Η διαχείριση περιστατικών αφακίας με συνοδό απουσία στήριξης από τη ζίννειο ζώνη

Η αντιμετώπιση περιστατικών αφακίας αποτελεί πρόκληση για τον χειρουργό οφθαλμίατρο, ειδικά όταν στους οφθαλμούς αυτούς δεν υπάρχει υποστήριξη από τη ζίννειο ζώνη ή την αύλακα του ακτινωτού (sulcus). Τα περιστατικά αυτά συνήθως παρατηρούνται σε περιπτώσεις ψευδοαποφολίδωσης, οφθαλμικού τραύματος, επιπλεγμένης φακοθρυψίας, αλλά και σε κάποια συστηματικά νοσήματα όπως το σύνδρομο Marfan. Για την αντιμετώπιση των περιστατικών αυτών υπάρχουν διάφορες προτάσεις, ωστόσο μέχρι και σήμερα παραμένει υπό συζήτηση το ποια είναι η καταλληλότερη επιλογή. Θα πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνονται υπόψη διάφορες παράμετροι, όπως η ηλικία του ασθενούς και η πιθανή συνυπάρχουσα παθολογία (γλαύκωμα, κερατοπάθεια, κατάσταση ίριδας, ωχράς κηλίδας κ.λπ.). Οι κύριες επιλογές, συνοπτικά, μπορεί να είναι ενδοφακός πρόσθιου θαλάμου (ΠΘ), ενδοφακός ιριδικής στήριξης και ενδοφακός σκληρικής στήριξης. Για τις επιλογές αυτές υπάρχουν διαθέσιμοι ενδοφακοί ειδικά σχεδιασμένοι για τις συγκεκριμένες θέσεις στήριξης και επιπρόσθετα έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές συρραφής ή στήριξης ενδοφακών, που έχουν κατασκευαστεί για χρήση εντός του σάκου του φακού (εκτός ένδειξης).

Οι ενδοφακοί πρόσθιου θαλάμου (Εικόνα 1) ήταν από τις πρώτες επιλογές και έχουν καθιερωθεί εδώ και πολλά χρόνια κυρίως λόγω του χαμηλού κόστους και της ευκολίας ένθεσής τους. Οι αρχικοί ενδοφακοί ΠΘ (πολυμεαθρυλικό μεθύλιο, PMMA) ήταν άκαμπτοι και απαιτούνταν μεγάλη τομή για την ένθεσή τους, γεγονός που μπορούσε να επάγει μεγάλο αστιγματισμό αλλά και διεγχειρητικούς κινδύνους λόγω της μεγάλης τομής (απότομη υποτονία). Επίσης, η χρήση τους είχε συνδεθεί με διάφορες επιπλοκές, όπως απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων κερατοειδούς, φυσαλιδώδη, κερατοπάθεια, αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης. Οι εξελίξεις στην τεχνολογία μας έδωσαν τη δυνατότητα δημιουργίας αναδιπλούμενων ενδοφακών ΠΘ (ακρυλικοί), γεγονός που σημαίνει ότι η ένθεσή τους μπορεί να γίνει από μικρότερη τομή. Επίσης, έχουν αναφερθεί και δυνητικά προβλήματα μετά από ένθεση ενδοφακών πρόσθιου θαλάμου, όπως π.χ. η χρήση ενθεμάτων στεροειδών (Oxurdex), αφού λόγω του κενού που δημιουργείται μεταξύ ίριδας και οπίσθιου, υπάρχει κίνδυνος εισόδου τους στον πρόσθιο θάλαμο και αποδόμησης του ενδοθηλίου του κερατοειδούς. Γενικά οι φακοί αυτοί έχουν σήμερα σχετική αντένδειξη σε νέους ασθενείς, σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα ή σε ασθενείς με στενό πρόσθιο θάλαμο, ανωμαλίες της ίριδας, δυσλειτουργία ενδοθηλιακών κυττάρων[2] και προτιμώνται κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς με καλό κερατοειδή.

