Ταυτόχρονη ή διαδοχική χειρουργική στα μάτια με πτερύγιο;
Εισαγωγή
Το πτερύγιο και ο καταρράκτης είναι δύο κοινές οφθαλμικές παθήσεις που επηρεάζουν την όραση και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Αν και οι αιτίες και οι μηχανισμοί ανάπτυξής τους είναι διαφορετικοί, η συνύπαρξη των δύο μπορεί να δημιουργήσει προκλήσεις στη διάγνωση και τη θεραπεία. Σκοπός του άρθρου αυτού είναι να αναλύσει τις επιπτώσεις της συνύπαρξης αυτών των δύο παθήσεων και να προτείνει στρατηγικές και σχεδιασμό με γνώμονα την αποτελεσματική διαχείρισή τους.
Συνύπαρξη πτερυγίου και καταρράκτη
Η συνύπαρξη πτερυγίου και καταρράκτη αποτελεί μια κοινή αλλά πολύπλοκη κατάσταση που απαιτεί προσεκτική διαχείριση. Το πτερύγιο είναι μια υπερπλαστική αλλοίωση του επιπεφυκότα, που επεκτείνεται στον κερατοειδή, ενώ ο καταρράκτης είναι η θόλωση του φακού του ματιού που οδηγεί σε σταδιακή απώλεια της όρασης.1,2 Η ταυτόχρονη παρουσία αυτών των δύο παθήσεων δημιουργεί προκλήσεις στη θεραπευτική προσέγγιση και τη χειρουργική παρέμβαση.
Προτεραιότητα χειρουργικής αντιμετώπισης
Η προτεραιότητα στην αντιμετώπιση πτερυγίου ή καταρράκτη εξαρτάται από την κλινική εικόνα και τις ανάγκες του ασθενούς. Οι βασικοί παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη περιλαμβάνουν:
Στάδιο του καταρράκτη: Εάν ο καταρράκτης προκαλεί σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας, η αφαίρεσή του μπορεί να έχει προτεραιότητα. Ένας ώριμος καταρράκτης που οδηγεί σε σοβαρή μείωση της όρασης, επηρεάζει σημαντικά την καθημερινή ζωή του ασθενούς και η εξαίρεσή του συχνά αποτελεί το κυρίαρχο αίτημα του ασθενούς.2
Εξάπλωση και Επιπτώσεις του Πτερυγίου: Εάν το πτερύγιο είναι μεγάλο προκαλώντας αστιγματισμό και σημαντικές οπτικές εκτροπές, καθώς και αν εκτείνεται στον οπτικό άξονα, η αφαίρεσή του μπορεί να θεωρηθεί προτεραιότητα εφόσον επηρεάζει την όραση ανεξάρτητα από τον καταρράκτη (Εικόνα 1). Επιπρόσθετα, μπορεί να προκαλεί φλεγμονές και ερεθισμούς, επιδεινώνοντας την ποιότητα ζωής του ασθενούς, οπότε η αφαίρεσή του να κρίνεται απαραίτητη. Μικρά πτερύγια μπορεί να μην επηρεάζουν την όραση, ενώ έχει δειχθεί ότι οι αλλαγές στον αστιγματισμό μετά την επέμβαση σε πτερύγια μικρότερα από 2mm μπορεί να μην είναι σημαντικές (Εικόνα 2).3 Έτσι, σε αυτά τα μάτια, μπορεί η επέμβαση του πτερυγίου να μην αποτελεί προτεραιότητα σε σχέση με τον καταρράκτη.4
Εικόνα 1: Πτερύγιο που καλύπτει τον οπτικό άξονα πριν (α) και μετά (β) την αφαίρεση με τοποθέτηση αυτομοσχεύματος επιπεφυκότα.
Εικόνα 2: Πτερύγιο μικρότερο των 2mm.
