Εξελίξεις στη χειρουργική του γλαυκώματος

Η χειρουργική επέμβαση συνήθως ενδείκνυται όταν τα φάρμακα για το γλαύκωμα και τα λέιζερ δεν είναι σε θέση να μειώσουν την ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ) επαρκώς για να σταματήσουν την απώλεια οπτικού πεδίου.

Έχουν περιγραφεί πολυάριθμες βελτιώσεις, τροποποιήσεις και καινοτομίες στη χειρουργική του γλαυκώματος τις τελευταίες δεκαετίες για να βελτιώσουν τη ζωή σε ασθενείς με γλαύκωμα που διατρέχουν κίνδυνο απώλειας όρασης. Οι πιο πρόσφατες εξελίξεις αφορούν στη χειρουργική της τραμπεκουλεκτομής, στην τοποθέτηση βαλβίδων (GDD) και στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική γλαυκώματος (MIGS).

Η χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει τη δημιουργία κρημνού επιπεφυκότα, τη δημιουργία σκληρικού κρημνού μερικού πάχους, την εκτομή μικρού τμήματος του διηθητικού ηθμού με είσοδο στον πρόσθιο θάλαμο και, τέλος, μια χειρουργική ιριδεκτομή για την πρόληψη μετεγχειρητικής απόφραξης του δημιουργηθέντος στομίου. Το υδατοειδές ρέει από τον πρόσθιο θάλαμο στον χώρο υπό τον επιπεφυκότα (υπό την τενώνειο), με αποτέλεσμα τον σχηματισμό μιας φυσαλίδας φιλτραρίσματος με μείωση της ΕΟΠ. Η χειρουργική επέμβαση της τραπεκουλεκτομής ολοκληρώνεται με συρραφή του σκληρικού κρημνού με τοποθέτηση και ρύθμιση της τάσης των ραμμάτων και στεγανό κλείσιμο του επιπεφυκότα και των στιβάδων του Tenon. Αυτά τα βήματα είναι κρίσιμα για την πρόληψη διαρροών ΥΥ και τη διασφάλιση της επαρκούς μετεγχειρητικής μείωσης της ΕΟΠ. Η τραμπεκουλεκτομή παραμένει η πρώτης γραμμής χειρουργική διηθητική επέμβαση για τη θεραπεία του γλαυκώματος.

Η εκτέλεση μιας «ιδανικής» τραμπεκουλεκτομής λέγεται ότι ακολουθεί τον κανόνα «10-10-10» — έναν χειρουργικό χρόνο 10 λεπτών, την επίτευξη μετεγχειρητικής ΕΟΠ 10mmHg και ένα αποτέλεσμα που διαρκεί για 10 χρόνια ή περισσότερο.

Μία από τις πιο σημαντικές προκλήσεις μιας επιτυχημένης χειρουργικής επέμβασης τραμπεκουλεκτομής είναι να αποτραπεί η δημιουργία ουλώδους ιστού στον υποτενόνιο χώρο που θα περιόριζε, και τελικά θα εμπόδιζε, την εκροή υδατοειδούς υγρού από τον πρόσθιο θάλαμο. Η μετεγχειρητική ίνωση της οδού διήθησης, η οποία συνήθως εμφανίζεται κατά τις πρώτες εβδομάδες έως μήνες μετά την επέμβαση, είναι η κύρια αιτία μετεγχειρητικής αποτυχίας. Ως εκ τούτου, αντιμεταβολίτες που στοχεύουν στην πρόληψη της δημιουργίας ουλών ιστών χρησιμοποιούνται συνήθως κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης αλλά και μετεγχειρητικά προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα αποτυχίας της τραμπεκουλεκτομής. Έρευνα της Αμερικανικής Εταιρείας Γλαυκώματος το 2008 ανέφερε ότι το 85%–99% των χειρουργών προτιμούν τη μιτομυκίνη-C (MMC) έναντι του 5-FU.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί νέες τεχνικές συρραφής για τη βελτίωση τόσο της αποτελεσματικότητας όσο και του προφίλ ασφάλειας της τραμπεκουλεκτομής.

