Γωνιοτομή ab interno με kahook dual blade σε μονόφθαλμο ασθενή με οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές και ανθεκτικό γλαύκωμα ανοικτής γωνίας

Σκοπός: Η περιγραφή του κλινικού περιστατικού ενός μονόφθαλμου ασθενή με οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές (ΟΟΠ) και δευτεροπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας ανθεκτικό στη φαρμακευτική αγωγή, ο οποίος αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με ab interno γωνιοτομή σε συνδυασμό με φακοθρυψία.

Μέθοδοι: Γυναίκα ασθενής 63 ετών με ιστορικό σοβαρού ΟΟΠ προσήλθε με έξαρση της νόσου και στους δύο της οφθαλμούς. Η καλύτερα διορθωμένη οπτική οξύτητα ήταν 20/80 στον δεξί οφθαλμό και αντίληψη φωτός στον αριστερό. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε συμβλέφαρο, τριχίαση και βράχυνση του εκκολπώματος του επιπεφυκότα αμφοτερόπλευρα, ενώ ο κερατοειδής του αριστερού οφθαλμού ήταν πλήρως επιθηλιοποιημένος από επιπεφυκότα. Με συστηματική ανοσοκατασταλτική θεραπεία με κορτικοστεροειδή και κυκλοφωσφαμίδη, επήλθε ύφεση της νόσου. Ωστόσο, η ασθενής ανέπτυξε προχωρημένο καταρράκτη και υψηλή ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ) 28mmHg, παρά τη χορήγηση μέγιστης τοπικής και συστηματικής φαρμακευτικής αγωγής. Λόγω του υψηλού κινδύνου επιδείνωσης του ΟΟΠ με διηθητική αντιγλαυκωματική επέμβαση, αποφασίστηκε να γίνει χειρουργική αφαίρεση του καταρράκτη και ένθεση ενδοφακού σε συνδυασμό με ab interno γωνιοτομή με το εργαλείο Kahook Dual Blade.

Αποτελέσματα: Δεν παρατηρήθηκαν διεγχειρητικές επιπλοκές. Μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση, η ΕΟΠ παρέμεινε εντός του εύρους 12–14mmHg χωρίς χρήση τοπικών αντιγλαυκωματικών φαρμάκων, και χωρίς χρήση συστηματικών ή τοπικά χορηγούμενων κορτικοστεροειδών, καθ’ όλη τη διάρκεια παρακολούθησης της ασθενούς για τα επόμενα 5,5 έτη.

Συμπεράσματα: Η ab interno γωνιοτομή με χρήση του Kahook Dual Blade σε συνδυασμό με χειρουργείο καταρράκτη μπορεί να μειώσει σημαντικά την ΕΟΠ και το φαρμακευτικό φορτίο σε περιπτώσεις ΟΟΠ, όπου κάθε χειρουργική τομή στον επιπεφυκότα μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της υποκείμενης νόσου, ενώ η ουλοποίηση του επιπεφυκότα καθιστά διατιραίνουσες επεμβάσεις γλαυκώματος και τεχνικά δυσχερείς και αναποτελεσματικές. Στην προκειμένη περίπτωση, η επέμβαση αυτή αποτέλεσε ασφαλή και αποτελεσματική χειρουργική λύση για την ασθενή με ΟΟΠ και ανθεκτικό δευτεροπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας.

Το οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές (ΟΟΠ) εμφανίζεται συχνά ως αμφοτερόπλευρη, υποτροπιάζουσα, ουλωτική επιπεφυκίτιδα, με υπεραιμία του επιπεφυκότα και σχηματισμό συμβλεφάρου ή αγκυλοβλεφάρου σε προχωρημένα στάδια της νόσου [1]. Ο καταρράκτης και το γλαύκωμα συχνά συνυπάρχουν σε ασθενείς με ΟΟΠ [2]. Το δευτεροπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας μπορεί να εμφανιστεί ως ανεπιθύμητη ενέργεια της θεραπείας με κορτικοστεροειδή ή και λόγω της ίδιας της νόσου, καθώς η ουλοποίηση του σκληρού και επισκληρίδιου ιστού μειώνει την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού, αυξάνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο την ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ) [3].

