Η οπτική αποκατάσταση των ασθενών με κερατόκωνο είναι σήμερα εφικτή χωρίς επιπλοκές, πλήρως αναστρέψιμη και μειώνει την αναγκαιότητα κερατοπλαστικής σε λεπτούς κερατοειδείς και υψηλής βαρύτητας κώνους χωρίς θολερότητες ή ύδρωπα.
Ο κερατόκωνος είναι μια αμφοτερόπλευρη εκτατική διαταραχή του κερατοειδούς που χαρακτηρίζεται από τοπική εμβιομηχανική εξασθένηση, λέπτυνση, εκτάνυση1, ασύμμετρο ανώμαλο αστιγματισμό του κερατοειδούς, έντονη ανύψωση της πρόσθιας και οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς που συμπίπτει με το λεπτότερο σημείο στην παχυμετρία του κερατοειδούς και αντιρροπηστική λέπτυνση του επιθηλίου του κερατοειδούς στην περιοχή του κώνου2, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της όρασης3. Σε προχωρημένες περιπτώσεις χωρίς κλινικά σημαντικές αδιαφάνειες ή ύδρωπα, η ένθεση ενδοκερατοειδικών δακτυλίων (intracorneal ring segments-ICRS) εντός του στρώματος του κερατοειδούς για τη θεραπεία του κερατόκωνου προτάθηκε αρχικά από τον Collin et al4 ως εναλλακτική λύση για επιλεγμένες περιπτώσεις και συμπληρωματική προς τη διαμπερή και τμηματική κερατοπλαστική για ασθενείς με δυσανεξία στους φακούς επαφής. Δυστυχώς, τα ακρυλικά εμφυτεύματα PMMA, αν και αρκετά αποτελεσματικά, διακρίνονται για το υψηλό ποσοστό επιπλοκών έως και 30%5,6. Η εμφύτευση κερατοειδικών αλλογενών κυκλικών δακτυλίων εντός του στρώματος (Corneal Allogenic Ring Segments -CAIRS) προτάθηκε από την S. Jacob7 ως μια ασφαλής και αποτελεσματική εναλλακτική λύση έναντι των τεχνητών άκαμπτων ενδοκερατοειδικών δακτυλίων διάφορων σχημάτων και μεγεθών, προκαλώντας παρόμοιου μεγέθους επιπέδωση στην υπερμεγέθη κύρτωση του κερατοκωνικού κερατοειδούς χωρίς την πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών, όπως προεξοχή των δακτυλίων, διάτρηση και τήξη του κερατοειδούς που συχνά συναντώνται με την εμφύτευση των σκληρών τεχνητών εμφυτευμάτων.
Η ένθεση τέτοιων αλλομοσχευμάτων περιλαμβάνει δύο φάσεις: εν πρώτοις την παρασκευή και κοπή των μοσχευμάτων και δεύτερον την ένθεσή τους στον κερατοειδή.
Κατά την κοπή των αλλομοσχευμάτων χρησιμοποιείται ιστός περιφερικά ενός μοσχεύματος διαμπερούς κερατοπλαστικής με τη χρήση ειδικού τρέπανου αφού αφαιρεθεί το επιθήλιο και το ενδοθήλιο του μοσχεύματος (Εικόνα 1). Εναλλακτικά, χρησιμοποιούνται μοσχεύματα προπαρασκευασμένα σε συγκεκριμένες τράπεζες μοσχευμάτων όπου έχει προηγηθεί η κοπή με χρήση femtosecond laser και η επεξεργασία και αποστείρωσή τους ώστε να παραμείνει μόνον ακυτταρικό στρωματικό κολλαγόνο του κερατοειδούς, που συσκευασμένο πλέον δεν εμπίπτει σε περιορισμούς των μεταμοσχεύσεων ιστών και οργάνων, αλλά διατίθεται ως ιατροτεχνολογικό προϊόν χωρίς αντίστοιχους χρονικούς περιορισμούς για την ένθεσή του. Τέτοια ενθέματα είναι τα (KeraNatural™, Lions VisionGift, Portland, OR, USA) που διατίθενται επίσης σε διαφορετικά πάχη και διαμέτρους.
