Αποκόλληση δεσκεμετείου μεμβράνης μετά από επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη

Η αποκόλληση της Δεσκεμετείου μεμβράνης (ΑΔΜ) αποτελεί επιπλοκή που εμφανίζεται συχνότερα μετά από χειρουργική αφαίρεση καταρράκτη, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί και μετά από άλλες ενδοφθάλμιες επεμβάσεις όπως τα χειρουργεία αντιμετώπισης του γλαυκώματος, ως συνέπεια τραυματισμού του οφθαλμού ή ακόμη και αυτόματα, συνήθως σε οφθαλμούς που πάσχουν από κερατόκωνο¹. Ως επιπλοκή της χειρουργικής αφαίρεσης του καταρράκτη παρατηρείται σχετικά συχνά², ωστόσο στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μικρής έκτασης, δεν γίνεται κλινικά αντιληπτή και υποχωρεί αυτόματα εντός ολίγων ημερών μετά την επέμβαση.

Υπάρχουν πολλές ταξινομήσεις στη βιβλιογραφία, ωστόσο η πλέον κλινικά χρήσιμη φαίνεται να είναι αυτή της Soosan Jacob, η οποία κατηγοριοποιεί τις αποκολλήσεις σε ρηγματογενείς, ελκτικές, bullous και μικτές, βάσει της παθοφυσιολογίας τους, της κλινικής τους εικόνας και των ευρημάτων από το OCT πρόσθιου ημιμορίου (ASOCT)³. Η ρηγματογενής αποκόλληση είναι ο συχνότερος τύπος και χαρακτηρίζεται από χαλαρή και ελεύθερα επιπλέουσα μεμβράνη εντός του πρόσθιου θαλάμου. Συνήθως οφείλεται σε τραυματισμό από τον φακοθρύπτη, το ακροφύσιο του συστήματος ένθεσης του ενδοφακού ή το εργαλείο που χρησιμοποιείται από την πλάγια τομή. Στο ASOCT απεικονίζεται ως κυματοειδής γραμμή με το υπερκείμενο στρωματικό τόξο να αντιστοιχεί σε μήκος παρόμοιο με εκείνο της αποκολλημένης Δεσκεμετείου. Συχνά, το κομμένο άκρο της μεμβράνης εντοπίζεται διπλωμένο στον χώρο μεταξύ της αποκολλημένης μεμβράνης και του στρώματος, γεγονός που αποδίδεται στη μεγαλύτερη περιεκτικότητα της πρόσθιας ζώνης της Δεσκεμετείου σε ελαστίνη σε σύγκριση με την οπίσθια. Η ελκτική ΑΔΜ είναι σπανιότερη και προκύπτει συνήθως λόγω φλεγμονωδών διεργασιών του πρόσθιου θαλάμου ή μακρόχρονης ιριδο-κερατοειδικής επαφής με αποτέλεσμα τη δημιουργία συμφύσεων, τραυματικής τοποθέτησης ραμμάτων ή άλλων ελκτικών δυνάμεων, όπως κατά την εκτασία του ορίου μιας παλιάς ολικής κερατοπλαστικής. Στο ASOCT παρουσιάζεται ως ευθύγραμμη, τεντωμένη γραμμή με το υπερκείμενο στρωματικό τόξο να έχει μεγαλύτερο μήκος από την αποκολλημένη Δεσκεμέτειο.

Η bullous ΑΔΜ χαρακτηρίζεται από ομαλή διόγκωση της Δεσκεμετείου στον πρόσθιο θάλαμο χωρίς την παρουσία ρήγματος και συνήθως προκύπτει από εσφαλμένη έγχυση BSS, ιξωδοελαστικού ή αέρα στον υπερδεσκεμέτειο χώρο μέσω των χειρουργικών τομών. Σπανίως, μπορεί να προκληθεί από την ενυδάτωση των αστιγματικών τομών (LRIs) κατά τη διάρκεια χειρουργικής αφαίρεσης καταρράκτη. Στο ASOCT η εικόνα είναι χαρακτηριστική, με την αποκολλημένη μεμβράνη να εμφανίζεται ως κυρτή γραμμή που προβάλλει στον πρόσθιο θάλαμο από την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς χωρίς την ύπαρξη ρήγματος (Εικόνα 1).