Η φακοθρυψία διαμέσου κερατικής τομής έχει περιγραφεί ως ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης καταρράκτη σε περιπτώσεις όπου συνυπάρχει ΟΟΠ [4], με την αντιμετώπιση του γλαυκώματος, ωστόσο, να παραμένει πρόκληση. Η τοπική αντιγλαυκωματική αγωγή είναι συχνά αναποτελεσματική λόγω της βράχυνσης των εκκολπωμάτων του επιπεφυκότα και της δακρύρροιας, η οποία οδηγεί σε μείωση της βιοδιαθεσιμότητας των οφθαλμικών σταγόνων. Επιπλέον, η βλάβη της βασικής μεμβράνης του επιπεφυκότα, είτε ως αποτέλεσμα τοπικών θεραπειών για το γλαύκωμα είτε λόγω άμεσου τραυματισμού από διηθητικές χειρουργικές επεμβάσεις, μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση του ΟΟΠ [5,6]. Ακόμα, οι διηθητικές αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις, όπως η τραμπεκουλεκτομή και οι βαλβίδες παροχέτευσης, έχουν αυξημένα ποσοστά αποτυχίας σε ασθενείς με ΟΟΠ, εξαιτίας της εντονότερης μετεγχειρητικής φλεγμονής και ουλοποίησης [7].

Οι ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις γλαυκώματος (Minimally Invasive Glaucoma Surgery, MIGS) αποτελούν μια εναλλακτική προσέγγιση κατά την οποία διατηρείται η ακεραιότητα του επιπεφυκότα, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο επιδείνωσης του ΟΟΠ. Η ab interno γωνιοτομή με το εργαλείο Kahook Dual Blade (KDB, New World Medical Inc., Rancho Cucamonga, CA, USA) είναι μία τέτοια επέμβαση που στοχεύει στο διηθητικό ηθμό (trabecular meshwork), το οποίο αποτελεί το βασικό σημείο αντίστασης στην αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού [8]. Έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας ήπιας έως μέτριας βαρύτητας [9-11], σε ανεξέλεγκτο γλαύκωμα [12], σε γλαύκωμα κλειστής γωνίας [13] και σε δευτεροπαθές γλαύκωμα [14], και μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε αυτόνομα [8,10,11,15,16] είτε συνηθέστερα σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση καταρράκτη [8,9,13,16-19].

Σκοπός της παρούσας αναφοράς είναι να παρουσιαστεί η περίπτωση επιτυχούς αντιμετώπισης ανθεκτικού δευτεροπαθούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας και καταρράκτη σε μονόφθαλμο ασθενή με ΟΟΠ, μέσω συνδυασμού ab interno γωνιοτομής με χρήση KDB και φακοθρυψίας.

Γυναίκα 63 ετών παραπέμφθηκε στην Κλινική Κερατοειδούς του Athens Vision Eye Institute για διαχείριση σοβαρού ΟΟΠ και στους δύο οφθαλμούς. Το ατομικό αναμνηστικό περιλάμβανε σακχαρώδη διαβήτη και θετική βιοψία δέρματος για ΟΟΠ ενάμιση έτος πριν από την προσέλευση της ασθενούς στο κέντρο μας. Η ασθενής λάμβανε θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη 16mg από του στόματος μία φορά ημερησίως. Κατά τους έξι μήνες πριν την εξέταση, είχε παρατηρηθεί έντονη ερυθρότητα και στους δύο οφθαλμούς, καθώς και εμμένον έλλειμμα επιθηλίου κερατοειδούς στον αριστερό οφθαλμό.

Κατά την εξέταση του δεξιού οφθαλμού, η οπτική οξύτητα (best corrected visual acuity, BCVA) ήταν 20/80 και η EOΠ ήταν 20mm Hg με τονομετρία Goldmann. Στον αριστερό οφθαλμό, η BCVA ήταν αντίληψη φωτός, ενώ οι μετρήσεις της πίεσης δεν ήταν αξιόπιστες.