Εικόνα 1: Soosan Jacob, MS, FRCS, DNB, and Amar Agarwal, MS,FRCS, FRCOphth. a. Τρέπανο διπλής λεπίδας κατά Jacob, b. Ο δακτύλιος στρώματος του κερατοειδούς μετά την τρυπάνωση, c.& d. Δύο μοσχεύματα CAIRS μετά την κοπή
Η δεύτερη φάση της ένθεσης προϋποθέτει τη δημιουργία ενός ενδοκερατοειδικού τούνελ-σήραγγας είτε με τη χρήση ειδικού τρέπανου ή κατά προτίμηση σήμερα με τη χρήση femto second laser που διαθέτει αντίστοιχο λογισμικό (Εικόνα 2). Κατά αυτόν τον χρόνο επιλέγεται η θέση, το μέγεθος, η διάμετρος και το πλάτος της σήραγγας καθώς και το βάθος διενέργειας αυτής και οι τομές-πύλες εισόδου σε αυτό. Υπάρχουν δύο επικρατούντα πρωτόκολλα αυτή τη στιγμή. Το κλασικό πρωτόκολλο, όπως προτάθηκε από την S. Jacob με δημιουργία μιας στενής σήραγγας στη μέση μέχρι άκρα περιφέρεια (5.5 μέχρι 8.5mm) από το κέντρο της κόρης και ένθεση ενός παχύτερου δακτυλίου με στόχο την περιφερειακή εκτάνυση του κερατοειδούς και εναλλακτικά το πρωτόκολλο Istanbul, όπως προτάθηκε από την by A. Kilic et al8 για την ένθεση των KeraNatural™ με πλατιά σήραγγα κοντά στα όρια της κόρης 4mm μέχρι 7.5mm με στόχο τη σχετική ανύψωση στην περιφέρεια του κώνου και την εξομάλυνση αυτού. Η ένθεση αυτή καθαυτή διενεργείται με χρήση ειδικής λαβίδας ένθεσης ή εναλλακτικά μιας λεπτής και μακριάς λαβίδας (βλέπε λαβίδα καψουλόρηξης) μετά από διάνοιξη των τομών και διαχωρισμό κατά στιβάδας της σήραγγας (Εικόνα 3). Κρισιμότερο στάδιο όλων κρίνεται η επικέντρωση της διενέργειας της σήραγγας με το femto second laser.
Η μετεγχειρητική πορεία περιλαμβάνει άμεση βελτίωση των τοπογραφικών παραμέτρων του κερατόκωνου αλλά και μακρόχρονες εμβιομηχανικές μεταβολές για 6 μήνες μέχρι ένα έτος (Εικόνες 3-7).
Εικόνα 2: Εικόνες της δημιουργίας της σήραγγας στον κερατοειδή από εξωτερική όσο και από κάμερα μέσω του μικροσκοπίου του femtosecond laser
Εικόνα 3: a. Προετοιμασία του ενθέματος KeraNatural™, b. Διαχωρισμός κατά στιβάδας της σήραγγας, c. Αλλομόσχευμα πριν την ένθεση, d. Ένθεση και προώθηση του ενθέματος στην σήραγγα με τη χρήση λαβίδας Utrata
Εικόνα 4: Εικόνα του ενθέματος KeraNatural™ στη σχισμοειδή λυχνία την πρώτη μετεγχειρητική μέρα
Εικόνα 5: Εικόνα OCT πρόσθιου ημιμορίου του ενθέματος KeraNatural™. Ελλειψοειδής πλήρωση της σήραγγας του κερατοειδούς
Εικόνα 6: Μέτριας βαρύτητας κερατόκωνος, με χαρακτηριστική ανύψωση εκτός φυσιολογικών ορίων στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς που συμπίπτει με το σημείο μέγιστης λέπτυνσης.
Αντιρροπιστική λέπτυνση του πάχους του επιθηλίου στο αντίστοιχο σημείο και αντιρροπιστική υπερπλασία του επιθηλίου συμμετρικά αντίθετα στην κορυφή του κώνου (Όραση 5/10 με +0.50/-1.50 x130°).
Εικόνα 7α: Μείωση της περιοχής του κώνου με επιπέδωσή της και μείωση της ανύψωσης στην πρόσθια επιφάνεια αλλά περαιτέρω ανύψωση της οπίσθιας επιφάνειας που αφαιρεί επιπρόσθετα διαθλαστική ισχύ από την πρόσθια καμπυλότητα. Χαρακτηριστική πάχυνση στην περιοχή ένθεσης του μοσχεύματος (Όραση 10/10 με +0.75/-2.0 x 135°)
Εικόνα 7β: Συγκριτικός χάρτης μεταβολής της πρόσθιας εφαπτομενικής καμπυλότητας
Τα αποτελέσματα της ένθεσης συνοψίζονται στις μελέτες του Awwad et al για τα κλασικά CAIRS9 και της Kilic et al10 για τα KeraNatural. Επιγραμματικά, για τα CAIRS 76.9% είχαν 2 γραμμές βελτίωση στη βέλτιστη οπτική οξύτητα (CDVA) που από 0.56 0.19 logMAR σε 0.23 0.19, το σφαιρικό ισοδύναμο μειώθηκε από -6.71 6.51 σε -3.78 4.07D και ο αστιγματισμός από 4.02 2.24 σε 2.25 1.98D. Τοπογραφικές αλλαγές περιλαμβάνουν τη μείωση του Κmax από 58.09 7.92 σε 52.48 6.69D και μέση κερατομετρία από Kmean 48.92 4.49 σε 45.00 4.02D. Για την ένθεση KeraNatural™ παρουσιάστηκε βελτίωση στη CDVA από 0.87 0.2 (logMAR) σε 0.31 0.09, το σφαιρικό ισοδύναμο μειώθηκε από -8.82 4.57 σε -3.45 4.81D. Τοπογραφικές αλλαγές περιλαμβάνουν τη μείωση του Κmax από 59.09 7.66 σε 55.83 6.96D και μέση κερατομετρία από Kmean 49.23 5.22 σε 45.63 4.89D.