Αναφορικά με τη στήριξη ενδοφακών στην ίριδα, υπάρχουν ενδοφακοί ειδικά σχεδιασμένοι γι’ αυτό τον σκοπό (Artizan, Verisyze, Artiflex) (Εικόνα 2) και μπορούν να τοποθετούνται προσθίως ή οπισθίως της ίριδας λαμβάνοντας υπόψη και τη διαφοροποίηση της a-constant στη βιομετρία αναλόγως της θέσης (Εικόνα 3). Το υλικό είναι PMMA και φέρουν δύο ειδικά clips (ημισελινοειδείς αγκύλες εκατέρωθεν του οπτικού σώματος) προκειμένου να αγκιστρώνονται στην ίριδα. Η τοποθέτησή τους είναι σχετικά εύκολη (ίσως ελαφρώς δυσκολότερη σε σχέση με τους φακούς πρόσθιου θαλάμου, αφού ελλοχεύει ο κινδύνους αιμορραγίας της ίριδας) και γίνεται με ειδικές βελόνες (enclavation needles) ή εναλλακτικές τεχνικές. Μπορούν ακόμη να τοποθετηθούν από τομή περίπου 3 χιλιοστών (Artiflex) και υπάρχει δυνατότητα επιλογής τορικού ενδοφακού για την αντιμετώπιση του αστιγματισμού. Ωστόσο και αυτοί έχουν συνδεθεί με διάφορες επιπλοκές, όπως θόλωση όρασης σε πρηνή θέση, ιριδοδόνηση, ατροφία ίριδας, διασπορά χρωστικής, απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων, κυστοειδές οίδημα ωχράς κηλίδας[3,8,9]. Η ένθεσή τους οπισθίως της ίριδας (retropupilary) συνδέεται με μικρότερο κίνδυνο απώλειας ενδοθηλιακών κυττάρων και δεν απαιτεί ιριδοτομή.

Εκτός από τους φακούς ιριδικής στήριξης, έχει προταθεί και τεχνική με συρραφή ενός ενδοφακού τύπου 3-pieces στην ίριδα. Αυτή η τεχνική μπορεί να επιλεγεί κυρίως στις περιπτώσεις όπου έχουμε μετατόπιση ενός ήδη τοποθετημένου ενδοφακού στον σάκο προκειμένου να τον σταθεροποιήσουμε. Η επιλογή αυτή, πέραν των τεχνικών δυσκολιών, παρουσιάζει και μετεγχειρητικά θέματα, καθώς λόγω της ευθρυπτότητας της ίριδας προκαλείται φακοδόνηση, ενώ λόγω της δυνητικής διάβρωσης του ράμματος δεν φαίνεται να είναι επαρκής για μεγάλο χρονικό διάστημα. Επίσης, θεωρείται ότι συνδέεται με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης κυστοειδούς οιδήματος ωχράς κηλίδας.

