Χειρουργική καταρράκτη και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς

Η αφαίρεση του καταρράκτη με φακοθρυψία αποτελεί το συχνότερο οφθαλμολογικό χειρουργείο. Ένα χειρουργείο ασφαλές, καθώς το ποσοστό σοβαρών επιπλοκών όπως η ρήξη του οπίσθιου περιφακίου είναι κατά μέσο όρο κάτω από 1% και σε αυτά τα επίπεδα κυμαίνεται και η απώλεια όρασης. Στον απολογισμό του 2022 για το βρετανικό σύστημα υγείας¹ τα ποσοστά αυτά ήταν 0,79% και 0,48% αντίστοιχα, αν και δεν περιλάμβαναν κάποια ιδιαίτερα περιστατικά (εξωπεριφακικές, πολικούς, μετατραυματικούς, συγγενείς καταρράκτες και άτομα κάτω των 18).

Αυτό έχει οδηγήσει στο να δημιουργείται η ψευδαίσθηση στον ασθενή, ότι η αφαίρεση καταρράκτη είναι ένα εύκολο, γρήγορο, απόλυτα ασφαλές χειρουργείο. Έτσι δημιουργούνται προβλήματα όταν καλούμαστε να εξηγήσουμε στον ασθενή με επιπλοκή ότι δεν υπάρχει τίποτα εντελώς ακίνδυνο στη χειρουργική του οφθαλμού. Οι δε χειρουργοί αμφιβληστροειδούς ερχόμαστε στη δύσκολη θέση να πρέπει να εξηγήσουμε στον ασθενή με αποκόλληση αμφιβληστροειδούς ότι το χειρουργείο καταρράκτη αυξάνει τον κίνδυνο αποκόλλησης ακόμα και αν το χειρουργείο ήταν ανεπίπλεκτο. Ο γράφων έχει κληθεί να δώσει εξηγήσεις σε ασθενή που παραπέμφθηκε από συνάδελφο 2 εβδομάδες μετά από ανεπίπλεκτο χειρουργείο καταρράκτη με αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.

Ας δούμε όμως τι αναφέρει η βιβλιογραφία για το θέμα. Μια γαλλική μελέτη του 2009-2012 εξέτασε τα δεδομένα 2.717.203 επεμβάσεων και βρήκε τον 4ετή κίνδυνο αποκόλλησης να είναι 0,99% με τον μέσο χρόνο εμφάνισής της να είναι οι 237 ημέρες (75-738 ημέρες)² με κυριότερους παράγοντες κινδύνου κατά σειρά την υψηλή μυωπία, τη ρήξη περιφακίου και το τραύμα, ενώ ο κίνδυνος αυξάνεται σε μικρότερη ηλικία με τον μεγαλύτερο κίνδυνο στην ομάδα 40-54 ετών.³

Η αντίστοιχη σουηδική μελέτη⁴ μεταξύ 2015-2017 εξέτασε 58.624 χειρουργεία με ποσοστό αποκολλήσεων 0,51% μέχρι το τέλος του 2020 και μέσο χρόνο εμφάνισης τις 667 ημέρες. Και εδώ οι βασικοί παράγοντες κινδύνου ήταν η νεότερη ηλικία (<60 ετών), το αυξημένο αξονικό μήκος και η ρήξη οπίσθιου περιφακίου στο χειρουργείο.

Μια μελέτη από την Κορέα⁵ εξέτασε 2.191.510 χειρουργεία μεταξύ 2011-2015 με τον 5ετή κίνδυνο για αποκόλληση στο 1,19% με το 80% των περιστατικών στον πρώτο χρόνο, ενώ στην αντίστοιχη ισπανική⁶ σε 178.515 περιστατικά έγινε αποκόλληση σε ποσοστό 0,85% με παράγοντες κινδύνου ανάλογους με τη σουηδική μελέτη.

Σε μια μεταανάλυση⁷ 3.352.094 χειρουργείων ο κίνδυνος αποκόλλησης υπολογίσθηκε σε 1,167% με χρόνο εμφάνισης 23,12 μήνες (1μήνα-3,3 έτη). Σε μια άλλη μεταανάλυση⁸ ο κίνδυνος αποκόλλησης κυμαίνεται σε ποσοστό 0,36%-2,9% στη δεκαετία μετά το χειρουργείο, με τον κίνδυνο να μειώνεται με την πάροδο του χρόνου.

