Συντάκτης
Nemeth J et al. European Journal of Ophthalmology 2021, vol 31(3): 853- 883
Το άρθρο αυτό εκδόθηκε από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Οφθαλμολογίας με σκοπό την ενημέρωση και καθοδήγηση πάνω στα θέματα που αφορούν την πρόληψη και αντιμετώπιση της μυωπίας, αναγνωρίζοντας ότι η τελευταία εξελίσσεται σε μία από τις συχνότερες αιτίες μη αναστρέψιμης απώλειας όρασης και στην Ευρώπη. Το άρθρο αυτό συνοψίζει τα ΙΜΙ White papers για τη μυωπία.
Ως μυωπία ορίζεται η διαθλαστική διαταραχή του οφθαλμού με σφαιρικό ισοδύναμο -0,75D και πάνω. Η χαμηλή μυωπία αντιστοιχεί σε < -6D και η υψηλή >-6D. Ως παθολογική μυωπία ορίζεται η προοδευτική επιμήκυνση του αξονικού μήκους του οφθαλμού που οδηγεί σε δομικές μεταβολές, όπως οπίσθιο σταφύλωμα, μυωπική ωχροπάθεια και οπτική νευροπάθεια που συνεπάγεται απώλεια όρασης.
Η παθογένεια της μυωπίας φαίνεται πια ότι οφείλεται σε ένα συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών αλληλεπιδράσεων που καθορίζουν την ανάπτυξη του οφθαλμού. Πολλοί είναι εκείνοι οι παράγοντες που συμβάλλουν στην επιτάχυνση της αύξησης του αξονικού μήκους του οφθαλμού, όπως το περιφερικό retinal defocus, η προσαρμογή, οι υψηλές εκτροπές, η ένταση και το φάσμα του φωτός κ.α, όπως αυτοί αναλύονται σε διάφορα μοντέλα σε ανθρώπους και ζώα. Οι παράγοντες αυτοί πυροδοτούν μία αλληλουχία βιοχημικών και κατ’ επέκταση ανατομικών μεταβολών κυρίως στον σκληρό χιτώνα αλλά και τον χοριοειδή που οδηγούν σε μεταβολή του μήκους του οφθαλμού. Τα επιδημιολογικά στοιχεία που παρατίθενται ταιριάζουν με αυτά που ήδη αναφέρθηκαν στο προηγούμενο άρθρο. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η αναφορά στη μελέτη COMET, σύμφωνα με την οποία η μυωπία σταθεροποιείται στο 91% των ατόμων μέχρι την ηλικία των 21 ετών, ενώ περαιτέρω αύξηση εμφανίζεται κυρίως σε υψηλούς μύωπες. Η παρατηρούμενη άνοδος του ποσοστού των ατόμων με εμφάνιση μυωπίας σε ηλικία ≥16 ετών αντικατοπτρίζει την αλλαγή των συνθηκών ζωής και δουλειάς και αναμένεται να επηρεαστεί από την επιδημία COVID-19.
Μέχρι σήμερα έχουν αναγνωριστεί περίπου 600 χρωμοσωμικές θέσεις που σχετίζονται με τη μυωπία. Τα άτομα με γενετική προδιάθεση έχουν σαράντα φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν μυωπία σε σχέση με αυτά χωρίς. Παρόλα αυτά η παγκόσμια αύξηση της μυωπίας δεν μπορεί να δικαιολογηθεί μόνο από την γενετική προδιάθεση.
Η μελέτη αναφέρεται αναλυτικά στους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης και αύξησης της μυωπίας. Ατομικά χαρακτηριστικά όπως η εθνικότητα, το γυναικείο φύλο, η ύπαρξη μυωπίας στους γονείς, η εκπαίδευση, ο σωματότυπος και το βάρος κατά τη γέννηση φαίνεται να σχετίζονται θετικά με την εμφάνιση και εξέλιξη της μυωπίας. Επίσης, οι περισσότεροι μύωπες εμφανίζουν αυξημένο λόγο AC/A. Το πηλίκο αυτό φαίνεται να αυξάνεται πριν την εμφάνιση της μυωπίας.
