Η επιτυχής αντιμετώπιση ενός οφθαλμολογικού περιστατικού συνδέεται άμεσα με την κλινική υποψία του θεράποντος ιατρού και το ιστορικό του ασθενούς

Δύο διαφορετικοί ασθενείς προσήλθαν στα οφθαλμολογικά επείγοντα με ετερόπλευρη απώλεια όρασης. Η οφθαλμολογική εξέταση κατέδειξε την ύπαρξη πανραγοειδίτιδας και στους δύο ασθενείς. Ο πρώτος είχε συνοδά γενικά συμπτώματα, ενώ ο δεύτερος όχι. Και τα δύο περιστατικά αντιμετωπίστηκαν άμεσα ως οφθαλμολογικά επείγοντα με εργαστηριακή διερεύνηση των ενδοφθάλμιων υγρών και με ταυτόχρονη χορήγηση ενδοβόλβιας θεραπευτικής αγωγής. Για το πρώτο περιστατικό έγινε εισαγωγή στο νοσοκομείο με παραπομπή στους παθολόγους, ενώ για το δεύτερο περιστατικό δόθηκε επιπλέον θεραπευτική αγωγή από το στόμα με ραντεβού την επόμενη μέρα στα εξωτερικά ιατρεία.

Με συγκλόνισε η πρόσφατη είδηση θανάτου του γνωστού ψυχίατρου Δημήτρη Σούρα σε ηλικία 72 ετών. Τον γνώρισα μέσα από την τηλεόραση και τις κατά καιρούς συνεντεύξεις που έδινε στα κανάλια. Μου έκανε ιδιαίτερη εντύπωση η ευφράδεια λόγου που είχε, μα πιο πολύ η αγάπη του για τον άνθρωπο ανεξαρτήτως καταγωγής και κοινωνικοοικονομικού υπόβαθρου. Όταν άκουσα για την απώλειά του έψαξα να μάθω τι ήταν αυτό που του αφαίρεσε το νήμα της ζωής. Ήταν ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Ο Δημήτρης Σούρας είχε πόνους στη μέση και έκανε ενέσεις, με συνέπεια το βακτήριο από το τρύπημα της βελόνας να μεταφερθεί στο αίμα του. Το εν λόγω gram θετικό βακτήριο δημιούργησε μια εστία στον οργανισμό του και αιματογενώς μεταφέρθηκε στα όργανα προκαλώντας σήψη και πολυοργανική ανεπάρκεια¹. Συλλογιζόμενος την είδηση απώλειας του Δημήτρη Σούρα, θυμήθηκα δύο περιστατικά ασθενών που αντιμετώπισα πρόσφατα στην κλινική και θεώρησα καλό να τα μοιραστώ μαζί σας.

Άντρας 73 ετών προσήλθε στα οφθαλμολογικά επείγοντα με αντίληψη φωτός μερικών ωρών στον δεξιό οφθαλμό και με όραση 10/10 στον αριστερό οφθαλμό. Δεν υπήρχε προηγούμενο οφθαλμολογικό ιστορικό και δεν είχε υποβληθεί σε οποιαδήποτε οφθαλμολογική χειρουργική επέμβαση. Το 2021 είχε υποβληθεί σε εγχείρηση αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας με βιοπροσθετικό ιστό και έπαιρνε προφυλακτική αγωγή με ριβαροξαμπάνη. Τις τελευταίες 2-3 εβδομάδες είχε συμπτώματα έντονης κόπωσης, πυρετού, βήχα, δύσπνοιας, νυχτερινής εφίδρωσης και έπαιρνε από του στόματος αντιβίωση για λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος από τον οικογενειακό του ιατρό. Η οφθαλμολογική εξέταση κατέδειξε την ύπαρξη πανραγοειδίτιδας με υπόπυο στον δεξιό οφθαλμό. Ο αριστερός οφθαλμός ήταν φυσιολογικός. Η βυθοσκόπηση δεν ήταν αρκετά ευκρινής και ο b-scan υπέρηχος επιβεβαίωσε την ύπαρξη υαλίτιδας (Εικόνα 1Α & 1Β). Η ενδοφθάλμια πίεση ήταν φυσιολογική. Με βάση την κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενούς η ενδογενής ενδοφθαλμίτιδα λόγω βακτηριαιμίας ήταν πρώτη στη διαφορική διάγνωση. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα θεωρήθηκε ως η πιθανή πρωτογενής μολυσματική εστία στον οργανισμό.