Στρατηγικές διαχείρισης
Η διαχείριση των ασθενών με συνύπαρξη πτερυγίου και καταρράκτη απαιτεί προσεκτικό σχεδιασμό και εξατομικευμένη προσέγγιση. Τα απαραίτητα βήματα περιλαμβάνουν αρχικά έναν λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο. Η αξιολόγηση του ασθενούς καλό είναι να περιλαμβάνει μια λεπτομερή οφθαλμολογική εξέταση και επιπρόσθετα την τοπογραφία του κερατοειδούς για την εκτίμηση της παρουσίας αστιγματισμού και των αλλαγών στην καμπυλότητα που μπορεί να προκαλεί το πτερύγιο. Οι αλλαγές αυτές θα επηρεάσουν σημαντικά το αποτέλεσμα της βιομετρίας. Η επιλογή του κατάλληλου ενδοφθάλμιου φακού είναι κρίσιμη, ειδικά σε ασθενείς με παραμόρφωση του κερατοειδούς λόγω του πτερυγίου.4 Σε περίπτωση που υπάρχει αστιγματισμός λόγω του πτερυγίου είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η τοποθέτηση τορικού ενδοφακού αν δεν έχει σταθεροποιηθεί ο αστιγματισμός μετά την αφαίρεση του πτερυγίου.5
Χειρουργική στρατηγική:
- Αφαίρεση του πτερυγίου πρώτα: όπως προαναφέρθηκε, σε περιπτώσεις προχωρημένου πτερυγίου που επηρεάζει σημαντικά την τοπογραφία του κερατοειδούς, η αφαίρεση του πτερυγίου πριν από την επέμβαση του καταρράκτη μπορεί να είναι απαραίτητη.6 Αυτό επιτρέπει τη σταθεροποίηση της επιφάνειας του κερατοειδούς και την ακριβέστερη μέτρηση της διαθλαστικής διόρθωσης. Η επέμβαση μπορεί να γίνει σύμφωνα με τις προτιμήσεις του χειρουργού με τρόπο ώστε να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα υποτροπής. Τέτοιες τεχνικές είναι η εκτομή του πτερυγίου και κάλυψη της περιοχής με αυτομόσχευμα επιπεφυκότα ή αμνιακή μεμβράνη και η χρήση της μιτομυκίνης-C. Ωστόσο, υπάρχουν και πιθανές επιπλοκές, όπως καθυστερημένη επούλωση, ουλοποίηση του κερατοειδούς, κίνδυνος λοιμώξεων. Όλα αυτά μπορεί να καθυστερήσουν την επέμβαση στον καταρράκτη ή να ρισκάρουν το αποτέλεσμά της. Το βέλτιστο διάστημα που πρέπει να μεσολαβήσει ανάμεσα στην εξαίρεση του πτερυγίου και την επέμβαση του καταρράκτη δεν είναι ξεκάθαρο. Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα για το χρόνο που χρειάζεται από την αφαίρεση του πτερυγίου μέχρι τη σταθεροποίηση του αστιγματισμού και μάλιστα αυτό εξαρτάται από τη μορφή, το μέγεθος και τη θέση που είχε το πτερύγιο αρχικά. Διάστημα από τέσσερις εβδομάδες έως και περισσότερο από τρεις μήνες προτιμάται από διάφορους χειρουργούς. Σύμφωνα με μελέτες, ακόμα και τρεις μήνες μετά την εκτομή του πτερυγίου μπορεί να συμβαίνουν αλλαγές στην τοπογραφία του κερατοειδούς. Επομένως, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο κερατοειδής μπορεί να εξακολουθεί να υφίσταται δυναμικές αλλαγές ακόμη και 3 μήνες μετεγχειρητικά που θα επηρεάζουν την επιλογή του ενδοφακού.6
- Αφαίρεση καταρράκτη πρώτα: Σαφώς το πλεονέκτημα αυτής της τακτικής είναι η άμεση βελτίωση της όρασης όταν η κύρια αιτία της μείωσής της είναι ο καταρράκτης. Όταν η παρουσία του πτερυγίου δεν επηρεάζει την όραση ή δεν επηρεάζει τον αστιγματισμό, η αφαίρεση του καταρράκτη μπορεί να προηγηθεί της αφαίρεσης του πτερυγίου, χωρίς συμβιβασμό στο αποτέλεσμά της.6 Σε αντίθετη περίπτωση, η μειωμένης ακρίβειας βιομετρία μπορεί να οδηγήσει σε λάθος επιλογή ενδοφακού, ενώ μια ενδεχόμενη εξαίρεση του πτερυγίου μεταγενέστερα μπορεί να προκαλέσει μεταβολές στη διαθλαστική ισορροπία του οφθαλμού.7
- Ταυτόχρονη χειρουργική αντιμετώπιση: Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπορεί να εξεταστεί η ταυτόχρονη χειρουργική αντιμετώπιση και των δύο παθήσεων. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να μειώσει τον συνολικό χρόνο αποκατάστασης και την ανάγκη για πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις.6 Ωστόσο, στην περίπτωση αυτή ισχύουν όλοι οι περιορισμοί που ισχύουν και στην αφαίρεση του καταρράκτη πριν την αφαίρεση του πτερυγίου.
