Στην καθημερινή μας κλινική δράση, θεραπευτικές αποφάσεις και πρακτικές βασισμένες στην ιατρική γνώση, στην κοινή λογική και στην εμπειρία, στις μέρες μας επιβεβαιώνονται και πιστοποιούνται επιστημονικά και πρακτικά από πολυκεντρικές μελέτες.
Ο ρόλος της πρώιμης φακοθρυψίας στη διαχείριση του γλαυκώματος κλειστής γωνίας
Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν παλαιότερες και νεότερες μελέτες που αναδεικνύουν τον ρόλο της πρώιμης φακοθρυψίας (clear lens extraction) στην αποσυμφόρηση του πρόσθιου ημιμορίου, μέσω της διεύρυνσης του πρόσθιου θαλάμου και της γωνίας, γεγονός που οδηγεί σε βελτιωμένη αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού και, κατά συνέπεια, σε αποτελεσματικότερο έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης σε περιστατικά με χρόνιο Γλαύκωμα Κλειστής Γωνίας. Η μελέτη που συστηματοποίησε αυτή τη βιβλιογραφική γνώση και καθιέρωσε τη συγκεκριμένη προσέγγιση ως κλινικά τεκμηριωμένη επιλογή είναι η πολυκεντρική μελέτη EAGLE, η οποία χρησιμοποιείται πλέον ως σημείο αναφοράς στην καθημερινή κλινική πράξη.1-7
Εισαγωγή στην EAGLE Study [7-10]
Η μελέτη EAGLE (Effectiveness of Early Lens Extraction for the Treatment of Primary Angle-Closure Glaucoma) αποτελεί μία από τις σημαντικότερες πολυκεντρικές, τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες στον τομέα του γλαυκώματος κλειστής γωνίας τα τελευταία χρόνια. Δημοσιεύτηκε το 2016 στο έγκυρο περιοδικό The Lancet και έδωσε νέα ώθηση στον τρόπο αντιμετώπισης των ασθενών με πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας (ΠΓΚΓ) και πρωτοπαθή αποκλεισμό γωνίας (ΠΑΓ).
Υπόβαθρο της μελέτης
Το πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας αποτελεί κύρια αιτία μη αναστρέψιμης τύφλωσης παγκοσμίως. Επειδή ο κρυσταλλοειδής φακός διαδραματίζει σημαντικό μηχανικό ρόλο στην παθογένεση της νόσου, η αφαίρεσή του με φακοθρυψία θα μπορούσε να αποτελέσει χρήσιμη αρχική θεραπεία.
Σχεδιασμός και στόχος της μελέτης
Από τον Ιανουάριο του 2009 έως τον Δεκέμβριο του 2011, στη μελέτη EAGLE εντάχθηκαν ασθενείς από 30 οφθαλμολογικά τμήματα νοσοκομείων σε πέντε χώρες. Οι ασθενείς κατανεμήθηκαν είτε σε πρώιμη αφαίρεση διαφανούς (μη καταρρακτικού) φακού (clear-lens extraction), είτε σε τυπική θεραπεία με περιφερική ιριδοτομή με laser (LPI) και τοπική φαρμακευτική αγωγή. Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς ηλικίας 50 ετών και άνω, χωρίς καταρράκτη, με πρόσφατα διαγνωσμένo Πρωτοπαθή Αποκλεισμό Γωνίας (ΠΑΓ, Primary Angle Closure, PAC) με ενδοφθάλμια πίεση ³ 30mmHg ή Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Κλειστής Γωνίας (ΠΓΚΓ, Primary Angle Closure Glaucoma, PACG). Συνολικά, περιλήφθηκαν 419 συμμετέχοντες, από τους οποίους 155 είχαν ΠΑΓ και 263 ΠΓΚΓ.