Η ταξινόμηση του Mackool διακρίνει τις ΑΔΜ σε “planar” και “nonplanar” ανάλογα με το εάν η απόσταση μεταξύ της αποκολλημένης μεμβράνης και του στρώματος είναι μικρότερη ή μεγαλύτερη του 1mm, αντίστοιχα⁴. Βάσει αυτού του χαρακτηριστικού και της θέσης της αποκόλλησης (κεντρική ή περιφερική) προκύπτει η πρόγνωση και καθορίζεται η θεραπευτική προσέγγιση. Αντίστοιχα, η ταξινόμηση κατά Jain⁵ ή ο αλγόριθμος HELP⁶ (Πίνακας 1) περιγράφουν την πρόγνωση και προτείνουν θεραπευτική στρατηγική με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά και τη θέση της αποκόλλησης.

Οι κλινικώς σημαντικές ΑΔΜ εκδηλώνονται ως τοπικό ή διάχυτο οίδημα του κερατοειδούς την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, το οποίο δεν υποχωρεί με τον καιρό. Στη σχισμοειδή λυχνία με λεπτή δέσμη φωτός, η αποκολλημένη μεμβράνη εμφανίζεται ως κυματοειδής γραμμή εντός του πρόσθιου θαλάμου (Εικόνα 2). Με την πάροδο του χρόνου, το οίδημα επιτείνεται, περιορίζοντας την ορατότητα των ανατομικών λεπτομερειών. Εφόσον η αποκόλληση δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως, επέρχεται απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων και ίνωση της μεμβράνης, οδηγώντας σε φυσαλιδώδη κερατοπάθεια (Εικόνες 3 και 4). Ως εκ τούτου, είναι πολύ σημαντικό να διερευνάται προσεκτικά κάθε κλινικά σημαντικό οίδημα του κερατοειδούς μετά από χειρουργείο αφαίρεσης καταρράκτη για τον αποκλεισμό ΑΔΜ.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ΑΔΜ εξαρτάται από τη θέση, την έκταση, την απόσταση από το στρώμα και την ύπαρξη ή όχι αναδιπλούμενων άκρων. Το κρίσιμο στοιχείο είναι να παρθεί έγκαιρα η απόφαση, με βάση την κλινική εικόνα και τον χρόνο που έχει περάσει από το χειρουργείο, για συντηρητική ή χειρουργική προσέγγιση, ώστε να επιτευχθεί το βέλτιστο οπτικό αποτέλεσμα⁷. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει την τοπική χορήγηση κορτικοστεροειδών και υπέρτονων κολλυρίων ή αλοιφών. Τα κορτικοστεροειδή περιορίζουν τη φλεγμονή και επιβραδύνουν την ίνωση, ενώ τα υπέρτονα διαλύματα μειώνουν το κερατοειδικό οίδημα. Η δράση τους είναι παροδική και απαιτείται η σταδιακή αυτόματη επανασύνδεση της μεμβράνης για να επανέλθει ο κερατοειδής στην προτέρα κατάσταση. Εάν αυτό δεν συμβεί εντός τεσσάρων εβδομάδων, ενδείκνυται χειρουργική παρέμβαση.

Η πιο αποτελεσματική χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση μιας ΑΔΜ είναι η ένθεση αέρα στον πρόσθιο θάλαμο (descemetopexy). Κατά την επέμβαση αυτή πραγματοποιείται παρακέντηση του πρόσθιου θαλάμου με χειρουργικό μαχαιρίδιο στην αντίθετη πλευρά από το σημείο της αποκόλλησης και στη συνέχεια εγχέεται αργά αέρας μέσω μίας κάνουλας 30G προς την περιοχή της αποκόλλησης. Μετά την πλήρη κάλυψη του θαλάμου με αέρα, η ενδοφθάλμια πίεση διατηρείται υψηλή για περίπου 20 λεπτά και στη συνέχεια αφαιρείται το ένα τρίτο του αέρα, αφήνοντας μία φυσαλίδα διαμέτρου περίπου 8mm ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος κορικού αποκλεισμού σε συνδυασμό πάντα με φαρμακευτική μυδρίαση της κόρης⁸. Η παρακέντηση ενυδατώνεται ή ράβεται με ράμμα 10/0 nylon εάν υπάρχει αμφιβολία για τη στεγανότητά της. Δεδομένου ότι η απορρόφηση του αέρα από τον πρόσθιο θάλαμο είναι ταχεία (3–4 ημέρες), έχει προταθεί η χρήση αερίων μεγαλύτερης διάρκειας, όπως το SF6 ή το C3F8, που παραμένουν περισσότερο χρόνο (20% SF6: 2 εβδομάδες, 14% C3F8: 6 εβδομάδες)⁹. Ωστόσο, η χρήση τους αυξάνει τον κίνδυνο κορικού αποκλεισμού και απότομης αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης με πιθανή βλάβη της ίριδας, χωρίς να έχει αποδειχθεί ότι υπερτερεί έναντι της χρήσης αέρα⁵.