Μία χειρουργική αντιγλαυκωματική επέμβαση, που ενθουσίασε πολλούς με αρκετά μεγάλη καμπύλη εκμάθησης. Ακολουθεί τα αρχικά χειρουργικά βήματα της τραμπεκουλεκτομής, όμως αντί για την αφαίρεση en block τμήματος του διηθητικού ηθμού, αφαιρείται μόνο το έξω τοίχωμα του σωλήνα του Schlemm και το παρασωληνάριο τμήμα του διηθητικού ηθμού. Παραμένει ένα λεπτό στρώμα ιστού, η επονομαζόμενη τραμπεκουλοδεσκεμέτειος μεμβράνη μέσω της οποίας γίνεται η διήθηση του ΥΥ προς τον υπό τον επιπεφυκότα χώρο. Η ΕΟΠ μειώνεται σημαντικά αλλά στην πορεία είναι πιθανή η ανάγκη διενέργειας Yag laser goniopuncture (γωνιοτρυπάνωσης) για το άνοιγμα της εναπομείνασας τραμπεκουλοδεσκεμετείου μεμβράνης και τη διατήρηση της ροής του ΥΥ.

Οι ΑΣΠ είναι συσκευές που μειώνουν την ΕΟΠ μεταφέροντας το ΥΥ από τον πρόσθιο θάλαμο μέσω ενός σωλήνα σε μια πλάκα μεταβλητού μεγέθους και σχήματος που τοποθετείται στον σκληρό χιτώνα συνήθως στο άνω κροταφικό τεταρτημόριο υπό τον επιπεφυκότα. Οι ενδείξεις αφορούν κυρίως παθήσεις που μια τραμπεκουλεκτομή θα είχε αυξημένες πιθανότητες αποτυχίας, όπως το ενδοθηλιακό σύνδρομο, αφακικό γλαύκωμα, σύνδρομο Sturge-Weber, γλαύκωμα μετά από χειρουργική επέμβαση υαλοειδούς αμφιβληστροειδούς ή κερατοπλαστική και ραγοειδικό γλαύκωμα.

Οι ΑΣΠ διαφέρουν ως προς το υλικό, το σχήμα της πλάκας, το μέγεθος, το πάχος και την παρουσία (ή απουσία) μιας βαλβίδας. Το εμφύτευμα Molteno ήταν το πρώτο εμπορικά διαθέσιμο, μετά εμφανίστηκε η βαλβίδα γλαυκώματος Ahmed (AGV) με βαλβιδικό μηχανισμό (New World Medical Inc., Rancho Cucamonga, CA, USA) και το εμφύτευμα γλαυκώματος Baerveldt (BGI) (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL, USA) και αυτά είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα.

Οι εγχειρητικές επιπλοκές είναι σπάνιες, με το πιο συνηθισμένο να είναι το ύφαιμα κατά την εισαγωγή του σωλήνα. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να εμφανιστούν υποτονία, ρηχός πρόσθιος θάλαμος, επαφή σωλήνα-κερατοειδή, οίδημα κερατοειδούς, ανεξέλεγκτη υψηλή πίεση, πτώση και διπλωπία. Ενώ οι πρώιμες επιπλοκές μπορεί να σχετίζονται με τη χειρουργική τεχνική, οι όψιμες επιπλοκές είναι λιγότερο προβλέψιμες.

Εσχάτως έχουν εμφανιστεί επίσης και η συσκευή Paul και η συσκευή eyeWatch (eW, Rheon Medical, Λωζάνη, Ελβετία) Το εμφύτευμα γλαυκώματος Paul (PGI) δημιουργήθηκε για να μειώσει τις επιπλοκές, διατηρώντας παράλληλα την αποτελεσματικότητα. Διαφέρει επειδή έχει μικρότερη διάμετρο σωλήνα—η εξωτερική διάμετρος σωλήνα είναι 467μm και η εσωτερική διάμετρος σωλήνα είναι 127μm. Καταλαμβάνοντας λιγότερο χώρο στον πρόσθιο θάλαμο και διατηρώντας μια μεγάλη επιφάνεια της τελικής πλάκας, η βλάβη στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς και ο κίνδυνος διάβρωσης του σωλήνα θεωρητικά μειώνονται.

