εμποδίζεται η επαφή του φακού με το κορικό χείλος και αποτρέπεται ο κορικός αποκλεισμός και η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Επίσης, αποφεύγεται η επαφή και ο χρόνιος ερεθισμός της ίριδας με ό,τι αυτό συνεπάγεται.

Οι σκληρικοί κρημνοί ήταν η αρχική τεχνική που συνόδευε την τοποθέτηση του ενδοφακού. Στη συνέχεια ακολούθησε η τεχνική την κάθετων τομών στο ΣΚΟ και οι δημιουργία θυλάκων (τσέπες) εκατέρωθεν της τομής. Μέσα σε αυτούς τους θυλάκους τοποθετούνται οι προεξοχές (αυτιά) της άγκυρας με σκοπό να μην προεξέχουν και διαβρώσουν την Τενόνιο μεμβράνη και τον επιπεφυκότα. Αρκετοί χειρουργοί υαλοειδούς χρησιμοποιούν τις θέσεις των τροκάρ σε θέση απέναντι, 180 μοίρες μεταξύ τους και στο τέλος τις χρησιμοποιούν ως πύλες εξόδου των αγκυρών. Με αυτόν τον τρόπο περιορίζονται οι διεγχειρητικές τομές και ελαττώνεται ο κίνδυνος μετεγχειρητικής υποτονίας. Το μειονέκτημα της τεχνικής είναι πως αφήνει τις άγκυρες ακάλυπτες κάτω από τον επιπεφυκότα, με πιθανότητα μελλοντικής διάβρωσης του επιπεφυκότα. Αυτή είναι μία αρκετά σημαντική επιπλοκή.

Τέλος, εφόσον τοποθετηθεί σωστά ο φακός συρράπτεται ο επιπεφυκότας και σε κάποιες περιπτώσεις και η κερατική πύλη εισόδου του ενδοφακού για περιορισμό της μετεγχειρητικής υποτονίας. Οι χειρουργοί του υαλοειδούς μπορούν με ασφάλεια να πραγματοποιήσουν έλεγχο της περιφέρειας του αμφ/δούς για πιθανές πρΰπάρχουσες ή νεοδημιουργηθείσες ρωγμές του αμφ/δούς. Η ασφάλεια παρέχεται λόγω της σταθερότητας που προσφέρουν οι άγκυρες μέσα στο σκληρό, σε αντίθεση με όλες της άλλες τεχνικές σκληρικής στήριξης. Η απόσταση τοποθέτησης της άγκυρας από το ΣΚΟ, που είχε αρχικά προταθεί από τον Carlevale, ήταν 1,5 με 2 χιλ. Σε αυτήν την απόσταση όμως εμφανίζεται ο κίνδυνος να τραυματισθεί το ακτινωτό σώμα και να έχουμε είτε αιμορραγία είτε χρόνιο ερεθισμό που θα επιφέρει σε απώτερο χρόνο κυστικό οίδημα ωχράς κηλίδας. Ιδιαίτερα σε οφθαλμούς που έχει γίνει ολική υαλοειδεκτομή καλό θα είναι η τομή να γίνεται στα 2,5 ή ακόμη και στα 3χιλ από το ΣΚΟ (προσωπική μου επιλογή) για να ελαχιστοποιούμε την πιθανότητα των προαναφερθέντων επιπλοκών. Στις περιπτώσεις που ο φακός τοποθετείται πιο πίσω, ο υπολογισμός της δύναμης του φακού με τη βιομετρία αλλάζει. Εξαιτίας της υπερμετρωπικής εκτροπής που προκαλείται με την προς τα πίσω μετατόπιση του φακού, επιλέγεται στη βιομετρία ο φακός που να έχει απόδοση -1.00Dpt. Αυτή η διαφορά είναι αρκετή να καλύψει την υπερμετρωπική εκτροπή και να προσφέρει εμμετρωπία.