Το μεγαλύτερο όμως ενδιαφέρον των ερευνών τα τελευταία χρόνια εστιάζεται στους περιβαλλοντικούς παράγοντες που σχετίζονται με τη μυωπία. Μέχρι στιγμής ο μόνος σταθερός παράγοντας που φαίνεται ότι επηρεάζει την εμφάνιση είναι ο χρόνος που περνάει κανείς σε εξωτερικό χώρο. Δεν είναι όμως σίγουρο αν ο συγκεκριμένος παράγοντας επηρεάζει την εξέλιξη της μυωπίας σε ήδη μυωπικά άτομα καθότι η υπόθεση αυτή δεν επιβεβαιώθηκε από όλες τις μελέτες. Σύμφωνα με την μελέτη CREAM η μυωπία σχετίζεται και με το επίπεδο εκπαίδευσης. Ο χρόνος που αφιερώνει κάποιος σε κοντινή εργασία καθώς και τα χρόνια της εκπαίδευσης φαίνεται να αποτελούν ισχυρότερους παράγοντες κινδύνου μυωπίας από την γενετική προδιάθεση. Η χρήση τablet και κινητών χρειάζεται περαιτέρω μελέτες προκειμένου να διαπιστωθεί αν η επίδραση τους στην μυωπία είναι άμεση ή έμμεση λόγω του συνδυασμού τους με συγκεκριμένο τρόπο ζωής. Συσχέτιση ερευνάται και με τη διαμονή σε αστική περιοχή, αλλά και το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για την εξέλιξη της μυωπίας είναι σε συμφωνία με αυτά που αναφέρθηκαν στο προηγούμενο review άρθρο.
Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες που μπορούν να τροποποιηθούν είναι η αύξηση του χρόνου που περνάει το παιδί σε εξωτερικό χώρο. Η έλλειψη Vit D, αν και έχει συσχετιστεί με την μυωπία, δεν επιβεβαιώνεται από όλες τις μελέτες. Όσο αφορά το φωτισμό σε εσωτερικούς χώρους, τα φώτα LED μπορεί να σχετίζονται με επιβάρυνση της μυωπίας.
Οι οπτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις αφορούν καταρχήν τα γυαλιά, ενώ επισημαίνεται στο άρθρο ότι η τεχνική της υποδιόρθωσης είναι λάθος και πρέπει να αποφεύγεται. Η χρήση διπλοεστιακών ή πολυεστιακών φακών έχει δείξει μικρή υπεροχή σε σχέση με τους μονοεστιακούς φακούς, ενώ δοκιμάζονται με ενθαρρυντικά αποτελέσματα φακοί ειδικής κατασκευής με περιφερική διόρθωση του defocus.
Επιπρόσθετα, έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα είδη φακών επαφής για τον έλεγχο της μυωπίας. Οι σκληροί φακοί επαφής δεν φαίνεται να έχουν κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Πιο αποτελεσματικοί είναι οι διπλοεστιακοί ΦΕ. Η ορθοκερατολογία φαίνεται ότι μειώνει το ρυθμό αύξησης του αξονικού μήκους του οφθαλμού με διάφορους μηχανισμούς, με μελέτες όμως να υποστηρίζουν ότι η πρόωρη διακοπή της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της μυωπίας (rebound effect).
Oι φαρμακευτικές θεραπείες που έχουν δοκιμαστεί αφορούν κυρίως την ατροπίνη σε διάφορες συγκεντρώσεις. Η δράση της ατροπίνης φαίνεται κυρίως να σχετίζεται με την επίδρασή της στους ινοβλάστες του σκληρού χιτώνα και την μεταβολή στη σύνθεση της εξωκυττάριας ουσίας. Η μελέτη LAMP ΙΙ πρότεινε την συγκέντρωση 0,05% ως την αποτελεσματικότερη για την επιβράδυνση της εξέλιξης της μυωπίας. Οι δύο μεγάλες μελέτες για την ατροπίνη, ΑΤΟΜ1 και ΑΤΟΜ2, δεν ανέφεραν σημαντικές παρενέργειες σχετιζόμενες με τη χρήση του φαρμάκου. Άλλες ουσίες που δοκιμάζονται θεραπευτικά είναι η piperazine τοπικά, η 7-ΜethylΧantine συστεμικά, καθώς και αντιγλαυκωματικά φάρμακα.
