Χειρουργικός Προσομοιωτής: Η πολλά υποσχόμενη καινοτομία στη χειρουργική εκπαίδευση

Η χειρουργική εκπαίδευση αποτελεί τον βασικό πυλώνα εξέλιξης σε όλες τις χειρουργικές ειδικότητες και αδιαμφισβήτητα το πιο δύσκολο κομμάτι όλων των εκπαιδευτικών συστημάτων. Τα χρόνια που προηγήθηκαν και η τριετία όπου η πανδημία Covid ήρθε σαν κυκλώνας να ταρακουνήσει και να διαταράξει τη λειτουργία των συστημάτων υγείας, η χειρουργική εκπαίδευση μπήκε στην κατάψυξη καθώς οι ανάγκες των συστημάτων υγείας επιστράτευσαν όλες τις δυνάμεις στην προσπάθεια ελέγχου της πανδημίας. Τα προγραμματισμένα χειρουργεία, που αποτελούν βασικό εκπαιδευτικό εργαλείο για τις χειρουργικές ειδικότητες, αρχικά πάγωσαν και στη συνέχεια ξεκίνησαν με πολύ μικρό αριθμό και ρυθμό επανόδου στην κανονικότητα. Ειδικευόμενοι όλων των ειδικοτήτων, συμπεριλαμβανομένης και της Οφθαλμολογίας, κλήθηκαν να υπηρετήσουν μονάδες Covid στα περισσότερα νοσοκομεία του κόσμου, χάνοντας ένα μεγάλο χρονικό διάστημα εκπαίδευσης. Αυτή η αυτονόητη θυσία που ανιδιοτελώς προσέφερε σύσσωμο το ιατρικό σώμα χειροκροτήθηκε, αναγνωρίστηκε από την κοινωνία αλλά καθώς τα απόνερα της πανδημίας φεύγουν ανέδειξε σε μεγάλο βαθμό και το πρόβλημα της χειρουργικής εκπαίδευσης σε όλη την έκτασή του. Και αυτό γιατί η εκπαίδευση στη χειρουργική λειτουργεί σαν ένα τρένο που κάθε βαγόνι τραβάει το επόμενο για να προχωρήσει. Εάν σε μια γενιά δημιουργείται κενό επηρεάζεται όλη η αλυσίδα της μεταλαμπάδευσης της χειρουργικής τεχνικής.

Η πανδημία όμως είχε και θετικές επιπτώσεις, με σημαντικότερη την αναγκαστική ταχύτατη αφομοίωση νέων τεχνολογιών, ψηφιακών μέσων επικοινωνίας και εκπαίδευσης χωρίς τις αντιστάσεις και την κριτική που καθυστερούν την καινοτομία και την εξέλιξη σε κανονικές συνθήκες. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, η ιατρική κοινότητα έμαθε τα διαδικτυακά συνέδρια και τα εκπαιδευτικά webinars και έψαξε εναλλακτικούς τρόπους για να καλύψει το χαμένο χρόνο της χειρουργικής εκπαίδευσης. Αυτό βοήθησε σημαντικά στην επιτάχυνση της εξέλιξης των χειρουργικών προσομοιωτών που, αν και ξεκίνησαν πριν από μια δεκαετία τουλάχιστον, τα τελευταία χρόνια έχουν σημειώσει πάρα πολύ σημαντική εξέλιξη και έχουν μετατραπεί σε βασικό πυλώνα της χειρουργικής εκπαίδευσης σε πολλές χώρες, προσφέροντας μια νέα προσέγγιση στη χειρουργική εκπαίδευση (Εικόνα 1).

Δεν χρειάζεται παρά να παρακολουθήσουμε την εξέλιξη των προσομοιωτών πτήσης τις τελευταίες δεκαετίες για να καταλάβουμε πώς θα εξελιχθεί η πορεία και στους χειρουργικούς προσομοιωτές. Οι προσομοιωτές πτήσης επέτρεψαν την ταχύρρυθμη εκπαίδευση μεγάλου αριθμού πιλότων ταυτόχρονα, επιτρέποντας να «γράφουν» εικονικές ώρες πτήσης. Έτσι, ο εκπαιδευόμενος μαζεύει σημαντική εμπειρία, από διαφορετικές συνθήκες πτήσης, με όλα τα πιθανά σενάρια πτήσεων (διαφορετικά αεροπλάνα, στα αεροδρόμια όλου του κόσμου, με διαφορετικές καιρικές συνθήκες, διαχείριση πιθανών βλαβών κ.λπ.).

