Πώς επιλέγουμε τον κατάλληλο ασθενή για ένθεση premium ενδοφακού

Στην κατηγορία των PREMIUM ενδοφακών περιλαμβάνονται οι Τορικοί, οι Τριπλοεστιακοί και οι Ευρέως Εστιακού Βάθους (EDOF) ενδοφακοί. Οι Διπλοεστιακοί τα τελευταία χρόνια έχουν σχεδόν σταματήσει να χρησιμοποιούνται γι’ αυτό και δεν θα γίνει καμία αναφορά σε αυτούς.

Στη συνέχεια της ανάπτυξης του θέματος χάρη συντομίας με τον όρο Premium ενδοφακοί θα εννοούμε μόνο τους Τριπλοεστιακούς και τους EDOF ενδοφακούς.

Η χρήση τους δεν περιορίζεται μόνον σε ασθενείς με Καταρράκτη, αλλά και σε άτομα που παρουσιάζουν διαθλαστικές ανωμαλίες.

Ένα μεγάλο ποσοστό των ατόμων αυτών έχουν προεγχειρητικά όραση 10/10 με διόρθωση και επιζητούν την απεξάρτηση από τα γυαλιά ή τους φακούς επαφής που φέρουν από χρόνια. Η κατηγορία αυτή των ασθενών χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, δεδομένου ότι είναι συνήθως άτομα μέσης ηλικίας, επαγγελματικά δραστήρια με οικονομική άνεση και έχουν υψηλές απαιτήσεις (1).

Το πρώτο στάδιο προσέγγισης του ασθενή αποτελεί η εκτενής ενημέρωσή του, αναφορικά με τα οπτικά φαινόμενα που παρουσιάζονται μετά από την ένθεση των Premium ενδοφακών και ότι ενδέχεται να υπάρξουν μικρές αποκλίσεις από το επιδιωκόμενο διαθλαστικό αποτέλεσμα, που θα μπορούσαν να διορθωθούν συμπληρωματικά με τη χρήση laser.

Οι ενδοφακοί που δεν παρουσιάζουν προβλήματα μετεγχειρητικής προσαρμογής είναι οι Τορικοί ενδοφακοί, με αποτέλεσμα να μην απαιτείται κάποια ιδιαίτερη ενημέρωση.

Στους Premium Τριπλοεστιακούς ενδοφακούς η οπτική δέσμη που εισέρχεται στον οφθαλμό προερχομένη από το αντικείμενο παρατήρησης, διαχωρίζεται σε τρείς υποδέσμες, που εστιάζονται σε τρεις ξεχωριστές σημειακές εστίες.

Η κάθε μία από αυτές αντιστοιχεί στη μακρινή, τη μεσαία και την κοντινή όραση. Επομένως, ανάλογα με την απόσταση του παρατηρούμενου αντικειμένου, θα σχηματίζονται στον αμφιβληστροειδή πάντα ένα ευκρινές και δύο ασαφή είδωλα ταυτόχρονα.

Καλείται, λοιπόν, ο εγκέφαλος να ενεργοποιήσει τη διαδικασία της απόρριψης των ασαφών ειδώλων και της συγκράτησης των ευκρινών (neuroadaptation). Η διαδικασία αυτή διαφέρει από άτομο σε άτομο και μπορεί να διαρκέσει από δύο εβδομάδες έως και τρεις μήνες, πολύ σπάνια μπορεί να μη επιτευχθεί ποτέ, οπότε στις περιπτώσεις αυτές θα χρειαστεί η αντικατάσταση του Τριπλοεστιακού από έναν Μονοεστιακό ενδοφακό.

Επίσης, οι Premium Τριπλοεστιακοί ενδοφακοί μειώνουν την ευαισθησία αντίθεσης (contrast sensitivity) και εισάγουν γύρω από τις φωτεινές πηγές άλω ή ακτινοειδές φωτεινό περίγραμμα (halos,starburst) φαινόμενα που εντείνονται σημαντικά σε χαμηλές συνθήκες φωτισμού (Εικόνα 1).

Επομένως, υποψήφιοι που είναι επαγγελματίες οδηγοί, πιλότοι ή που εργάζονται εξωτερικά τη νύχτα, καθώς επίσης άτομα που έχουν έντονη νευροφυτική ιδιοσυγκρασία και είναι εμμονικοί ή τελειομανείς, θα πρέπει να αποθαρρύνονται από την ένθεση των Premium ενδοφακών.

Γενικά θα πρέπει να επιλέγονται άτομα που παρουσιάζουν μια λογική αντίληψη των καταστάσεων (easy going personalities) και δεν έχουν εξωπραγματικές απαιτήσεις όρασης.