Οι κύριοι στόχοι της μελέτης ήταν:
- Η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των ασθενών (με το ερωτηματολόγιο European Quality of Life-5 Dimensions)
- Ο έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης
- Η οικονομική αποδοτικότητα της θεραπείας (κόστος ανά κερδισμένο έτος ζωής προσαρμοσμένο στην ποιότητα – QALY) μετά από 36 μήνες θεραπείας
Κύρια ευρήματα και συμπεράσματα
Τα αποτελέσματα της μελέτης EAGLE έδειξαν ότι:
- Βελτίωση ποιότητας ζωής: Η μέση βαθμολογία στην κλίμακα ποιότητας ζωής (0,87) ήταν κατά 0,052 υψηλότερη (95% CI 0,015-0,088, p=0,005) στην ομάδα της φακοθρυψίας.
- Καλύτερος έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ): Η μέση ενδοφθάλμια πίεση (16,6mmHg) ήταν κατά 1,18 mmHg χαμηλότερη (95% CI -1,99 έως -0,38, p=0,004) στην ομάδα της φακοθρυψίας σε σύγκριση με την ομάδα της τυπικής θεραπείας.
- Οικονομική αποδοτικότητα: Ο δείκτης αυξητικού κόστους-αποτελεσματικότητας (ICER) ήταν £14.284 για την αρχική φακοθρυψία έναντι της τυπικής θεραπείας.
- Ασφάλεια: Μη αναστρέψιμη απώλεια όρασης παρατηρήθηκε σε έναν συμμετέχοντα που υποβλήθηκε σε φακοθρυψία και σε τρεις που έλαβαν τυπική θεραπεία. Κανένας ασθενής δεν παρουσίασε σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.
- Σημαντική μείωση της φαρμακευτικής αγωγής: Οι ασθενείς στην ομάδα της φακοθρυψίας χρειάστηκαν σημαντικά λιγότερα αντιγλαυκωματικά φάρμακα. Συγκεκριμένα, στους 36 μήνες παρακολούθησης, το 60,6% των ασθενών στην ομάδα φακοθρυψίας δεν χρειαζόνταν καμία φαρμακευτική αγωγή, έναντι 21,3% στην ομάδα της τυπικής θεραπείας. Ο μέσος αριθμός φαρμάκων ήταν 0,4 για την ομάδα φακοθρυψίας έναντι 1,3 για την ομάδα τυπικής θεραπείας. Επιπλέον, οι περισσότεροι ασθενείς στην ομάδα φακοθρυψίας που χρειάζονταν φάρμακα χρησιμοποιούσαν μόνο ένα σκεύασμα (15,9%), ενώ στην ομάδα τυπικής θεραπείας ήταν συχνότερη η χρήση πολλαπλών φαρμάκων (31,8% χρησιμοποιούσαν ένα φάρμακο, 21,8% δύο φάρμακα, και 9,0% τρία φάρμακα). Αναφορικά με τους τύπους φαρμάκων, τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα ήταν τα ανάλογα προσταγλανδίνης (20% στην ομάδα φακοθρυψίας έναντι 50% στην ομάδα τυπικής θεραπείας) και οι β-αναστολείς (7% έναντι 26% αντίστοιχα).
Κλινικό Περιστατικό
Αφαίρεση Διαφανούς Φακού (Clear Lens Extraction) σε Ασθενή με Χρόνιο Γλαύκωμα Κλειστής Γωνίας
Εισαγωγή
Το Χρόνιο Γλαύκωμα Κλειστής Γωνίας (Chronic Angle Closure Glaucoma, CACG) αποτελεί μια προοδευτική νόσο που οδηγεί σε βλάβη του οπτικού νεύρου και απώλεια οπτικού πεδίου. Η συμβατική θεραπεία περιλαμβάνει περιφερική ιριδοτομή με λέιζερ (LPI), τοπική φαρμακευτική αγωγή και χειρουργικές επιλογές όπως τραμπεκουλεκτομή ή ελάχιστα επεμβατική χειρουργική γλαυκώματος (MIGS). Τα τελευταία χρόνια και μετά την πολυκεντρική μελέτη EAGLE, η αφαίρεση διαφανούς φακού (Clear Lens Extraction, CLE) έχει αναδειχθεί ως μια δυνητική εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση. Το παρόν κλινικό περιστατικό αναδεικνύει τον ρόλο της CLE σε ασθενή με μη ελεγχόμενο ΠΓΚΓ παρά τη μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία.