Σε εκτεταμένες bullous ΑΔΜ η descemetopexy από μόνη της δεν είναι συχνά αποτελεσματική, καθώς δεν υπάρχει δίοδος διαφυγής του εγκλωβισμένου υγρού προς τον πρόσθιο θάλαμο. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτείνεται η δημιουργία μιας μικρής τομής στην αποκολλημένη μεμβράνη¹⁰. Η τεχνική αυτή, γνωστή και ως ab externo relaxing descemetotomy, περιλαμβάνει μία τομή στον κερατοειδή, κοντά στο σκληροκερατοειδές όριο, με τη χρήση κερατόμου. Στη συνέχεια ο κερατόμος προωθείται μέσα στον πρόσθιο θάλαμο προς την αποκολλημένη μεμβράνη δημιουργώντας μία τομή στην εσωτερική της επιφάνεια. Ακολουθεί ένθεση αέρα (descemetopexy), όπως περιγράφεται πιο πάνω, για να επιτευχθεί η παροχέτευση του εγκλωβισμένου υγρού μέσα στον πρόσθιο θάλαμο.

Στις ελκτικές ΑΔΜ επεμβαίνουμε όταν είναι κεντρικές, καταλαμβάνουν μεγάλη έκταση ή προβλέπουμε ότι θα εξελιχθούν, διορθώνοντας πρώτα χειρουργικά την αιτία της έλξης και προχωρώντας αμέσως μετά σε ένθεση αέρα στον πρόσθιο θάλαμο.

Σε περίπτωση αποτυχίας της αρχικής προσπάθειας, όποιος και να είναι ο τύπος της αποκόλλησης, η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί προτού εξεταστεί μια πιο ριζική χειρουργική λύση. Δεν είναι λίγες οι φορές που η επανάληψη της ίδιας χειρουργικής τεχνικής μπορεί να είναι αποτελεσματική παρά την αρχική αποτυχία. Άλλες τεχνικές, όπως η χρήση ραμμάτων ή η δημιουργία διαύλων διαφυγής από την επιφάνεια του κερατοειδούς, σπανίως αποδίδουν ικανοποιητικά αποτελέσματα. Αν παρά τις επανειλημμένες προσπάθειες η διόρθωση της αποκόλλησης δεν καταστεί εφικτή και προκύψει μόνιμο κερατοειδικό οίδημα, η μόνη λύση για την αποκατάσταση της όρασης είναι η μεταμόσχευση ενδοθηλίου (DSAEK / DMEK). Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η πορεία των ΑΔΜ είναι ενίοτε απρόβλεπτη, καθώς εκτεταμένες αποκολλήσεις μπορεί να υποχωρήσουν αυτόματα, ενώ από την άλλη μικρής εκτάσεως αποκολλήσεις να παραμείνουν ανεπηρέαστες παρά τις επαναλαμβανόμενες προσπάθειες επανασύνδεσής τους.

Συμπερασματικά, η αποκόλληση της Δεσκεμετείου μεμβράνης είναι μία διάγνωση που πρέπει να αποκλειστεί σε κάθε περίπτωση κερατοειδικού οιδήματος μετά από επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη καθώς η έγκαιρη και σωστή αντιμετώπισή της οδηγεί τις περισσότερες φορές σε ένα πολύ καλό οπτικό αποτέλεσμα. Αντιθέτως, η καθυστερημένη διάγνωση ή η ανεπαρκής αντιμετώπισή της μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμο κερατοειδικό οίδημα που απαιτεί μεταμόσχευση ενδοθηλίου για να υποστρέψει.