Γυναίκα 84 ετών προσήλθε στα οφθαλμολογικά επείγοντα με ετερόπλευρη απώλεια όρασης (1/10) και με μυγάκια (floaters) στο δεξιό οφθαλμό. Τα συμπτώματά της ξεκίνησαν πριν από 10 μέρες και τις τελευταίες 2 μέρες επιδεινώθηκαν. Δεν υπήρχαν οποιαδήποτε συνοδά γενικά συμπτώματα και αισθανόταν καλά. Είχε κάνει εγχείρηση καταρράκτη πριν από μερικά χρόνια και στα δύο μάτια χωρίς επιπλοκές. Ήταν διαβητική τύπου 2 και είχε υπερχοληστερολαιμία για την οποία λάμβανε θεραπευτική αγωγή. Επίσης, πριν από μερικούς μήνες είχε αναρρώσει από μόλυνση με έρπητα ζωστήρα στον κορμό. Η οφθαλμολογική εξέταση κατέδειξε την ύπαρξη ετερόπλευρης πανραγοειδίτιδας χωρίς υπόπυο στο δεξιό οφθαλμό (Εικόνα 2Α). Ο αριστερός οφθαλμός ήταν φυσιολογικός. Η ενδοφθάλμια πίεση ήταν λίγο αυξημένη στο δεξιό οφθαλμό συγκριτικά με τον αριστερό. Με βάση τα κλινικά ευρήματα και το ιστορικό του ασθενούς η οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση (ΟΑΝ) ήταν πρώτη στη διαφορική διάγνωση.

Η ραγοειδίτιδα δεν είναι διαγνωστικός όρος. Απλά μας υποδηλώνει ότι υπάρχει φλεγμονή στον οφθαλμό. Η διαφορική διάγνωση της ραγοειδίτιδας διαιρείται σε τρεις κατηγορίες: (1) λοιμώδη αίτια, (2) φλεγμονώδη αίτια και (3) σύνδρομα μεταμφίεσης/κακοήθεια. Στην περίπτωση του πρώτου ασθενούς η αξιολόγηση των ζωτικών του σημείων είναι σημαντική καθώς υπήρχαν συνοδά γενικά συμπτώματα. Η προστασία της ζωής είναι πιο σημαντική από τη προστασία του οφθαλμού. Και στους δύο ασθενείς οι αιματολογικές αναλύσεις είναι καθοριστικής σημασίας γιατί μας βοηθούν τόσο στη διαφορική διάγνωση όσο και στη μετέπειτα θεραπευτική αγωγή.