Παρουσίαση Περιστατικού
Δημογραφικά & Ιστορικό
- Γυναίκα 64 ετών
- Διάγνωση: Χρόνιο Γλαύκωμα Κλειστής Γωνίας και στους δύο οφθαλμούς
- Υπό μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία (Maximum Medical Therapy, MMT)
Κλινικά Ευρήματα
- Οπτική Οξύτητα: ΔΟ:10/10sc, ΑΟ10/10sc
- Στενός πρόσθιος θάλαμος: ΔΑΟ: 0-> I (κατά Shaffer) (Εικόνα 1)
- Απουσία περιφερικών πρόσθιων συνεχειών
- Χωρίς καταρράκτη με σημαντική επίδραση στην όραση
- Χωρίς προηγούμενα κλινικά επεισόδια οξέος αποκλεισμού γωνίας
- Ενδοφθάλμια Πίεση (ΕΟΠ) κυμαινόμενη και μη ελεγχόμενη παρά τη μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία (Ταφλουπρόστη, Τιμολόλη, Βρινζολαμίδη, Βριμονιδίνη)
- Ημερήσια Διακύμανση ΕΟΠ με Σειριακή Τονομέτρηση ΕΟΠ: ΔΟ: 18 έως 25mmHg, AO:17 έως 24mmHg
- Οπτικά Πεδία και Oct (Εικόνα 2)
Εικόνα 1.
Εικόνα 2.
Θεραπευτική Προσέγγιση
- Κατόπιν αναλυτικής ενημέρωσης της ασθενούς σχετικά με τα δυνητικά οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους της αφαίρεσης διαφανούς φακού (Clear Lens Extraction, CLE) σε οφθαλμό με στενό πρόσθιο θάλαμο, η ασθενής προτίμησε αρχικά τη συντηρητική προσέγγιση με τακτική παρακολούθηση.
- Ωστόσο, κατά τον επανέλεγχο έξι μήνες αργότερα, ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος κατέδειξε σημαντική επιδείνωση του γλαυκώματος, με εμφανή επιδείνωση των παραμέτρων του οπτικού πεδίου και αξιοσημείωτη αύξηση της ημερήσιας διακύμανσης της ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ): ΔΟ:15 έως 21mmHg, AO:16 έως 28mmHg (Εικόνα 3)
- Δεδομένης της επιδεινούμενης κλινικής εικόνας και της ανεπαρκούς ανταπόκρισης στη μέγιστη φαρμακευτική αγωγή, διενεργήθηκε αφαίρεση διαφανούς φακού (CLE) με φακοθρυψία σταδιακά, πρώτα στον Αριστερό και ακολούθως στον Δεξιό οφθαλμό της ασθενούς.
Εικόνα 3.
Αποτελέσματα
Μετεγχειρητικές Εκβάσεις
- Οπτική Οξύτητα: ΔΟ:10/10sc, ΑΟ:10/10sc
- Η ημερήσια και μακροπρόθεσμη διακύμανση της ΕΟΠ με Σειριακή Τονομέτρηση ανέδειξε:
– ΔΟ: 11 έως 15 mmHg (5 μήνες μετά το χειρουργείο καταρράκτη)
– AO:14 έως 19 mmHg (8 μήνες μετά το χειρουργείο καταρράκτη)
– υπό τριπλή αντιγλαυκωματική αγωγή (υπενθύμιση ότι η προεγχειρητική αντιγλαυκωματική αγωγή ήταν τετραπλή).
- Η οπτική τομογραφία συνοχής πρόσθιου ημιμορίου (AS-OCT) έδειξε αύξηση του εύρους της γωνίας (Εικόνα 4)
- Δεν υπήρχαν μετεγχειρητικές επιπλοκές κατά την τελευταία επίσκεψη παρακολούθησης (Εικόνα 5)
Εικόνα 4.