Πρόσφατα προτείνονται εξατομικευμένης κοπής CAIRS από την Jacob11 και τον Awwad12 (με χρήση femtosecond laser) για τη βελτιστοποίηση του αποτελέσματος.
Συμπερασματικά, τα αλλομοσχεύματα είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος για την οπτική αποκατάσταση του κερατόκωνου με σημαντικά πλεονεκτήματα τη μηδαμινή εμφάνιση επιπλοκών τόσο διεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά και με δεδομένο ότι είναι προσθετική και όχι αφαιρετική επεμβατική μέθοδος συγκριτικά με τις συνδυαστικές μεθόδους εξατομικευμένης διαθλαστικής κερατεκτομής με διασύνδεση κολλαγόνου. Περαιτέρω μελέτες και βελτιστοποίηση τόσο της ένθεσης όσο και η δημιουργία νομογράμματος μπορούν να μειώσουν τη διενέργεια πιο επεμβατικών μεθόδων, όπως η διενέργεια κερατοπλαστικής και των περιορισμών που συνοδεύουν τέτοιας βαρύτητας επεμβάσεις.
Βιβλιογραφία
- Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol 1984;28: 293–322
- Li Y, Tan O, Brass R, Weiss JL, Huang D. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes. Ophthalmology 2012;119:2425–2433
- Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998;42:297–319
- Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F, Holmes-Higgin D. INTACS inserts for treating keratoconus: one-year results. Ophthalmology. 2001 Aug;108(8):1409-14.
- Izquierdo L Jr, Mannis MJ, Mejías Smith JA, Henriquez MA Effectiveness of Intra- stromal Corneal Ring Implantation in the Treatment of Adult Patients with Keratoconus: A Systematic Review. J Refract Surg. 2019 Mar 1;35(3):191-200.
- Jadidi K, Mosavi SA, Nejat F, Alishiri A. Complications of Intrastromal Corneal Ring Implantation (Keraring 355°) using a Femtosecond Laser for Channel Creation. Int J Kerat Ect Cor Dis 2014; 3 (2):53-56.
- Jacob S, Patel SR, Agarwal A, Ramalingam A, Saijimol AI, Raj JM. Corneal allogenic intrastromal ring segments (CAIRS) combined with corneal cross-linking for keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(5):296-303
- Hacıağaoğlu S, Tanrıverdi C, Özpınar A, Kılıç A. Allograft corneal ring for keratoconus management: Istanbul Protocole initial clinical results. Poster present- ed at the: 38th Congress of ESCRS Virtual Meeting 2020; October 2–4, 2020
- Yara Bteich, MD, Jad F. Assaf, MD, Anthony Abou Mrad, MD, Soosan Jacob, MS, DNB, Farhad Hafezi, MD, PhD, and Shady T. Awwad, MD. Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments (CAIRS) for Corneal Ectasia: A Comprehensive Segmental Tomography Evaluation. Journal of Refractive Surgery, 2023;39(11):767–776
- Senay Asik Nacaroglou, Ceren Yesilkaya, Fatma Kesin Perk, Cafer Tanrıverdi, Suphi Taneri, Aylin Kilic. Efficacy and safety of intracorneal allogenic ring segment implantation in keratoconus August 2022: https://doi. org/10.21203/rs.3.rs-1974653/v1
- Soosan Jacob, Amar Agarwal, Shady T Awwad, Cosimo Mazzotta, Parnika Parashar, Sambath Jambulingam. Customized corneal allogenic intrastromal ring segments (CAIRS) for keratoconus with decentered asymmetric cone Indian J Ophthalmol. 2023 Dec 1;71(12):3723-3729
- Yara Bteich, Jad F. Assaf, Jeremiah E. Gendy, Fabian Müller, Soosan Ja- cob, Farhad Hafezi, and Shady T. Awwad, Asymmetric all-femtosecond laser- cut corneal allogenic intrastromal ring segments. J Refract Surg. 2023;39(12):856-862.