Υπάρχουν και οι τορικοί Carlevale ενδοφακοί, οι οποίοι κατασκευάζονται για τις ανάγκες του καθενός ξεχωριστά ασθενούς. Ο άξονας του αστιγματισμού τοποθετείται από την εταιρεία εκεί που τον χρειάζεται ο ασθενής καθώς και η κυλινδρική δύναμη που θα χρειασθεί. Ο φακός αυτός καθαυτός τοποθετείται με την ίδια τεχνική και στην ίδια οριζόντια θέση 3-9 ώρα. Τέλος, σε οφθαλμούς που έχει προηγηθεί υαλοειδεκτομή, λόγω των πολλών τομών (3 των τροκάρ, δύο των πυλών για τις άγκυρες και οι κερατικές τομές), η μετεγχειρητική υποτονία είναι συνηθισμένη και συχνά ίσως και επικίνδυνη. Για να περιορισθεί η εμφάνισή της θα πρέπει να συρραφούν οι τομές των τροκάρ και οι κερατικές της αφαίρεσης και τοποθέτησης του ενδοφακού (χρονοβόρος διαδικασία και κατόπιν ενοχλητική για τον ασθενή στη μετεγχειρητική του ανάρρωση) είτε να αφεθεί ικανή ποσότητα υξοδοελαστικού στον πρόσθιο θάλαμο με σκοπό να κρατήσει τις πρώτες 2 με 3 μέρες την ενδοφθάλμια πίεση σε φυσιολογικά επίπεδα. Ο κίνδυνος υπέρμετρης αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης εξαιτίας αυτού είναι σχεδόν ανύπαρκτος λόγω των μεγάλων διαρροών.

Οι αναφερθείσες-δημοσιευθείσες έως τώρα επιπλοκές είναι σαφώς λιγότερες από αυτές των άλλων τεχνικών. Η συχνότερη επιπλοκή των προηγούμενων τεχνικών ήταν η κλήση των φακών (tild) και η απώλεια με τον χρόνο της στήριξης ενός εκ των 2 σημείων στήριξης του φακού. Στους Carlevale αυτές είναι σχεδόν ανύπαρκτες. Επίσης, η πιθανότητα μετεγχειρητικής αποκόλλησης του αμφ/δους είναι μικρότερη (ιδιαίτερα σε περιστατικά με ολική υαλοειδεκτομή), διότι πραγματοποιείται στο τέλος της επέμβασης με ασφάλεια έλεγχος της περιφέρειας με σκληρική πίεση. Οπότε ανιχνεύονται προΰπάρχουσες ή πρόσφατες αμφ/κές ρωγμές και αντιμετωπίζονται αμέσως. Το κυστικό οίδημα της ωχράς κηλίδας, επίσης, αναφέρεται σε μικρότερα ποσοστά.

Η σοβαρότερη επιπλοκή του φακού είναι η θόλωση του οπτικού του τμήματος σε οφθαλμούς που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση που απαιτείται η χρήση επιπωματικού παράγοντα (αέρας, αέριο, έλαιο σιλικόνης). Αυτό οφείλεται στο υδρόφιλο υλικό του φακού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, δυστυχώς, αναγκαζόμαστε να αλλάξουμε τον ενδοφακό.

Υπάρχουν πια διαθέσιμοι φακοί που επικαλύπτονται με ένα στρώμα υδρόφοβου υλικού που θα προστατέψει από τη θόλωση το οπτικό μέρος σε αντίστοιχες περιπτώσεις και επίσης πρόκειται να είναι διαθέσιμος στο κοντινό μέλλον ενδοφακός με 100% υδρόφοβο υλικό.

Έχοντας, λοιπόν, στη φαρέτρα μας αυτόν τον ενδοφακό μπορούμε να αντιμετωπίσουμε με ασφάλεια σύνθετα περιστατικά, όπως η εκτοπία κρυσταλλοειδούς φακού σε παιδιά ή νέους ενήλικες, η μετατραυματική ανιριδία και αφακία, το σύνδρομο UGH και η πτώση στην υαλοειδική κοιλότητα προηγούμενου ενδοφακού. Ταυτόχρονα, ο χειρουργικός χρόνος τοποθέτησης του Carlevale ενδοφακού εμφανίζεται μειωμένος, σχετικά με άλλες τεχνικές. Τα τελευταία χρόνια, εκτός της χρήσης τορικών ενδοφακών που αναφέρθηκε ανωτέρω έχει προταθεί και η χρήση EDOF Carlevale ενδοφακών, προσφέροντας ολιστική αντιμετώπιση των διαθλαστικών σφαλμάτων. Τέλος, οι μελέτες και οι κλινικές έρευνες δείχνουν ότι τα αποτελέσματά του είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, με άριστο προφίλ ασφαλείας.