Η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία ανέδειξε εντρόπιο και τριχίαση, εκτεταμένο σχηματισμό συμβλεφάρων και βράχυνση του επιπεφυκοτικού εκκολπώματος και στους δύο οφθαλμούς, καθώς και αγκυλοβλέφαρο στον αριστερό οφθαλμό. Υπήρχε έντονη υπεραιμία του επιπεφυκότα και ξηρότητα της οφθαλμικής επιφάνειας και των δύο οφθαλμών (Εικόνα 1Α), ενώ ο κερατοειδής του αριστερού οφθαλμού ήταν πλήρως επιθηλιοποιημένος από επιπεφυκότα (Εικόνα 1Β). Υπήρχε επίσης καταρράκτης (2ου βαθμού πυρηνική σκλήρυνση) στον δεξιό οφθαλμό. Η βυθοσκόπηση υπό μυδρίαση ανέδειξε την παρουσία drusen στην ωχρά κηλίδα καθώς και αναλογία κοίλανσης δίσκου 0,5 στο οπτικό νεύρο στον δεξιό οφθαλμό. Παρά τις επανειλημμένες προσπάθειες, δεν κατέστη εφικτό να ληφθούν αξιόπιστα αποτελέσματα από την εξέταση των οπτικών πεδίων. Η ουλοποιημένη επιφάνεια του αριστερού οφθαλμού εμπόδιζε την εξέταση του βυθού, γι’ αυτό και πραγματοποιήθηκε υπερηχογράφημα τύπου B-scan, το οποίο δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα.

Λόγω της σοβαρής φλεγμονής της οφθαλμικής επιφάνειας και της μονόφθαλμης κατάστασης της ασθενούς, προτάθηκε επιθετική αγωγή για τη διατήρηση της όρασης στον δεξιό οφθαλμό. Χορηγήθηκαν μηνιαίες ενδοφλέβιες εγχύσεις κυκλοφωσφαμίδης (25 mg/kg) για 6 μήνες, συνοδευόμενες από σταδιακή μείωση των από του στόματος κορτικοστεροειδών και χρήση τοπικής δεξαμεθαζόνης χωρίς συντηρητικά. Στη συνέχεια η θεραπεία τροποποιήθηκε σε αγωγή με μυκοφαινολική μοφετίλη από του στόματος σε δόση 2g ημερησίως.

Στην επίσκεψη επανεξέτασης μετά από 8 μήνες, η οφθαλμική υπεραιμία ήταν σαφώς βελτιωμένη και η οφθαλμική επιφάνεια δεν παρουσίαζε σημεία ενεργού φλεγμονής (Εικόνα 2Α). Ωστόσο, ο καταρράκτης είχε προχωρήσει σημαντικά, με επιδείνωση της πυρηνικής σκλήρυνσης και οπίσθια υποκάψια θόλωση του φακού (Εικόνα 2Β). Η οπτική οξύτητα στον δεξιό οφθαλμό είχε μειωθεί σε 20/200 και η ΕΟΠ είχε αυξηθεί στα 35mmHg. Παρά τη διακοπή των από του στόματος και των τοπικών κορτικοστεροειδών και τη σχεδόν μέγιστη αγωγή (ακεταζολαμίδη 250mg από του στόματος, τρεις φορές ημερησίως, και τοπικά κολλύρια χωρίς συντηρητικά: δορζολαμίδη/τιμολόλη, βριμονιδίνη και λατανοπρόστη), η ενδοφθάλμια πίεση παρέμεινε υψηλή στα 28 mmHg.

Αποφασίστηκε η διενέργεια επέμβασης καταρράκτη σε συνδυασμό με ab interno γωνιοτομή χρησιμοποιώντας το εργαλείο Kahook Dual Blade (phaco-KDB) στον δεξιό οφθαλμό της ασθενούς. Λόγω της σημαντικής βράχυνσης του εκκολπώματος του επιπεφυκότα και του αγκυλοβλέφαρου, χρησιμοποιήθηκε παιδιατρικός βλεφαροδιαστολέας κατά τη διάρκεια της επέμβασης και ένας βοηθός απομάκρυνε χειροκίνητα το κάτω βλέφαρο της ασθενούς, όποτε ήταν απαραίτητο. Πραγματοποιήθηκε μια κατά τα άλλα τυπική φακοθρυψία μέσω καθαρής κερατοτομής με κύρια τομή 2,2mm.