Συμπεράσματα
Η συνύπαρξη πτερυγίου και καταρράκτη απαιτεί μια εξατομικευμένη προσέγγιση στη θεραπεία. Η επιλογή ανάμεσα σε ταυτόχρονη ή διαδοχική χειρουργική εξαρτάται από τις ανάγκες και τις προσδοκίες του κάθε ασθενούς, με στόχο τη βέλτιστη αποκατάσταση της όρασης και τη μείωση των επιπλοκών. Η λεπτομερής εξέταση με τοπογραφία κερατοειδούς μπορεί να μας δώσει τις πληροφορίες που χρειαζόμαστε για να γίνει ο καταλληλότερος σχεδιασμός. Η πραγματοποίηση της επέμβασης του πτερυγίου πρώτα, αυξάνει σημαντικά την ακρίβεια του διαθλαστικού αποτελέσματος στην επακόλουθη επέμβαση καταρράκτη. Ωστόσο, σε πολύ μικρά πτερύγια αυτό δεν είναι απαραίτητο. Η επιλογή της ταυτόχρονης εξαίρεσης μπορεί να μειώνει σημαντικά τον συνολικό χρόνο αποκατάστασης και τον συνολικό αριθμό επισκέψεων του ασθενούς, αλλά έχει τα μειονεκτήματα της αρχικής εξαίρεσης του καταρράκτη ως προς το διαθλαστικό αποτέλεσμα. Σε κάθε περίπτωση, η ρύθμιση των προσδοκιών του ασθενούς έχει μεγάλη σημασία.4
Βιβλιογραφία
- Coster D. Pterygium–an ophthalmic enigma. Br J Ophthalmol. 1995 Apr 1;79(4):304–5.
- Moshirfar M, Milner D, Patel BC. Cataract Surgery. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [cited 2024 Jun 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559253/
- Kim SW, Park S, Im CY, Seo KY, Kim EK. Prediction of mean corneal power change after pterygium excision. Cornea. 2014 Feb;33(2):148–53.
- Sudeep Das, MBBS, DO, DNB, Nikhil Negalur, MBBS, MS. Decisions, Decisions: Simultaneous or Sequential Surgery in Eyes with Pterygium? CRST Glob Eur Ed [Internet]. 2015 Mar; Available from: https://crstodayeurope.com/articles/2015-mar/special-intraoperative-measures-in-eyes-with-filtering-blebs/
- Joshi RS, Pendke SS, Marewar S. Comparison of intraocular lens power calculation in simultaneous and sequential pterygium and cataract surgery. Romanian J Ophthalmol. 2021 Jun 20;65(2):157–62.
- Jain P, Nema N. Incidence of refractive surprise after phacoemulsification in patients of cataract with primary pterygium. Saudi J Ophthalmol. 2023;37(2):79.
- Agarwal S, Srinivasan B, Harwani A, Fogla R, Iyer G. Perioperative nuances of cataract surgery in ocular surface disorders. Indian J Ophthalmol. 2022;70(10):3455.
