Το ανθρώπινο μάτι είναι ένα πολύπλοκο όργανο που η απόλυτη ισορροπία σε όλες τις επιμέρους δομές του είναι απαραίτητη για τη διασφάλιση της όρασης. Η σωστή προεγχειρητική και μετεγχειρητική αξιολόγηση των παθήσεων των βλεφάρων είναι κρίσιμη για την απόλυτη επιτυχία της εγχείρησης καταρράκτη και τη μακροχρόνια ευρύτερη υγεία της όρασης.
Το ανθρώπινο μάτι αποτελεί ένα σύνθετο όργανο, υπεύθυνο για μία από τις πλέον θεμελιώδεις αισθήσεις, την όραση. Για να διασφαλισθεί η καθαρή όραση είναι απαραίτητη η ισορροπία και η αρμονική λειτουργία όλων των δομών του οφθαλμού. Μεταξύ των πιο συχνών οφθαλμικών παθήσεων είναι ο καταρράκτης και οι διαταραχές των βλεφάρων, οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά όχι μόνο την όραση αλλά και την ποιότητα ζωής των ασθενών, εάν δεν αντιμετωπιστούν κατάλληλα.
Οι παθήσεις των βλεφάρων, επειδή συνήθως εμφανίζονται σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, συχνά συνυπάρχουν σε ασθενείς με καταρράκτη και σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτούν αξιολόγηση πριν από την επέμβαση του καταρράκτη. Άλλες παθήσεις των βλεφάρων μπορεί να απαιτούν επαναξιολόγηση και θεραπευτική προσέγγιση μετά από τη χειρουργική επέμβαση καταρράκτη. Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να ευαισθητοποιήσει τους συναδέλφους οφθαλμιάτρους ως προς τη σημασία της ορθής προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αξιολόγησης των βλεφαρικών παθήσεων, οι οποίες συχνά δεν λαμβάνονται υπόψη, αλλά μπορούν να διαδραματίσουν κρίσιμο ρόλο στην έκβαση της χειρουργικής επέμβασης, στη μακροπρόθεσμη όραση του ασθενούς και επακολούθως στην ποιότητα ζωής του.
1.Βλεφαρίτιδα: Η βλεφαρίτιδα είναι μια κοινή φλεγμονώδης πάθηση των βλεφάρων, η οποία συχνά αποδίδεται σε υπερανάπτυξη βακτηρίων, δυσλειτουργία των μεϊβομιανών αδένων (MGD) ή και δερματολογικές διαταραχές, όπως η ροδόχρους ακμή. Λόγω της υψηλής συχνότητας μόλυνσης από το παράσιτο Demodex σε περιπτώσεις βλεφαρίτιδας, η προεγχειρητική αντιμετώπιση για την εξάλειψη του παρασίτου είναι ζωτικής σημασίας. Η βλεφαρίτιδα προκαλεί ερεθισμό, αστάθεια της δακρυϊκής στοιβάδας και ξηροφθαλμία, κάτι που μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα της όρασης μετά από χειρουργική επέμβαση καταρράκτη.
Προεγχειρητική Αντιμετώπιση: Η σωστή υγιεινή των βλεφάρων είναι ουσιώδης. Η χρήση ζεστών κομπρεσών, συσκευών καθαρισμού του χείλους των βλεφάρων, εξειδικευμένων θεραπειών για την εξάλειψη του Demodex (όπως καθαριστικά αφροί και μαντηλάκια), τεχνητά δάκρυα καθώς και η εφαρμογή τοπικών αντιβιοτικών ή κορτικοστεροειδών σταγόνων, όταν απαιτείται, είναι αποτελεσματικά στη μείωση της φλεγμονής και του βακτηριακού φορτίου πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
2.Εκτρόπιο: Το εκτρόπιο, μια κατάσταση που αφορά κυρίως το κάτω βλέφαρο σε ηλικιωμένα άτομα, χαρακτηρίζεται από την έξω στροφή του βλεφαρικού χείλους, γεγονός που διαταράσσει τη φυσιολογική αποχέτευση των δακρύων και προκαλεί δακρύρροια (επιφορά). Υπάρχουν επίσης και περιπτώσεις εκτροπίου του άνω βλεφάρου που εμφανίζονται στο σύνδρομο χαλαρού βλεφάρου. Είναι μια πάθηση που συνηθέστερα οφείλεται στη χαλάρωση των ιστών στην περιοχή των βλεφάρων και για αυτό ο επιπολασμός της νόσου αυξάνεται με την ηλικία όπως και ο καταρράκτης. Αυτή η διαταραχή μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχουσες παθήσεις της οφθαλμικής επιφάνειας, αυξάνοντας την έκθεση του επιπεφυκότα σε εξωτερικούς ερεθιστικούς παράγοντες. Ο εκτεθειμένος βλεφαρικός βλενογόννος συχνά εμφανίζεται με υπεραιμία, κάτι που είναι αισθητικά δυσάρεστο. Σε χρόνιες περιπτώσεις, η εκτεταμένη έκθεση οδηγεί σε επίμονη φλεγμονή, προκαλώντας υπερτροφία και κερατινοποίηση της περιοχής. Αυτές οι παθολογικές μεταβολές μπορούν να επιβαρύνουν την οφθαλμική επιφάνεια, καθιστώντας αναγκαία την έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση για την αποφυγή σοβαρών επιπλοκών.