Οι χειρουργικές παρεμβάσεις στοχεύουν κυρίως την ενδυνάμωση του σκληρού χιτώνα με ειδικά υλικά (posterior scleral reinforcement), ενέσεις υλικών υπό τενόντια για βιοχημική σταθεροποίηση της εξωκυττάριας ουσίας (injection based scleral strengthening), και η διασύνδεση κολλαγόνου. Οι τεχνικές αυτές είναι πολύ επεμβατικές και χρήζουν περισσότερων μελετών.
Τέλος, συνδυασμένες θεραπείες φαρμακολογικές και οπτικές έχουν εφαρμοστεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα.
Η Εuropean Ophthalmological Society & IMI προτείνουν τα παρακάτω για την αντιμετώπιση της μυωπίας: Παιδιά σε προμυωπικό στάδιο: αυτά που έχουν παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση και εξέλιξης της μυωπίας πρέπει να παρακολουθούνται συχνά. Η πρώτη διάθλαση στα παιδιά πρέπει να γίνεται με κυκλοπληγία. Παιδιά ηλικίας έως 6 ετών με <+0,75Δ υπερμετρωπίας έχουν μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν μυωπία στο κοντινό μέλλον. Εξέταση της διόφθαλμης όρασης είναι χρήσιμη καθώς τα παιδιά με προδιάθεση εμφανίζουν συνήθως μεγάλο λόγο AC/A. Εφόσον είναι δυνατόν, παρακολούθηση του αξονικού μήκους του οφθαλμού είναι επιθυμητή μιας και βοηθά στο να αναγνωρίζονται τα άτομα υψηλού κινδύνου. Συνιστάται το screening των παιδιών σε ηλικία μικρότερη από 6 ετών. Παιδιά με προφίλ υψηλού ρίσκου για εμφάνιση μυωπίας πρέπει να ενθαρρύνονται να περνούν περισσότερη ώρα σε εξωτερικό χώρο.
Όσο αφορά την κοντινή εργασία συνιστώνται συχνά διαλείμματα, διατήρηση σωστής απόστασης διαβάσματος και εναλλαγή εστίασης σε κοντινό και μακρινό στόχο. Για παιδιά μέχρι δύο ετών η Erasmus Myopia Research Group συνιστά να μη γίνεται χρήση κοντινής οθόνης. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες δια- τροφικές συνήθειες που επηρεάζουν την εξέλιξη της μυωπίας.
Συνιστάται τα παιδιά να φορούν την πλήρη διόρθωση της μυωπίας. Ειδικές κατασκευές γυαλιών, φακών επαφής αλλά και η ορθοκερατολογία είναι προσεγγίσεις που μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικά σε μύωπες που εξελίσσονται γρήγορα. Η φαρμακευτική θεραπεία με 0,01% ατροπίνη έχει το καλύτερο προφίλ αποτελεσματικότητας/κινδύνου σύμφωνα με την World Society of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Άλλες μελέτες όπως η LAMP προτείνουν την χρήση ατροπίνης 0,05%. Σε κάθε περίπτωση η θεραπεία αναπροσαρμόζεται αν χρειαστεί, ενώ η δια- κοπή της είναι σταδιακή στην εφηβική ηλικία.
Συμπερασματικά πιο αποτελεσματική παρέμβαση για τη μυωπία είναι η αύξηση του χρόνου σε εξωτερικό χώρο. Οι φαρμακευτική θεραπεία με ατροπίνη έχει θετικό αποτέλεσμα στην επιβράδυνση της εξέλιξης της μυωπίας αν και η καταλληλότερη συγκέντρωση μένει να καθοριστεί. Τέλος, η χρήση ειδικών γυαλιών, φακών επαφής και της ορθοκερατολογίας φαίνεται να βοηθούν και αυτά στην επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης της μυωπίας.