Η σκληρική στήριξη ενδοφακών μπορεί να γίνει είτε μέσω συρραφής τους, είτε μέσω δημιουργίας ειδικών σκληρικών τούνελ. Η συρραφή γίνεται μέσω των οπών που διαθέτουν συγκεκριμένοι τύποι ενδοφακών (π.χ. Acreos, Ophtec 311 aniridia lens) και της χρήσης ειδικών ραμμάτων (Prolene ή Gore-Tex) (Εικόνα 4), με το δεύτερο να εμφανίζει μεγάλη αντοχή και σταθερότητα στην τάση που ασκεί. Ωστόσο, η χρήση ραμμάτων συνδέεται με διάφορα προβλήματα, όπως διάβρωση του επιπεφυκότα και προβολή των ραμμάτων και δυνητικό κίνδυνο για ενδοφθαλμίτιδα. Για τον λόγο αυτό αναπτύχθηκαν διάφορες τεχνικές στήριξης ενδοφακών χωρίς ράμματα μέσω της δημιουργίας σκληρικών τούνελ. Η πιο γνωστή τεχνική είναι η τεχνική Yamane, κατά την οποία τα απτικά ενός ενδοφακού 3-pieces τοποθετούνται σε σκληρικά κανάλια, που έχουν δημιουργηθεί με δύο βελόνες αντίστοιχης διαμέτρου. Εν συνεχεία αυτά εξωτερικεύονται και μέσω καυτηριασμού τα απτικά παραμορφώνονται (σφαιρική μορφή τελικού άκρου), προκειμένου να μην είναι δυνατή η διολίσθησή τους εντός του τούνελ. Κατά τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται επικέντρωση και σταθεροποίηση του ενδοφακού, που κανονικά προοριζόταν για χρήση εντός του σάκου[4]. Έχει περιγραφεί παρόμοια τεχνική (Agrawal) στην οποία δημιουργούνται σκληρικοί κρημνοί και ο φακός σταθεροποιείται με ιστική κόλλα (fibrin glue)[5]. Όμως, η στήριξη των ενδοφακών αυτών με αυτές τις τεχνικές μπορεί να καταλήξει σε ελλιπή επικέντρωση, λοξή φορά ή παρεκτόπιση των ενδοφακών αυτών, οι οποίοι δεν έχουν κατασκευαστεί για αυτή τη χρήση, ενώ έχουν περιγραφεί και περιστατικά αιμορραγίας[10]. Για τον λόγο αυτό δημιουργήθηκαν ειδικοί αναδιπλούμενοι ακρυλικοί ενδοφακοί μικρής τομής – Carlevale IOL (FIL SSF IOL, Soleko, Rome, Italy) (Εικόνα 5), προορισμένοι αποκλειστικά για σκληρική στήριξη[6]. Αυτοί οι φακοί φέρουν απτικά με δύο άκρα σε σχήμα Τ, προκειμένου να ενταφιάζονται μέσα στο σκληρό (Εικόνα 6), μέσω δημιουργίας σκληρικών κρημνών ή θυλάκων (Εικόνα 7), προσφέροντας έτσι καλή επικέντρωση. Τόσο το οπτικό σώμα όσο και τα απτικά έχουν μεγάλη επιφάνεια (13,2 χιλ συνολικό μήκος), ώστε να αποφεύγεται η συστροφή ή κλίση τους, εξασφαλίζοντας έτσι καλή σταθερότητα. Υπάρχει δυνατότητα χρήσης και τορικού ενδοφακού για την αντιμετώπιση του αστιγματισμού, με ειδική παραγγελία, για καλύτερα διαθλαστικά αποτελέσματα. Ο ενδοφακός Carlevale μετά την ένθεσή του δεν έρχεται σε επαφή με άλλες δομές και άρα έχει μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης των συχνότερα παρατηρούμενων επιπλοκών από τις άλλες επιλογές, όπως απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων, κορικός αποκλεισμός, υπερχοριοειδική αιμορραγία ή αιμορραγία υαλοειδούς. Επειδή δεν απαιτούνται ράμματα δεν συνδέεται με κίνδυνο έκθεσης ραμμάτων και άρα ενδοφθαλμίτιδας. Η διαδικασία ένθεσης των ενδοφακών αυτών ίσως μπορεί να θεωρηθεί ελαφρώς πιο χρονοβόρα από τις προηγούμενες, φαίνεται όμως ότι ίσως αποτελέσει σε βάθος χρόνου την καλύτερη επιλογή, εφόσον δεν προκύψουν μελλοντικά θέματα, καθώς συνδυάζει τα καλά ανατομικά και λειτουργικά αποτελέσματα και τις λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές[7].

Συμπερασματικά, η αντιμετώπιση της αφακίας ή της έλλειψης ικανής στήριξης από τη ζίννειο ζώνη αποτελεί πρόκληση για τη σύγχρονη χειρουργική του οφθαλμού και λόγω της διαφοροποίησης των περιστατικών ο χειρουργός, είτε οπίσθιου ημιμορίου, είτε έμπειρος χειρουργός πρόσθιου ημιμορίου, θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με διάφορες σύγχρονες τεχνικές και τύπους ενδοφακών, προκειμένου να επιλεγεί ο καταλληλότερος συνδυασμός ανάλογα με την περίπτωση.

Με την εξέλιξη της τεχνολογίας των μηχανημάτων, των ενδοφακών και των τεχνικών είναι σήμερα εφικτή η δυνατότητα μόνιμης αποκατάστασης και απόκτησης πλήρους και ποιοτικής όρασης στα περιστατικά αφακίας, χωρίς τις τυχόν επιπλοκές του παρελθόντος.