Προεγχειρητική αντιμετώπιση: Η συντηρητική διαχείριση του εκτρόπιου πριν από την επέμβαση καταρράκτη περιλαμβάνει τη χρήση τεχνητών δακρύων και οφθαλμικών αλοιφών για την ανακούφιση από την ξηρότητα και τον ερεθισμό. Αυτά τα μέτρα προσφέρουν προσωρινή ανακούφιση και σταθεροποίηση της κατάστασης τόσο του βλεφάρου όσο και του κερατοειδούς πριν από την εγχείρηση του καταρράκτη. Μάλιστα είναι συχνό να βλέπουμε υποστροφή του εκτροπίου με χρήση κορτιζονούχων οφθαλμικών αλοιφών και τεχνητών δακρύων. Η χειρουργική διόρθωση του εκτροπίου συνήθως πραγματοποιείται μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης καταρράκτη, διότι οι χειρουργικοί χειρισμοί κατά τη διάρκεια της επέμβασης καταρράκτη ενδέχεται να επιδεινώσουν την κατάσταση. Επίσης, το άνω βλέφαρο είναι κυρίως υπεύθυνο για την προστασία του οφθαλμού. Σύμφωνα με επιστημονικά δεδομένα, η χρονική διάκριση αυτών των δύο χειρουργικών παρεμβάσεων μειώνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών, επιτρέποντας την καλύτερη ανάρρωση και από τις δύο επεμβάσεις, καθώς και την ομαλή αποκατάσταση της λειτουργίας των βλεφάρων και της όρασης.
3.Εντρόπιο: Το εντρόπιο, όπως και το εκτρόπιο, επηρεάζει κυρίως το κάτω βλέφαρο και χαρακτηρίζεται από την προς τα έσω στροφή του βλεφαρικού χείλους, με αποτέλεσμα τη συνεχή επαφή των βλεφαρίδων με την κερατική επιφάνεια. Η παρατεταμένη τριβή των βλεφαρίδων στον κερατοειδή μπορεί να προκαλέσει σημαντικό ερεθισμό, εμφάνιση στικτών επιθηλιακών βλαβών, και σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις, να οδηγήσει σε σχηματισμό θόλωσης-ουλής (pannus) ή ακόμα και εξέλκωση του κερατοειδούς.
Προεγχειρητική αντιμετώπιση: Όπως και στο εκτρόπιο, η συντηρητική διαχείριση του εντροπίου περιλαμβάνει τη χρήση τεχνητών δακρύων και οφθαλμικών αλοιφών για την ανακούφιση από την ξηρότητα και τον ερεθισμό που προκαλεί η τριβή των βλεφαρίδων με τον κερατοειδή.
Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί αυτοκόλλητη ταινία έλξεως προς τα κάτω και έξω για την προσωρινή συγκράτηση του βλεφάρου σε φυσιολογική θέση. Μια ακόμα επιλογή που προτείνουμε στους χειρουργούς καταρράκτη είναι η έγχυση αλλαντικής τοξίνης τύπου Α (Botox) με σκοπό την προσωρινή αποκατάσταση της θέσης του κάτω βλεφάρου ώστε να πραγματοποιήσουν την επέμβαση του καταρράκτη αποφεύγοντας τις όποιες δυσκολίες προκύπτουν από την έσω στροφή αυτού. Η διάρκεια του Botox είναι περίπου 4-6 εβδομάδες, διάστημα αρκετό για την εγχείρηση καταρράκτη.
Η χειρουργική και μόνιμη διόρθωση του εντροπίου συχνά αναβάλλεται για μετά την επέμβαση του καταρράκτη, ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες υποτροπής της νόσου από τους χειρουργικούς χειρισμούς του καταρράκτη. Η καθυστέρηση αυτή επιτρέπει την καλύτερη και αποτελεσματικότερη χειρουργική αποκατάσταση του εντροπίου.
4.H βλεφαρόπτωση, η οποία χαρακτηρίζεται από παθολογικά χαμηλή θέση του άνω βλεφάρου, μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη, με τη δεύτερη να συνυπάρχει συχνότερα σε ασθενείς με καταρράκτη. Κατατάσσεται σε τέσσερις βασικές κατηγορίες, ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα: νευρογενής, μυογενής, απονευρωτική και μηχανική. Γενικά, στις περισσότερες περιπτώσεις επίκτητης βλεφαρόπτωσης λόγω χαλάρωσης του ανελκτήρα μυός, προτιμάται να γίνεται πρώτα η χειρουργική διόρθωση του καταρράκτη, καθώς η βλεφαρόπτωση μπορεί να λειτουργήσει προστατευτικά για τις κερατικές τομές που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της εγχείρησης.