Η εμφάνιση όμως τα τελευταία χρόνια των Premium EDOF ενδοφακών άλλαξε αρκετά τα δεδομένα στον τομέα της μετεγχειρητικής προσαρμογής του ασθενούς.

Τα οπτικά φαινόμενα (Halos, Starburst) και η μείωση της αντίθεσης που συνόδευαν την ένθεση των Premium Τριπλοεστιακών ενδοφακών απαντούν και στους EDOF ενδοφακούς με τη διαφορά ότι είναι αρκετά χαμηλότερης έντασης.

Μάλιστα σε συγκεκριμένους τύπους EDOF, η προσαρμογή των ασθενών είναι ταχύτατη, με αποτέλεσμα οι ενδοφακοί αυτοί να γίνονται εύκολα ανεκτοί και έτσι να διευρύνεται ο αριθμός των επιλεγομένων ασθενών.

Βέβαια θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας, ότι οι EDOF υστερούν έναντι των Τριπλοεστιακών ενδοφακών στην πολύ καλή κοντινή όραση. Μπορούν και παρέχουν καλή μεσαία και μακρινή όραση, κατά συνέπεια τα άτομα που έχουν παρατεταμένη κοντινή ενασχόληση (25-40cm) θα πρέπει να είναι ενήμεροι, ότι ίσως χρειαστούν ένα χαμηλής ισχύος πρεσβυωπικό γυαλί για την εργασία τους.

Για τους Τορικούς ενδοφακούς δεν τίθεται θέμα οπτικών φαινομένων, οπότε η επιλογή των ασθενών ακολουθεί αυτό που ισχύει και για τους απλούς Μονοεστιακούς ενδοφακούς.

Απαιτούνται κάποιες ειδικές εξετάσεις για την επιλογή του κατάλληλου ασθενούς, ενώ ταυτόχρονα θα αποκλειστούν οι ακατάλληλοι, για να μη παρουσιάσουν μελλοντικά προβλήματα, που θα επηρεάσουν αρνητικά την όρασή τους.

Η αφετηρία των χειρισμών μας έγκειται στο γεγονός, ότι οι Premium ενδοφακοί, λόγω κατασκευαστικής ιδιαιτερότητας, αξιοποιούν πάντοτε ένα κλάσμα της εισερχόμενης στον οφθαλμό φωτεινής δέσμης, με αποτέλεσμα ο συντελεστής MTF (Modulation Transfer Fuction) που προσδιορίζει την ικανότητα ενός φακού να παρέχει καλό contrast, να βρίσκεται σε επίπεδα κάτω του 50% στους Premium φακούς από ότι στους Μονοεστιακούς.

Επομένως, μια συνυπάρχουσα παθολογία του οφθαλμού που επηρεάζει την όραση, θα έχει πολλαπλάσια επίπτωση στην απόδοση των PREMIUM φακών συγκρινόμενη προς αυτή των Μονοεστιακών (3).

Έλεγχος της δακρυϊκής στοιβάδας (Schirmer test I,II – BUT test).

Ασθενείς με ξηροφθαλμία απορρίπτονται για ένθεση Premium ενδοφακού, εκτός των περιπτώσεων που επιτυγχάνεται προεγχειρητικά η αποκατάσταση της δακρυϊκής στιβάδας σε ποσοτικό και ποιοτικό επίπεδο.

OCT ωχράς

Άτομα με Drusen στην περιοχή της ωχράς είναι πολύ πιθανό στο μέλλον να εμφανίσουν ΗΕΩ ξηρής μορφής, που σε αρκετές περιπτώσεις ύστερα από κάποιο χρονικό διάστημα μεταπίπτει σε ΗΕΩ υγρής μορφής, πράγμα που αποτελεί αντένδειξη για την ένθεση Premium φακών.

Χρόνιο Απλούν Γλαύκωμα (ΧΑΓ)

Ακόμη και σε ελεγχόμενο ΧΑΓ με φυσιολογικό οπτικό πεδίο υπάρχει πάντα ο κίνδυνος να μεταπέσει στο μέλλον σε μη ρυθμιζόμενο ΧΑΓ και να εμφανιστούν σκοτώματα τα οποία θα επηρεάσουν σε σημαντικό βαθμό την όραση, οπότε καλόν είναι να αποφεύγεται η ένθεση PREMIUM ενδοφακού και σε αυτούς τους ασθενείς.