Μετά την τοποθέτηση ενός one-piece ενδοφακού (Acrysoft IQ SN60WF 24.0 D, Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA) και πριν από την αφαίρεση του συνεκτικού ιξωδοελαστικού υλικού, τοποθετήθηκε άμεσος γωνιοφακός τύπου Swan Jacob στον κερατοειδή, και αφαιρέθηκαν 110ο του μελαγχρωματικού διηθητικού ηθμού με τη χρήση του Kahook Dual Blade. Αφού παρατηρήθηκε παλινδρόμηση αίματος από τα συλλέκτρια κανάλια προς τον πρόσθιο θάλαμο, το μεγαλύτερο μέρος του ιξωδοελαστικού αφαιρέθηκε με τη διαδικασία πλύσης-αναρρόφησης. Μετεγχειρητικά, η ασθενής έλαβε τοπική θεραπεία με δεξαμεθαζόνη χωρίς συντηρητικά, μοξιφλοξασίνη και νεπαφενάκη.

Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, η ΕΟΠ ήταν 14mmHg χωρίς παρουσία υφαίματος (Εικόνα 3). Η επιφάνεια του κερατοειδούς της ασθενούς εμφάνιζε έντονη ξηρότητα και μέσα σε λίγες ημέρες αναπτύχθηκε επιθηλιακό έλλειμμα, το οποίο αντιμετωπίστηκε με θεραπευτικό φακό επαφής και χρήση δακρύων αυτόλογου ορού 30%. Η βλάβη υποχώρησε την 6η μετεγχειρητική εβδομάδα. Στον επανέλεγχο των 3 μηνών μετά την επέμβαση, η ΕΟΠ ήταν 12mmHg στους 3 μήνες μετά την επέμβαση, χωρίς χρήση τοπικών αντιγλαυκωματικών σκευασμάτων, και διατηρήθηκε μεταξύ 12–14mmHg σε συνολική περίοδο παρακολούθησης 5,5 ετών. Η οπτική οξύτητα του δεξιού οφθαλμού κατά την τελευταία επίσκεψη επανελέγχου ήταν 20/40 κυρίως λόγω στικτής κερατοπάθειας.

Σε ασθενείς με οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές ο καταρράκτης και το γλαύκωμα αποτελούν αιτίες μείωσης της όρασης σε συχνότητες 40% και 30%, αντίστοιχα [2]. Στην περίπτωση της ασθενούς μας, η επιθετική συστηματική ανοσοκατασταλτική θεραπεία που ξεκίνησε με στόχο τη διατήρηση της όρασης στον δεξιό οφθαλμό, οδήγησε σε σημαντική επιδείνωση του καταρράκτη και αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η οποία παρέμεινε υψηλή στα 28mmHg παρά τη μέγιστη δυνατή φαρμακευτική αγωγή.

Αν και η χειρουργική επέμβαση καταρράκτη μπορεί από μόνη της να οδηγήσει σε μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η μείωση αυτή δεν είναι επαρκής σε περιπτώσεις μη ελεγχόμενου γλαυκώματος [20]. Επιπλέον, γλαυκωματικοί ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση καταρράκτη ενδέχεται να παρουσιάσουν μετεγχειρητικά υψηλές τιμές ΕΟΠ, συχνά άνω των 30mmHg, γεγονός που εγκυμονεί σημαντικούς κινδύνους [21-23]. Ωστόσο, έρευνες δείχνουν ότι αυτές οι αυξήσεις της ΕΟΠ είναι αρκετά πιο σπάνιες όταν η επέμβαση καταρράκτη συνδυάζεται με ένα ελάχιστα επεμβατικό αντιγλαυκωματικό χειρουργείο (MIGS) [24-26]. Για τον λόγο αυτό, στην περίπτωση της ασθενούς μας, αποφασίστηκε η διενέργεια συνδυασμένης επέμβασης και συγκεκριμένα ab interno γωνιοτομής με το Kahook Dual Blade σε συνδυασμό με φακοθρυψία (phaco-KDB).

