Κρυσταλλοειδής κερατοπάθεια μετά από μεταμόσχευση ενδοθηλίου: ένα case report

Στην εποχή του COVID-19, υπάρχει μεγάλη αντιπαράθεση σχετικά με το αν ορισμένα παρατηρούμενα χαρακτηριστικά στο ανθρώπινο σώμα μπορεί να οφείλονται σε αυτή τη νέα οντότητα. Αναφέρουμε μια ενδιαφέρουσα περίπτωση κρυσταλλοειδούς κερατοπάθειας σε μια 60χρονη γυναίκα, η οποία υποβλήθηκε σε DSAEK στο δεξί της μάτι και πρόσφατα εμφάνισε λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Το κύριο παράπονο της ασθενούς μας ήταν η προοδευτική απώλεια όρασης στο δεξί της μάτι, κατά τις ημέρες μετά τη λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος.

Μία 60χρονη γυναίκα με ιστορικό υπέρτασης και σακχαρώδους διαβήτη, που είχε υποβληθεί σε μεταμόσχευση ενδοθηλίου στο νοσοκομείο και διένυε τον τρίτο μήνα μετεγχειρητικά, ήρθε στο τμήμα κερατοειδούς πριν από τον προ- γραμματισμένο έλεγχο, αιτιώμενη οξεία θόλωση της όρασης στο δεξί της μάτι χωρίς φωτοφοβία ή κάποιο άλλο σύμπτωμα. Συνοπτικά, το οφθαλμολογικό ιστορικό της ασθενούς περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση καταρράκτη (φακοθρυψία με τοποθέτηση ενδοφακού στον πρόσθιο θάλαμο) το 2019, ακολουθούμενη από ανταλλαγή ενδοφακού σε ενδοφακό σκληρικής στήριξης Carlevale το 2020, λόγω της εμφάνισης φυσαλιδώδους κερατοπάθειας. Αναφορικά με το πρόσφατο συστηματικό ιστορικό της, ανέφερε ότι εμφάνισε θετική για COVID-19 λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος πριν από 15 ημέρες. Δεν είχε προσβληθεί ποτέ στο παρελθόν από τον ιό και είχε εμβολιαστεί με τρεις δόσεις του νέου εμβολίου κατά του κορονοϊού. Η ασθενής υποβλήθηκε σε rapid test αντιγόνου COVID-19 που ήταν θετικό, καθώς και σε θετικό μοριακό έλεγχο με PCR. Για τα ανωτέρω, έλαβε θεραπεία που περιλάμβανε εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και βρογχοδιασταλτικά, καθώς και από του στόματος μοξιφλοξασίνη και αζιθρομυκίνη για 8 συνεχόμενες ημέρες. Επιπλέον, χρησιμοποιούσε σταγόνες δεξαμεθαζόνης ανά 12 ώρες ως μετεγχειρητική αγωγή μετά τη DSAEK με tapering, σύμφωνα με το πρωτόκολλο. Αξιοσημείωτο είναι ότι δεν έγινε καμία χρήση σιπροφλοξασίνης. Δόθηκε μόνο μικτή αλοιφή κορτιζόνης-αντιβίωσης μέχρι να γίνει επούλωση του επιθηλίου για 2 μέρες μετεγχειρητικά. Η βιομικροσκόπηση με σχισμοειδή λυχνία του πρόσθιου τμήματος αποκάλυψε διαφανείς αστεροειδείς κερατικές φιγούρες κεντρικά στο interface (Εικόνα 1) χωρίς αντίδραση στον πρόσθιο θάλαμο, που οδήγησαν στη διάγνωση της κρυσταλλοειδούς κερατοπάθειας. Όσον αφορά τη χειρουργική τεχνική, αξίζει να σημειωθεί ότι η δεσκεμετόρηξη έγινε υπό αέρα χωρίς να χρησιμοποιηθεί ιξωδοελαστικό. Γενικά σε καμία φάση του χειρουργείου δεν χρησιμοποιήθηκε ιξωδοελαστικό. Η διάγνωση τέθηκε με βάση την κλινική εικόνα καθαρά. Παρουσία υγρού στο interface δεν βρέθηκε, ούτε το μόσχευμα είχε αποκολληθεί.

Η ασθενής έλαβε θεραπεία και παρακολουθήθηκε για διάστημα δύο μηνών με την οπτική της οξύτητα να βελτιώνεται σημαντικά, πράγμα που αποδόθηκε στο ότι εξαλείφθηκαν πλήρως αυτές οι φιγούρες (Εικόνα 2) από το interface. Η φαρμακευτική αγωγή περιελάμβανε εντατική χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών (αυξήθηκε η συχνότητά τους σε ανά 6 ώρες με tapering πάλι), για να καλύψουμε και το ενδεχόμενο απόρριψης του μοσχεύματος, η οποία μπορεί να εμφανιστεί με εικόνα interface crystalline keratopathy, όπως επίσης και σταγόνων αμικασίνης και βανκομυκίνης.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η κρυσταλλοειδής κερατοπάθεια είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων, όπως η χρήση τοπικής αντιβίωσης οφλοξασίνη⁷. Συστηματικές ασθένειες όπως η κυστίνωση⁶, οι παραπρωτεϊναιμίες^1,6 (μονοκλωνική γαμμαπάθεια απροσδιόριστης σημασίας [MGUS]^5,6, μακροσφαιριναιμία Waldenstrom και πολλαπλό μυέλωμα⁷), καθώς και οι δυστροφίες του κερατοειδούς (Bietti^2,6 και Schnyder^3,6) είναι στη διαφορική διάγνωση. Ωστόσο, αυτές οι διαγνώσεις έχουν αποκλειστεί, λόγω του ιατρικού ιστορικού της ασθενούς μας. Αξιοσημείωτο είναι ότι ο πιο σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στην ανάπτυξη της κρυσταλλοειδούς κερατοπάθειας είναι το μολυσματικό στοιχείο^6,8, με τον Streptococcus viridans να είναι ο πιο συνηθισμένος, ακολουθούμενος από τον Staphylococcus epidermidis, τον Enterococcus και τον Haemophilus influenzae, οι οποίοι μπορούν να προσβάλουν το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Δεν υπάρχει αναφορά που να εμπλέκει τον κορονοϊό σε μια τέτοια κατάσταση, ωστόσο, η σύμπτωση της εμφάνισης των αστεροειδών κερατικών φιγούρων στο interface με την έναρξη της εισπνεόμενης θεραπείας υποδηλώνει μία πιθανή συσχέτιση. Συμπερασματικά, η πρόσφατη λοίμωξη αναπνευστικού της ασθενούς μας και η ταυτόχρονη χρήση εισπνεόμενης θεραπείας υποδηλώνουν πιθανή συνλοίμωξη του κερατοειδούς με σωματίδια κορονοϊού καθώς και διάφορους παθογόνους παράγοντες του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, εναντίον των οποίων ο οργανισμός προκάλεσε ανοσολογική αντίδραση. Η εξάλειψη του κορονοϊού από το αναπνευστικό σύστημα καθώς και η διακοπή της εισπνεόμενης αγωγής αλλά και η τροποποίηση της μετεγχειρητικής αγωγής, συνέβαλαν στην οριστική θεραπεία για τη νόσο του κερατοειδούς.

Δεν υπάρχει κανένα οικονομικό συμφέρον από την παρούσα εργασία.