H eW έχει έναν παραμορφώσιμο σωλήνα σιλικόνης που μπορεί να υποστεί στοχευμένη συμπίεση μέσω μίας μη επεμβατικής μετακίνησης της θέσης ενός εσωτερικού μαγνητικού ρότορα από μια εξωτερική μονάδα ελέγχου.

Ο πρωταρχικός στόχος των ΑΣΠ ήταν η βελτίωση της απορροής του υδατοειδούς υγρού (ΥΥ). Τελευταία, όμως, γίνεται μια προσπάθεια οι συσκευές αυτές να αναπτύσσονται και ως δεξαμενές φαρμάκων παρατεταμένης αποδέσμευσης. Τα σώματα των βαλβίδων επανασχεδιάζονται ως δεξαμενές για αποθήκευση φαρμάκων.

Η Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική Γλαυκώματος (MIGS) αναφέρεται σε μια ομάδα χειρουργικών επεμβάσεων μείωσης της ΕΟΠ που έχουν εμφανιστεί την τελευταία δεκαετία. Οι MIGS γενικά προκαλούν ελάχιστο τραύμα είτε με ab interno είτε ab externo προσέγγιση και έχουν καλά προφίλ ασφάλειας και γρήγορους χρόνους ανάρρωσης. Οι MIGS ταξινομούνται ευρέως στις ακόλουθες τρεις κατηγορίες ανάλογα με το σημείο εμφύτευσης: (1) MIGS με βάση τη γωνία, που ενισχύουν την εκροή παρακάμπτοντας το δοκιδωτό πλέγμα και το κανάλι του Schlemm. (2) MIGS, που αυξάνουν την εκροή του ΥΥ μέσω του υπερχοριοειδικού χώρου και (3) οι υπό τον επιπεφυκότα MIGS, όπου δημιουργείται μια οδός εκροής στον χώρο υπό τον επιπεφυκότα ή στον υποτενώνειο χώρο. Ενδεικτικώς θα αναφέρουμε τα πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενα:

Η ενδοπρόθεση γέλης XEN45 (Allergan, Δουβλίνο, Ιρλανδία), μια συσκευή MIGS υπό τον επιπεφυκότα, έχει να επιδείξει καλή ασφάλεια και αποτελεσματικότητα στη διαχείριση του γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας, αλλά πολλοί ερευνητές έχουν αναφέρει την ανάγκη για συχνές μετεγχειρητικές παρεμβάσεις. Αυτές οι πρόσθετες παρεμβάσεις έχουν επιπλέον κόστος, κίνδυνο και ταλαιπωρία για τον ασθενή. Το XEN45 εγκρίθηκε αρχικά από τον FDA των ΗΠΑ για εμφύτευση με μια τεχνική ab interno, αλλά πολλοί χειρουργοί γλαυκώματος έχουν υιοθετήσει μια ab externo προσέγγιση (με ανοιχτό ή κλειστό επιπεφυκότα) σε μια προσπάθεια να βελτιώσουν την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα και την ευκολία εμφύτευσης.

Το Preserflo Microshunt (Santen, Osaka, Ιαπωνία) είναι μια παρόμοια συσκευή MIGS υπό τον επιπεφυκότα, αλλά προορίζεται για εμφύτευση μέσω μιας ab externo προσέγγισης στον πρόσθιο θάλαμο με άνοιγμα του επιπεφυκότα. Το Preserflo Microshunt έχει σημαντικά μικρότερη διάμετρο από άλλες συσκευές, αλλά μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς, ιδιαίτερα εάν το εμφύτευμα εκτείνεται πολύ μέσα στον πρόσθιο θάλαμο ή κοντά στο ενδοθήλιο. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται η εμφύτευση Preserflo Microshunt στον οπίσθιο θάλαμο για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα περαιτέρω ενδοθηλιακής βλάβης και για να αποφευχθεί ο εγκολεασμός της ίριδας. Έξι μήνες μετά την επέμβαση, το εμφύτευμα παρέμεινε λειτουργικό, με ΕΟΠ 9mmHg και χωρίς πρόσθετη ιατρική θεραπεία.