Είναι συχνό ακόμα σε πολλούς ασθενείς να παρουσιάζεται εμφάνιση νέας ή επιδείνωση προϋπάρχουσας βλεφαρόπτωσης (μείωση του MRD1) μετά την επέμβαση καταρράκτη, γεγονός που οφείλεται στη μηχανική καταπόνηση του ανελκτήρα μυός ή των άλλων δομών που συμμετέχουν στην κίνηση του άνω βλεφάρου. Αυτή η καταπόνηση μπορεί να προκληθεί από τη χρήση του βλεφαροδιαστολέα κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή από φλεγμονώδεις αντιδράσεις που ακολουθούν τη χειρουργική διαδικασία. Έτσι συνιστάται η αποφυγή χειρουργικής διόρθωσης της βλεφαρόπτωσης πριν την επέμβαση του καταρράκτη και η επαναξιολόγησή της μετά από αυτή.
Η προτεινόμενη προσέγγισή μας, λοιπόν, είναι αρχικά η πραγματοποίηση της επέμβασης καταρράκτη και ακολούθως η επανεκτίμηση από οφθαλμοπλαστικό χειρουργό μετά από διάστημα 1-2 μηνών, για πιθανή διόρθωση της βλεφαρόπτωσης. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις οξείας εμφάνισης βλεφαρόπτωσης ή αυτές που έχουν ύποπτη κλινική εικόνα για νευρολογική πάθηση, όπου μπορεί να απαιτείται εκτίμηση και πιθανή αντιμετώπιση πριν την επέμβαση καταρράκτη.
5.Όγκοι του Επιπεφυκότα και των Βλεφάρων
Κάθε όγκος που εμφανίζεται στον επιπεφυκότα ή στα βλέφαρα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά από τον οφθαλμίατρο πριν από την προγραμματισμένη επέμβαση καταρράκτη. Η αξιολόγηση αυτή είναι κρίσιμη για τον αποκλεισμό περιπτώσεων κακοήθειας ή άλλων καταστάσεων που θα μπορούσαν να θέσουν σε κίνδυνο την υγεία του οφθαλμού ή του ασθενούς συνολικά. Σε περίπτωση ανίχνευσης ή και υποψίας κακοήθους όγκου, είναι απαραίτητη η αφαίρεσή του πριν από την επέμβαση καταρράκτη, προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές ή η εξάπλωση της νόσου.
Μετά την πλήρη αποκατάσταση της περιοχής του βλεφάρου ή του επιπεφυκότα, και εφόσον δεν υπάρχουν άλλες παθολογικές καταστάσεις, μπορεί να προχωρήσει με ασφάλεια η επέμβαση καταρράκτη. Η προσέγγιση αυτή διασφαλίζει ότι η υγεία του οφθαλμού είναι σταθεροποιημένη πριν από τη χειρουργική αποκατάσταση της όρασης, μειώνοντας τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών και βελτιστοποιώντας το τελικό χειρουργικό αποτέλεσμα.
Βιβλιογραφία
- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1). doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.
- Feldman I, Krausz J, Levinkron O, et al.Is Demodex Blepharitis Connected With Cataract Surgery? American Journal of Ophthalmology. 2023;254:31-35. doi:10.1016/j.ajo.2023.05.016.
- Han KE, Yoon SC, Ahn JM, et al. Evaluation of Dry Eye and Meibomian Gland Dysfunction After Cataract Surgery. American Journal of Ophthalmology. 2014;157(6):1144-1150.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.02.036.
- Yeu E, Garg S, Ayres BD, et al. Current State and Future Perspectives in the Diagnosis of Eyelid Margin Disease: Clinical Review. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2024;50(8):868-875. doi:10.1097/j. jcrs.0000000000001483.
- Hosal BM, Tekeli O, Gürsel E. Eyelid Malpositions After Cataract Surgery. European Journal of Ophthalmology. 1998 Jan-Mar;8(1):12-5. doi:10.1177/112067219800800104.
- Schulz CB, Fallico M, Rothwell A, Siah WF. Lower Eyelid Involutional Entropion Following Cataract Surgery. Eye (London, England). 2022;36(1):175-181. doi:10.1038/s41433-021- 01466-5.
- Kashkouli MB, Abdolalizadeh P, Es’haghi A, et al. Postoperative Blepharoptosis After Modern Phacoemulsification Procedure. American Journal of Ophthalmology. 2020;213:17-23. doi:10.1016/j.ajo.2019.12.023.
- Godfrey KJ, Korn BS, Kikkawa DO. Blepharoptosis Following Ocular Surgery: Identifying Risk Factors. Current Opinion in Ophthalmology. 2016;27(1):31-7. doi:10.1097/ICU.0000000000000218.
- Koursh DM, Modjtahedi SP, Selva D, Leibovitch I. The Blepharochalasis Syndrome. Survey of Ophthalmology. 2009 Mar-Apr;54(2):235-44. doi:10.1016/j.survophthal.2008.12.005.