H c-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) στον πρώτο ασθενή ήταν πάνω από 200mg/L. Επιπλέον, ο πρώτος ασθενής χρειάζεται αιμοκαλλιέργεια. Και οι δύο ασθενείς χρήζουν άμεσης εργαστηριακής διερεύνησης των ενδοφθάλμιων υγρών με ταυτόχρονη χορήγηση ενδοβόλβιας θεραπείας. Οποιαδήποτε καθυστέρηση στη χορήγηση της ενδοβόλβιας θεραπείας ισοδυναμεί με απώλεια του αμφιβληστροειδούς. Ο χρόνος είναι αμφιβληστροειδής (time is retina). Το ίδιο ισχύει και για τους νευρολόγους, ο χρόνος είναι εγκέφαλος (time is brain) σε περίπτωση εγκεφαλικού ισχαιμικού επεισοδίου. Για τους καρδιολόγους, ο χρόνος είναι μυοκάρδιο (time is myocardium) σε περίπτωση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Στον πρώτο ασθενή χορηγήθηκε ενδοβόλβια βανκομυκίνη 1mg/0.1ml (για τα gram θετικά βακτήρια) και κεφταζιδίμη 2mg/0.1ml (για τα gram αρνητικά βακτήρια). Στη συνέχεια η gram χρώση του υαλοειδούς υγρού κατέδειξε την ύπαρξη gram θετικών κόκκων. Η πληροφορία αυτή μεταβιβάστηκε στους παθολόγους, οι οποίοι ξεκίνησαν ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή με κεφτριαξόνη. Ο ασθενής μεταφέρθηκε προληπτικά στη μονάδα αυξημένης φροντίδας για περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις με απώτερο σκοπό να εξακριβωθεί η πρωτογενής εστία της λοίμωξης. Διενεργήθηκαν υπερηχοκαρδιογράφημα (διαθωρακικό και διοισοφάγειο), μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και σπονδυλικής στήλης, σάρωση πλήρους σώμα- τος PET-CT κ.α. Η καλλιέργεια του υαλοειδούς υγρού καθώς και η αιμοκαλλιέργεια βρέθηκαν θετικές στον στρεπτόκοκκο (streptococcus pneumoniae). Μετά από περίπου δύο μέρες παραμονής στο νοσοκομείο ο ασθενής παραπονέθηκε για θολή όραση (μέτρηση δαχτύλων χειρός) στον αριστερό οφθαλμό. Η οφθαλμολογική εξέταση κατέδειξε την ύπαρξη πανραγοειδίτιδας και στον αριστερό οφθαλμό (Εικόνα 3Α). Αμέσως χορηγήθηκε η ίδια ενδοβόλβια αντιμικροβιακή αγωγή και η όραση βελτιώθηκε στα 5/10 (Εικόνα 3Β). Αντίθετα, η όραση στο δεξιό οφθαλμό παρέμεινε μειωμένη (αντίληψη φωτός) με κακή πρόγνωση (Εικόνα 4Α & 4Β). Ακολούθως, διαπιστώθηκε από τους παθολόγους απόστημα στη ρίζα της ανιούσας αορτής και ο ασθενής μεταφέρθηκε σε εξειδικευμένο καρδιοχειρουργικό κέντρο για περαιτέρω αντιμετώπιση.

Στη δεύτερη ασθενή χορηγήθηκε ενδοβόλβια φοσκάρνετ (forscarnet) 2.4mg/0.1ml και από του στόματος βαλακυκλοβίρη (valacyclovir) 2g x 3/ημέρα. Παρόλο που η εργαστηριακή εξέταση (αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης, PCR) του υδατοειδούς υγρού ήταν αρνητική για τους ερπητοϊούς, η ασθενής ανταποκρίθηκε θετικά στην αντιική θεραπεία. Δείγμα του υαλοειδούς υγρού δεν στάλθηκε γιατί ήταν αδύνατο να απορροφηθεί με βελόνα 27G καθώς ο υαλοειδής ήταν ακόμα σχετικά συμπαγής. Κατά τη διάρκεια παρακολούθησης της ασθενούς, παρουσίασε αδιαθεσία και κόπωση. Διενεργήθηκε εργαστηριακός έλεγχος που κατέδειξε υψηλή κρεατινίνη με μειωμένο εκτιμώμενο χρόνο σπειραματικής διήθησης (eGFR). Σε συζήτηση με τους νεφρολόγους όλα τα νεφροτοξικά φάρμακα διακόπηκαν συμπεριλαμβανομένου και της βαλακυκλοβίρης. Γι’ αυτό το λόγο, έγινε δεύτερη και τρίτη ενδοβόλβια ένεση με φοσκάρνετ (foscarnet) μέχρι η νεφρική λειτουργία να αποκατασταθεί. Όντως, η νεφρική λειτουργία αποκαταστάθηκε και συνταγογραφήθηκε δόση συντήρησης (βαλακυκλοβίρη 1g ανά ημέρα ή 500mg x 2/ημέρα). Η όραση της ασθενούς βελτιώθηκε σημαντικά από 1/10 σε 9/10 (Εικόνα 2Β).