Η τεχνική phaco-KDB οδηγεί σε μέση μείωση της ΕΟΠ κατά 12– 32,1%, με τελικές τιμές συνήθως μεταξύ 14-16mmHg, καθώς και σε μείωση της ανάγκης για αντιγλαυκωματική φαρμακευτική αγωγή κατά 21–89,1% σε χρονικό διάστημα παρακολούθησης 6–24 μηνών [8,9,16-19,27-29]. Η μείωση της ΕΟΠ αυτή συσχετίζεται με τα αρχικά επίπεδα της ΕΟΠ πριν την επέμβαση [9,10]. Ωστόσο, οι περισσότερες τεχνικές που στοχεύουν στην παράκαμψη ή αφαίρεση του διηθητικού ηθμού δεν μπορούν να επιτύχουν ΕΟΠ που να είναι ίση με την επισκληρίδια φλεβική πίεση, καθώς δεν αντιμετωπίζουν όλες τις πηγές αντίστασης στην εκροή του υδατοειδούς υγρού.

Στην παρούσα περίπτωση, η ενδοφθάλμια πίεση μειώθηκε από 28 mmHg προεγχειρητικά σε 14mmHg μετά την επέμβαση phaco-KDB και διατηρήθηκε σταθερή στο εύρος 12–14mmHg για 5,5 έτη παρακολούθησης, χωρίς την ανάγκη καμίας από τις τέσσερις κατηγορίες αντιγλαυκωματικών φαρμάκων που λάμβανε η ασθενής προεγχειρητικά. Αν και αυτή η μείωση μπορεί να φαίνεται εντυπωσιακή, πρέπει να σημειωθεί ότι, λόγω της βράχυνσης του εκκολπώματος του επιπεφυκότα, τα κολλύρια ενδέχεται να μην παρέμεναν αρκετά στον επιπεφυκοτικό σάκο, γεγονός που περιόριζε την αποτελεσματικότητά τους.

Η απόφασή μας να προχωρήσουμε με την τεχνική phaco-KDB, αντί για κάποια άλλη επέμβαση MIGS, σχετίζεται με την έλλειψη διαθεσιμότητας του εμφυτεύματος Hydrus Microstent (Ivantis, Inc, Irvine, CA, USA) στην Ελλάδα, το χαμηλότερο κόστος του KDB σε σύγκριση με το Trabectome (NeoMedix Corporation, Tustin, CA) και το i-Stent (Glaukos, Laguna Hills, CA), καθώς και την φαινομενικά ανώτερη αποτελεσματικότητα του KDB σε σύγκριση με το i-Stent όταν συνδυάζεται με φακοθρυψία [8, 16, 17,27]. Επιπλέον, αποφύγαμε την τεχνική τραμπεκιουλοτομής με υποβοήθηση γωνιοσκοπίου (GATT, gonioscopy assisted transluminal trabeculotomy ), λόγω της αυξημένης πιθανότητας εμφάνισης κλινικά σημαντικού υφαίματος, το οποίο θα μπορούσε να καθυστερήσει την οπτική αποκατάσταση της μονόφθαλμης ασθενούς μας [30]. Παρόλα αυτά, αξίζει να αναφερθεί, ότι οι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που συγκρίνουν διαφορετικούς τύπους MIGS είναι σπάνιες [26] και τα υπάρχοντα δεδομένα προέρχονται κυρίως από αναδρομικές μελέτες [18].

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, πρόκειται για την πρώτη καταγεγραμμένη περίπτωση phaco-KDB σε ασθενή με οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές. Ο συνδυασμός φακοθρυψίας με ελάχιστα επεμβατική γωνιοτομή είχε ως αποτέλεσμα σημαντική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης χωρίς την ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή, και χωρίς να υπάρξουν διεγχειρητικές επιπλοκές. Η παρούσα περίπτωση θα μπορούσε να αναδείξει μια ασφαλή και αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με ουλοποιητικές νόσους της οφθαλμικής επιφάνειας, όπου οι κλασικές διηθητικές επεμβάσεις γλαυκώματος αντενδείκνυνται λόγω κινδύνου επιδείνωσης της νόσου και αυξημένης πιθανότητας αποτυχίας εξαιτίας της υποεπιπεφυκοτικής ίνωσης.