Το iStent inject (Glaukos Corporation, San Clemente, CA, USA) έχει σχεδιαστεί με μήκος 1mm και πλάτος 0,3mm, κατασκευασμένο από τιτάνιο επικαλυμμένο με ηπαρίνη για να διευκολύνει την υδατική εκροή παρακάμπτοντας το δοκιδωτό πλέγμα και το παρασωληνάριο τμήμα του διηθητικού ηθμού (το σημείο της κύριας αντίστασης στην εκροή του ΥΥ).

Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έδειξαν ουσιαστικά καλή μείωση της ΕΟΠ και της μετεγχειρητικής χρήσης φαρμάκων όταν η ένθεση του istent συνδυάζεται με την φακοθρυψία. Πρόσθετες βελτιώσεις οδήγησαν στο iStent infinite (η δ αυξήθηκε από 230μm σε 360μm).

Hydrus microstent (Invantis Inc., Irvine, CA, USA). Το microstent Hydrus είναι μια βιοσυμβατή συσκευή δοκιδωτής παράκαμψης μήκους 8mm νιτινόλης (κράμα νικελίου και τιτανίου). Είναι ένα ενδοκαναλικό ικρίωμα που έχει σχεδιαστεί για να διαστέλλει το κανάλι του Schlemm επιτρέποντας αυξημένη εκροή μέσω των τριών ανοιγμάτων του. Η εμφύτευση πραγματοποιείται επίσης ab interno. Μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή που συνέκρινε χειρουργική επέμβαση καταρράκτη μόνη της έναντι μιας συνδυασμένης χειρουργικής επέμβασης Phaco- Hydrus έδειξε ότι το 80% των ασθενών από την ομάδα συνδυασμένης επέμβασης είχαν 20% μείωση στην ΕΟΠ στους 24 μήνες, έναντι 46% στην ομάδα μόνο φακοθρυψίας.

Μια άλλη μελέτη συνέκρινε την αποτελεσματικότητα του Hydrus σε ασθενείς με SLT με γλαύκωμα. Και οι δύο ομάδες είχαν σημαντική μείωση της ΕΟΠ μετά από 12 μήνες: στην ομάδα Hydrus το 47% των ασθενών ήταν χωρίς φάρμακα στους 12 μήνες, σε σύγκριση με μόνο 4 % των ασθενών στην ομάδα SLT.

Λαμβάνοντας υπόψη ότι το γλαύκωμα είναι μια νευροεκφυλιστική χρόνια νόσος, ο στόχος της θεραπείας και της χειρουργικής επέμβασης είναι η διατήρηση της ποιότητας ζωής (QOL) των ασθενών και της ανεξαρτησίας τους. Η θεραπευτική τακτική αποσκοπεί στη διατήρηση της οπτικής οξύτητας καθώς και του οπτικού πεδίου, στη μείωση της παρεμβολής της νόσου στην καθημερινή ζωή, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης της αντιγλαυκωματικής θεραπείας και των πιθανών οφθαλμικών και συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών της.

Ο μεγάλος αριθμός νέων αντιγλαυκωματικών συσκευών που διατέθηκαν στο εμπόριο την τελευταία δεκαετία αντανακλά την αδυναμία να επιτύχουν τον στόχο συγκρίσιμης με την τραμπεκουλεκτομή – MMC, μείωσης της ΕΟΠ με τo χαμηλότερο προφίλ κινδύνου που συνήθως χαρακτηρίζει αυτές τις συσκευές.