Από τις παραπάνω μελέτες βλέπουμε ότι όσο μικρότερη είναι η ηλικία του ασθενούς τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος για αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Τι γίνεται όμως με τους παιδιατρικούς ασθενείς; Μια μελέτη⁹ εξέτασε 481 οφθαλμούς παιδιών κάτω των 16 ετών που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο καταρράκτη χωρίς άλλη γνωστή οφθαλμική ή συστηματική νόσο και βρήκε τον κίνδυνο να είναι στο 5,5% στη μετεγχειρητική δεκαετία. Παράγοντες κινδύνου ήταν το ανδρικό φύλο, το αυξημένο αξονικό μήκος και η νοητική υστέρηση.

Με δεδομένη την αιτιώδη συνάφεια αποκόλλησης υαλοειδούς και ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς, είναι λογικό κάποιος να σκεφθεί ότι εφόσον στον προεγχειρητικό έλεγχο κάποιος έχει αποκόλληση υαλοειδούς, τότε δεν κινδυνεύει μετεγχειρητικά. Δυστυχώς αυτό δεν ισχύει. Ο Ripandelli¹⁰ έχει κάνει σχετική μελέτη και έχει δείξει ότι άτομα με υπερηχογραφικά διαπιστωμένη αποκόλληση υαλοειδούς έχουν πιθανότητα 0,94% να εμφανίσουν αποκόλληση αμφιβληστροειδούς μετεγχειρητικά.

Το ερώτημα λοιπόν που τίθεται από τα παραπάνω, είναι εάν απαιτείται κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο θεραπεία τυχόν εκφυλίσεων του αμφιβληστροειδή για να μειωθεί ο σχετικός κίνδυνος αποκόλλησης. Δυστυχώς δεν υπάρχουν αποδείξεις¹¹ για την αξία οποιασδήποτε προληπτικής θεραπείας και γενικά το χρησιμοποιούμενο πρωτόκολλο αντιμετώπισης περιφερικών εκφυλίσεων περιγράφεται από την Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας ανεξάρτητα από την επέμβαση καταρράκτη (Πίνακας 1).¹² Το γιατί ισχύει αυτό φαίνεται από μελέτες που δείχνουν ότι μάτια που έχουν δεχθεί προφυλακτική θεραπεία έχουν πιθανότητα να αναπτύξουν ρωγμές έξω από την περιοχή της θεραπείας σε ποσοστά που κυμαίνονται από 25-47%, ενώ υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι ακόμα και σε ποσοστό 89% ρωγμές εμφανίζονται σε φυσιολογικό αμφιβληστροειδή.¹³

Συμπερασματικά, ο ασθενής θα πρέπει να είναι ενήμερος για τον σχετικό κίνδυνο αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο, αποκόλληση η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε πολύ σύντομο χρόνο μετεγχειρητικά. Σχετικός κίνδυνος, ο οποίος υφίσταται ακόμα και σε ανεπίπλεκτα χειρουργεία. Προφυλακτική θεραπεία με laser ή κρυοπηξία θα πρέπει να γίνεται μόνο σε πολύ ειδικές περιπτώσεις, όπως π.χ. υψηλοί μύωπες που έχουν σοβαρή απώλεια όρασης ετερόπλευρα λόγω αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς.

Κλείνοντας δύο σημεία που αξίζει να αναφερθούν, σε ρήξη οπίσθιας κάψας η πρόσθια υαλοειδεκτομή φαίνεται να μειονεκτεί σε σχέση με την οπίσθια υαλοειδεκτομή στον σχετικό κίνδυνο αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς¹⁴ και όταν η οπίσθια υαλοειδεκτομή μετά από πτώση πυρήνα ή τμημάτων αυτού στην κοιλότητα του υαλοειδούς γίνεται νωρίς, μικραίνει ο κίνδυνος αποκόλλησης.¹⁵