Πτώση πυρήνα στην υαλοειδική κοιλότητα: Τι πρέπει να κάνει ο χειρουργός καταρράκτη; Τι πρέπει να κάνει ο χειρουργός του οπισθίου ημιμορίου;

Η πτώση του πυρήνα στην υαλοειδική κοιλότητα είναι μία σχετικά σπάνια επιπλοκή της επέμβασης καταρράκτη με την τεχνική της φακοθρυψίας. Παρ’ όλα αυτά είναι δυνατόν να συμβεί ακόμα και σε έμπειρους χειρουργούς, ιδιαίτερα όταν αυτοί αναλαμβάνουν πληθώρα περιστατικών μερικά από τα οποία μπορεί να έχουν έναν ή και περισσότερους παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση αυτής της επιπλοκής.

Η συχνότητα εμφάνισης περιγράφεται σε δημοσιευμένες μελέτες ότι είναι από 0,3% έως 1,1%. Οι οφθαλμικοί παράγοντες κινδύνου είναι:

Α. Μικρό μέγεθος κόρης.

Β. Σύνδρομο ψευδοαποφολίδωσης.

Γ. Τραυματικός καταρράκτης ή προηγηθέν τραύμα στις ίνες της ζιννείου ζώνης.

Δ. Πολύ σκληρός πυρήνας.

Ε. Σύνδρομο χαλαρής ίριδας σε ασθενείς που έχουν λάβει η και συνεχίζουν να λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία για την καλοήθη υπερτροφία του προστάτη.

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον ασθενή είναι:

Α. Συγχυτικοί ασθενείς.

Β. Κλειστοφοβικοί ασθενείς.

Γ. Ηλικία άνω των 90 ετών.

Το πρώτο και βασικότερο πράγμα που χρειάζεται ο χειρουργός του καταρράκτη είναι να παραμείνει ΨΥΧΡΑΙΜΟΣ ΚΑΙ ΝΑ ΑΠΟΒΑΛΕΙ ΤΟ ΑΙΣΘΗΜΑ ΕΝΟΧΗΣ. Μόνο τότε θα διατηρήσει το μυαλό του καθαρό και συγκεντρωμένο και θα μπορέσει να κάνει τις ενδεδειγμένες ενέργειες για τη σωστή αντιμετώπιση του περιστατικού. Είναι σημαντικό να γνωρίζει ο χειρουργός καταρράκτη ότι περιστατικά με πτώση πυρήνα στην υαλοειδική κοιλότητα, τα οποία αντιμετωπίστηκαν σωστά, έχουν τελική οπτική οξύτητα 10/10. Αρκεί να γίνει σωστά η αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής.

Για τον λόγο αυτόν η προεγχειρητική συζήτηση με τον ασθενή για τους κινδύνους της επέμβασης και η λήψη έγγραφης συγκατάθεσης (informed consent) στο ιατρείο είναι καθοριστικής σημασίας. Βοηθά σημαντικά τον χειρουργό να αποβάλει το αίσθημα ενοχής και στη διατήρηση της ψυχραιμίας.

Διεγχειρητικά χρειάζεται να γίνουν τα παρακάτω:

1. Καθαρισμός του πρόσθιου υαλοειδούς τόσο από την κύρια όσο και από τη βοηθητική τομή καθώς επίσης και από την κόρη με τη διενέργεια πρόσθιας υαλοειδεκτομης. Ο χειρουργός θα πρέπει να έχει μεριμνήσει εκ των προτέρων για την ύπαρξη του πρόσθιου υαλοειδοτόμου μέσα στην αίθουσα και να γνωρίζει ο ίδιος και οι νοσηλεύτριες πως να συνδέουν τον υαλοειδοτόμο στο μηχάνημα της φακοθρυψίας.
2. Ο καθαρισμός του φλοιού μέσα από τα υπολείμματα του σάκου του περιφακίου είναι σημαντικό να γίνεται με προσοχή ώστε αφενός να μην ασκούνται έλξεις στο υαλοειδές (δημιουργία ιατρογενών ρωγμών) και αφετέρου με προσοχή ώστε να διατηρηθεί το πρόσθιο περιφάκιο και η καψουλόρηξη με σκοπό την εμφύτευση ενός ενδοφακού 3 piece στο sulcus. Η εμφύτευση ενός ενδοφακού 1piece στο sulcus πρέπει να αποφεύγεται για την πιθανότητα ανάπτυξης συνδρόμου UGH (Uveitis-glaucoma- hyphema syndrome). H έγχυση τριαμσινολόνης στον πρόσθιο θάλαμο βοηθά στην καλύτερη ορατότητα του υαλοειδούς με σκοπό την πλήρη αφαίρεσή του.
3. Ο χειρουργός θα πρέπει να βεβαιώνεται ότι οι κερατικές τομές αφενός μεν δεν έχουν υαλοειδές και ότι είναι ερμητικά κλειστές. Επίσης, ότι η κόρη είναι στρογγυλή και ότι δεν υπάρχει υαλοειδές που να παραμορφώνει την κόρη.
4. Όλοι οι χειρισμοί θα πρέπει να γίνονται με τέτοιο τρόπο ώστε να αποφεύγεται ο τραυματισμός του ενδοθηλίου του κερατοειδούς και της ίριδας.
5. ΠΡΟΣΟΧΗ: Το να προσπαθεί ο χειρουργός του καταρράκτη να «ψαρέψει» με τον στυλεό της φακοθρυψίας τον πυρήνα ή κομμάτια αυτού μέσα στην υαλοειδική κοιλότητα είναι ΜΕΓΑΛΟ ΛΑΘΟΣ και μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία γιγαντιαίας ρωγμής με συνοδό αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, πράγμα που περιπλέκει τα πράγματα πάρα πολύ μειώνοντας τις πιθανότητες για αποκατάσταση της όρασης του ασθενούς.