Εικόνα 5.
Συμπεράσματα
- Η αφαίρεση διαφανούς φακού (CLE) αποδείχθηκε αποτελεσματική θεραπεία για τον έλεγχο της Ενδοφθάλμιας Πίεσης και τη διεύρυνση της γωνίας.
- Αποτελεί εναλλακτική πρώτη χειρουργική αντιμετώπιση σε ασθενή με ΧΓΚΓ ή ΠΑΓ με ΕΟΠ>30mmHg, έναντι των λοιπών συμβατικών χειρουργικών επεμβάσεων γλαυκώματος.
- Λόγω της δυσκολίας της επέμβασης απαιτούνται έμπειρα χειρουργικά χέρια.
- Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την αξιολόγηση της μακροπρόθεσμης αποτελεσματικότητας της CLE στη διαχείριση του ΧΓΚΓ.
Συσχέτιση με τα Ευρήματα της Μελέτης EAGLE
Το παρόν κλινικό περιστατικό επιβεβαιώνει τα ευρήματα της μελέτης EAGLE, καθώς η ασθενής παρουσίασε:
- Ανατομική βελτίωση της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου
- Άμεσο και αποτελεσματικό καλύτερο έλεγχο της ΕΟΠ μετά τη CLE
- Απουσία σημαντικών επιπλοκών
Το περιστατικό αυτό υπογραμμίζει την αξία της πρώιμης αφαίρεσης κρυσταλλοειδούς φακού ως θεραπευτική επιλογή πρώτης γραμμής για ασθενείς με χρόνιο γλαύκωμα κλειστής γωνίας, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η συμβατική θεραπεία αποτυγχάνει να ελέγξει την ενδοφθάλμια πίεση.
Βιβλιογραφία
- Angmo D, Shakrawal J, Gupta B, Yadav S, Pandey RM, Dada T. Comparative evaluation of phacoemulsification alone versus phacoemulsification with goniosynechialysisin primary angle-closure glaucoma: a randomized controlled trial. Ophthalmology Glaucoma 2019;2(5):346-56
- El Sayed YM, Elhusseiny AM, Albalkini AS, El Sheikh RH, Osman MA. Mitomycin C-augmented phacotrabeculectomy versus phacoemulsification in primary angle-closure glaucoma: a randomized controlled study. Journal of Glaucoma 2019;28(10):911-5
- Husain R, Do T, Lai J, Kitnarong N, Nongpiur ME, Perera SA, et al. Efficacy of phacoemulsification alone vs phacoemulsification with goniosynechialysis in patients with primary angle-closure disease: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmology 2019;137(10):1107-13
- Eslami Y, Latifi G, Moghimi S, Ghaffari R, Fakhraie G, Zarei R, et al. Effect of adjunctive viscogonioplasty on drainage angle status in cataract surgery: a randomized clinical trial. Clinical and Experimental Ophthalmology 2013;41(4):368-78
- Tham CC, Kwong YY, Baig N, Leung DY, Li FC, Lam DS. Phacoemulsification versus trabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle-closure glaucoma without cataract. Ophthalmology 2013;120(1):62-7
- Tham CC, Leung DY, Kwong YY, LI FC, Lai JS, Lam DS. Effects of phacoemulsification versus combined phaco-trabeculectomy on drainage angle status in primary angle closure glaucoma (PACG). Journal of Glaucoma 2010;19(2):119-23
- Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. The Lancet 2016;388:1389-97
- Traverso CE. Clear-lens extraction as a treatment for primary angle closure. The Lancet 2016;388:1352-54
- Javanbakht M, Azuara-Blanco A, Burr JM, Ramsay C, Cooper D, Cochran C, Norrie J, Scotland G. Early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle closure glaucoma: an economic evaluation based on data from the EAGLE trial. BMJ Open. 2017.13;7:e013254
- Day AC, Cooper D, Burr J, et al. Clear lens extraction for the management of primary angle closure glaucoma: surgical technique and refractive outcomes in the EAGLE cohort. Br J Ophthalmol 2018;102(12):1658-62