Και στους δύο ασθενείς η διάγνωση έγινε από τα κλινικά ευρήματα και το ιστορικό. Παρόλο που η εργαστηριακή ανάλυση του υδατοειδούς υγρού της δεύτερης ασθενούς ήταν αρνητική, τα διαγνωστικά κριτήρια για οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση πληρούνταν^2-4. Έτσι, η αρχική αντιική θεραπεία συνεχίστηκε χωρίς την ανάγκη να ξαναπάρουμε δείγμα εφόσον η ασθενής μας παρουσίαζε βελτίωση. Κατά συνέπεια, η υψηλή κλινική υποψία του θεράποντος ιατρού είναι καίριας σημασίας για τη θετική έκβαση των ασθενών. Ο χρόνος και στις δύο περιπτώσεις είναι αμφιβληστροειδής (time is retina) και γι’ αυτό τον λόγο δεν θα πρέπει να υπάρχει καθυστέρηση στη χορήγηση της ενδοβόλβιας θεραπείας. Με το ίδιο σκεπτικό, δεν θα πρέπει να υπάρχει καθυστέρηση στη χορήγηση της ενδοφλέβιας αντιβίωσης σε περίπτωση βακτηριαιμίας. Η ενδογενής ενδοφθαλμίτιδα αποτελεί μια διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση. Το ίδιο ισχύει και για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα παρά την ύπαρξη των διαγνωστικών κριτηρίων του Duke⁵. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα συνδέεται με υψηλό ποσοστό επιπλοκών και αυξημένη θνησιμότητα5. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πρόγνωση του ασθενούς εξαρτάται από τη μολυσματικότητα του παθογόνου παράγοντα⁶. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα απαιτεί τη συμβολή πολλών ειδικοτήτων όπως της μικροβιολογίας, καρδιολογίας, νευρολογίας, αναισθησιολογίας, καρδιοχειρουργικής κ.ά. Η ενδογενής ενδοφθαλμίτιδα είναι πιο συχνή σε ασθενείς με εξασθενημένο ανοσολογικό σύστημα, ενώ η οξεία νέκρωση του αμφιβληστροειδούς είναι πιο συχνή σε ανοσοεπαρκή άτομα⁷. Πάντα πρέπει να εξετάζονται και οι δύο οφθαλμοί με διαστολή της κόρης του οφθαλμού με βυθοσκόπηση γιατί και ο άλλος οφθαλμός μπορεί να προσβληθεί ανά πάσα στιγμή. Η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς είναι μια από τις επιπλοκές που μπορεί να συμβεί πιο συχνά στους ασθενείς με οξεία νέκρωση του αμφιβληστροειδούς. Περίπου το 50-75% των ασθενών με οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση οδηγούνται σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς⁸. Η θεραπεία συντήρησης με βαλακυκλοβίρη μειώνει τη διάρκεια της ενεργού νόσου και την πιθανή προσβολή του ετερόπλευρου οφθαλμού. H βαλακυκλοβίρη είναι νεφροτοξικό φάρμακο και ο ιατρός που το συνταγογραφεί θα πρέπει να το γνωρίζει. Ο ρόλος της προφυλακτικής θεραπείας με ρετινοπηξία και/ή πρώιμη υαλοειδεκτομή στην οξεία αμφιβληστροειδική νέκρωση είναι αμφιλεγόμενος και δεν υπάρχει ομοφωνία. Τέλος, σε τέτοια περιστατικά δεν θα πρέπει να χορηγούνται στεροειδή σαν μοναδική θεραπεία χωρίς τον αποκλεισμό λοιμογόνου παράγοντα.

Σε συνέντευξη της Νίκης, κόρης του γνωστού ψυχίατρου Δημήτρη Σούρα είχε δηλώσει: “Τον μπαμπά τον θαύμαζα πάντα, όχι μόνο λόγω του επαγγέλματός του, αλλά επειδή ήταν ένας επιστήμονας που δεν κοιτούσε μόνο το επαγγελματικό, αλλά και το ανθρώπινο στοιχείο και τον έχω πάντα για παράδειγμα”. Ο Δημήτρης Σούρας είχε ετοιμάσει την ανάρτηση που ήθελε να ανέβει στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης μόλις φύγει από τη ζωή. Μετέφερε την επιθυμία του αυτή στην κόρη του, η οποία και την πραγματοποίησε. Μέσω μιας ανάρτησης στον προσωπικό του λογαριασμό αποχαιρέτησε τους φίλους του: “Σας ευχαριστώ πολύ για την αγάπη σας. Απευθύνομαι σε όλους σας που με αγαπήσατε και σας αγάπησα από άκρη σε άκρη. Εγώ έμαθα, μίλησα και έζησα. Σειρά σας! Θα σας ακολουθώ από ψηλά”¹.

Λένε ότι οι άνθρωποι πεθαίνουν μόνο όταν πάψουμε να τους θυμόμαστε. Δημήτρη Σούρα… ακόμα ζεις!