1. Η χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας πριν την επέμβαση της υαλοειδεκτομής, που σκοπό έχει τη μείωση της μετεγχειρητικής φλεγμονής και τη ρύθμιση της ενδοφθαλμίου πιέσεως, είναι καθοριστικής σημασίας αφού έτσι μειώνεται το οίδημα του κερατοειδούς και βελτιώνεται η ορατότητα του οπίσθιου ημιμορίου για τον χειρουργό. Η παρακέντηση του πρόσθιου θαλάμου με σκοπό τη διαφυγή μικρής ποσότητας υδατοειδούς υγρού από το side port μπορεί να μειώσει την ενδοφθάλμια πίεση σημαντικά και να ελαττώσει το επιθηλιακό οίδημα του κερατοειδούς.
2. Επιλέγουμε κατά κανόνα custom pack υαλοειδεκτομής 23g γιατί το στόμιο του υαλοειδοτόμου είναι μεγαλύτερο και έτσι μπορεί να κοπεί και να αναρροφηθεί ο πυρήνας ευκολότερα. Σε περίπτωση πτώσης στην υαλοειδική κοιλότητα μόνο φλοιού (ο οποίος είναι μαλακός ) μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε custom pack 25g. Η επέμβαση ξεκινά με core vitrectomy και ακολούθως γίνεται κοπή και αφαίρεση του υαλοειδούς στην περιφέρεια 360 μοίρες με σκοπό να μειωθεί η πιθανότητα δημιουργίας ιατρογενών ρωγμών. Καλό είναι χωρίς να είναι πάντοτε απαραίτητο να γίνεται έγχυση perflurocarbon liquid (βαρύ υγρό) στην περιοχή του οπίσθιου πόλου για να προστατέψουμε την ωχρά κηλίδα από ενδεχόμενο τραυματισμό. Οι χειρουργικές τεχνικές για την αφαίρεση του πεσμένου πυρήνα είναι τρεις:

Α. Τεμαχισμός και αναρρόφηση του πυρήνα με τον υαλοειδοτόμο: Η τεχνική αυτή ενδείκνυται όταν ο πεσμένος πυρήνας είναι σχετικά μαλακός. Εφόσον πρώτα έχει αφαιρεθεί καλά το υαλοειδές, μπορεί ο χειρουργός να επιλέξει υψηλή αναρρόφηση και χαμηλές κοπές. Επίσης, ο στυλεός του ενδοφωτισμού μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν «chopper» βοηθώντας στον τεμαχισμό του πυρήνα.

Β. Χρήση του fragmatome: Μετά την κοπή και αφαίρεση του υαλοειδούς 360 μοίρες ακολουθεί η έγχυση PFCL στον οπίσθιο πόλο. Κατόπιν γίνεται διάνοιξη του επιπεφυκότα 3,5mm από το ΣΚΟ, διαθερμία και ακολούθως σκληροτομή 19g με MVR blade. Ακολούθως γίνεται η είσοδος του fragmatome στην υαλοειδική κοιλότητα. Η τεχνική είναι να παραμένει το στόμιο του fragmatome στο μέσον περίπου της υαλοειδικής κοιλότητας, να γίνεται έλξη του πεσμένου πυρήνα με αναρρόφηση και ακολούθως να χρησιμοποιείται υπέρηχος για τον τεμαχισμό αυτού. Στο τέλος γίνεται πάντοτε η συρραφή των σκληροτομών με ράμμα vicryl 7-0.

Γ. Πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητας με βαρύ υγρό μετά την core vitrectomy και ανέλκυση του πεσμένου πυρήνα στο επίπεδο της ίριδας και κατόπιν φακοθρυψία με το στυλεό της φακοθρυψίας μέσα από την κερατική τομή της επέμβασης καταρράκτη: Η τεχνική αυτή ενδείκνυται για σκληρούς πυρήνες έτσι ώστε να αποφεύγεται η χρήση μεγάλης ενέργειας υπερήχων μέσα στην υαλοειδική κοιλότητα.

Όποια τεχνική και να χρησιμοποιηθεί, στο τέλος πρέπει να γίνεται η πλήρης αναρρόφηση του PFCL, σχολαστική κοπή και αναρρόφηση του υαλοειδούς στη βάση του (shaving mode) για την αποφυγή δημιουργίας entry site breaks μετεγχειρητικά. Στο τέλος πρέπει να γίνεται σχολαστικός έλεγχος για την ύπαρξη ιατρογενών ρωγμών. Σε περίπτωση ανεύρεσης ρωγμών αυτές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με endolaser. Εφόσον στο τέλος της επέμβασης δεν υπάρχουν ρωγμές, τότε μπορεί ως tamponade να παραμείνει το BSS. Σε περίπτωση ανεύρεσης ρωγμών ως tamponade μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε αέρας είτε μίγμα αερίου SF6 20%. Εφόσον τα παραπάνω γίνουν σχολαστικά, η πιθανότητα αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς σχεδόν μηδενίζεται.