Τοπογραφία Πρόσθιας και Οπίσθιας επιφάνειας Κερατοειδούς

Παρέχει σημαντική βοήθεια στον εντοπισμό ενός υποκλινικού Κερατόκωνου και στην ύπαρξη ενός ασύμμετρου ή ανώμαλου αστιγματισμού που δεν θα μπορούσαν να εντοπιστούν σε μία απλή εξέταση με το διαθλασίμετρο. Στα άτομα αυτά είναι προτιμότερη η ένθεση Μονοεστιακού ή Τορικού ενδοφακού (Εικόνα 2).

Υπολογισμός της γωνίας κ

Συνήθως, οι Υπερμέτρωπες παρουσιάζουν συχνότερα από τον υπόλοιπο πληθυσμό αποκλίσεις στις τιμές της γωνίας κ, που όταν υπερβαίνει ορισμένες τιμές, επηρεάζεται η μακρινή όραση μετά από ένθεση Premium ενδοφακού.

Από παρατηρήσεις προέκυψε ο κανόνας, ότι το εύρος της γωνίας κ δεν πρέπει να υπερβαίνει το ήμισυ του εύρους της κεντρικής οπτικής ζώνης του φακού (Εικόνα 3), πρέπει να έχουμε κατά νουν όμως, ότι η κεντρική οπτική ζώνη του ενδοφακού διαφέρει σε εύρος από εταιρεία σε εταιρεία.

Για παράδειγμα, αν ένας Premium ενδοφακός έχει κεντρική οπτική ζώνη διαμέτρου 1.3mm, η γωνία κ δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 0.65mm (2).

Άλλοι θέτουν ως όριο τα 0.5mm απόσταση μεταξύ των δύο αξόνων της οράσεως και της κόρης. Γεγονός είναι, ότι για την ακριβή μέτρηση της γωνίας κ απαιτείται Τοπογραφικός έλεγχος του Κερατοειδούς.

Αμπερομετρία

Η εξέταση αυτή είναι απαραίτητη ιδίως σε άτομα που έχουν υποβληθεί κατά το παρελθόν σε διαθλαστική επέμβαση με laser. Εκτροπές Υψηλής Τάξης (ΗΟΑ) με τιμές RMS> 50μ καλό θα ήταν, να μην επιλέγονται για την τοποθέτηση Premium ενδοφακού, δεδομένου ότι θα επηρεαστεί σημαντικά το contrast sensitivity με επιπτώσεις στο τελικό οπτικό αποτέλεσμα (5).

Επίσης, στην κατηγορία αυτή των ασθενών οι αποκλίσεις των μετρήσεων της βιομετρίας είναι αρκετά συχνές, ιδίως μετά από μυωπική διόρθωση, δεδομένου ότι ακόμη δεν υπάρχει ταυτότητα απόψεων αναφορικά με την επιλογή του πλέον ακριβούς τύπου.

Επομένως σε αυτούς τους ασθενείς η ένθεση Premium ενδοφακού απαιτεί περίσκεψη και προσοχή.

Ενδοθηλιοσκόπιση Κερατοειδούς

Παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για τον εντοπισμό μίας αρχόμενης ενδοθηλιοπάθειας Fuchs. Η πάθηση αυτή αρχίζει με ένα ήπιο οίδημα στον Κερατοειδή, που με τον χρόνο εξελίσσεται με σταδιακή μείωση των ενδοθηλιακών κυττάρων. Άτομα που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία θα πρέπει να αποτρέπονται από την ένθεση Premium ενδοφακών.

Τα τελευταία χρόνια η ένθεση Premium ενδοφακών παρουσιάζει αυξητικές τάσεις, οφειλόμενη κυρίως στην εμφάνιση των ενδοφακών EDOF (4).

Οι φακοί αυτοί γίνονται καλύτερα ανεκτοί από τους Τριπλοεστιακούς και παρέχουν άνεση στη χρήση των υπολογιστών, που έχουν υποκαταστήσει κατά ένα μεγάλο μέρος τα βιβλία.

Σε μία έρευνα που διεξήχθη από την ESCRS το 2022 και ερωτήθηκαν 1715 οφθαλμίατροι που συμμετείχαν στο Πανευρωπαϊκό συνέδριο, διαπιστώθηκε ότι το 2022 τοποθετήθηκε διπλάσιος αριθμός φακών EDOF από ότι το 2016 (6).

Δεν πρέπει όμως ποτέ να παραβλέπεται το γεγονός, ότι ένα άριστο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα είναι συνδυασμός πολλών παραγόντων, που πέρα από την ορθή επιλογή του φακού, την άψογη χειρουργική τεχνική, θα πρέπει να επιλέγεται με σχολαστικό έλεγχο και ο κατάλληλος ασθενής.