Υπάρχουν αρκετά μοντέλα που εξελίσσονται αυτή τη στιγμή, προσφέροντας διαφορετικά πλεονεκτήματα και διαφορετικές συνθήκες μάθησης. Ο προσομοιωτής που βρίσκεται στην πιο εξελιγμένη φάση αυτή τη στιγμή είναι ο EyeSi (HaagStreit), που έχει πάνω από 12 χρόνια εξέλιξης και χρησιμοποιείται σε αρκετές χώρες σαν προαπαιτούμενο στάδιο για τη λήψη χειρουργικής άδειας (Εικόνα 2). Πρόκειται ουσιαστικά για έναν ισχυρό υπολογιστή που προβάλλει στα προσοφθάλμια του εικονικού μικροσκοπίου την εικόνα του οφθαλμού που χειρουργείται. Υπάρχει η κεφαλή που τοποθετείται κάτω από το μικροσκόπιο και σε αυτή τοποθετείται ένα μηχανικό μάτι, το οποίο διαθέτει διάφορες τρύπες για να εισέρχονται τα εργαλεία. Υπάρχουν δύο είδη λαβών που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε και επιλέγουμε από το λογισμικό τη μορφή του εργαλείου που θα εμφανιστεί. Αν θα είναι δηλαδή λαβίδα ή ψαλίδι, chopper ή βελόνα καψουλόρηξης κ.λπ. (Εικόνα 3). Το σύστημα έχει τους κλασικούς ποδοδιακόπτες-πεντάλ για τον χειρισμό της φακοθρυψίας και τον έλεγχο του μικροσκοπίου.

Όπως και με τους προσομοιωτές πτήσης, έτσι και στον χειρουργικό προσομοιωτή υπάρχουν πολλαπλά χειρουργικά σενάρια και εκπαιδευτικά προγράμματα. Χωρίζονται σε επίπεδα δυσκολίας, ξεκινώντας από ασκήσεις για την ανάπτυξη δεξιοτήτων, τη βελτίωση του συντονισμού μικροκινήσεων με την όραση μέσα από μικροσκόπιο, την αίσθηση του μεγέθους του οφθαλμού και της εκτίμησης του βάθους και της τοποθέτησης των εργαλείων και την εκμάθηση του τρόπου χειρισμού των εργαλείων χωρίς να καταπονείται το μάτι κατά την είσοδο και τη μετακίνηση των εργαλείων (Εικόνα 4 Α-Β). Στα αρχικά στάδια επιπροβάλλονται σημεία καθοδήγησης, π.χ. για το σωστό μέγεθος της καψουλόρηξης ή την κίνηση των εργαλείων. Στη συνέχεια, αφού ολοκληρώσει το βασικό στάδιο κάθε εκπαιδευόμενος προχωράει στα αρχικά στάδια του καταρράκτη όπου πρέπει να προπονηθεί σε όλους τους χειρουργικούς χρόνους του χειρουργείου ξεχωριστά. Έπειτα, στο επόμενο στάδιο καλείται να επιτελέσει εξ ολοκλήρου ένα χειρουργείο και στα τελευταία στάδια υπάρχουν σενάρια πιο σύνθετων περιστατικών με επιπλοκές ή δύσκολες χειρουργικές καταστάσεις, όπως η διαχείριση μικρής κόρης.

Η εκπαίδευση στον προσομοιωτή συνοδεύεται από ένα πλούσιο και άριστα δομημένο πρόγραμμα θεωρητικής κατάρτισης με εκπαιδευτικά βίντεο από έμπειρους χειρουργούς (Εικόνα 5). Για να ξεκινήσει ένας εκπαιδευόμενος την πρακτική εκπαίδευση πρέπει να έχει παρακολουθήσει τα αντίστοιχα θεωρητικά μαθήματα, τα οποία ξεκινάνε με βασικές αρχές αντισηψίας, είδη αναισθησίας, χειρισμός μικροσκοπίου και οδηγίες για τη σωστή χειρουργική θέση κ.λπ. Έτσι, ο εκπαιδευόμενος σε κάθε στάδιο έχει την απαραίτητη θεωρητική κατάρτιση για να εκτελέσει την αντίστοιχη άσκηση (Εικόνα 6).

Σε κάθε άσκηση που ολοκληρώνει ο εκπαιδευόμενος λαμβάνει μια αναλυτική αξιολόγηση με βαθμολογία, όπου επισημαίνονται οι λάθος χειρισμοί (π.χ. χρήση υπερήχου κοντά στον κερατοειδή, αφαίρεση του εργαλείου χωρίς έγχυση κ.λπ.). Με τον τρόπο αυτό μειώνεται σημαντικά η ανάγκη για εκπαιδευτές. Ο κάθε εκπαιδευόμενος έχει το δικό του λογαριασμού όπου φαίνεται η πορεία εξέλιξης στην εκπαίδευση, ο μέσος όρος αλλά και οι υψηλότερες επιδόσεις του και η συνολική καμπύλη εκμάθησης σε κάθε επίπεδο. Έτσι ξεχωρίζει αν κάποιος έχει σταθερότητα στις επιδόσεις, αν κάποιος επιτυγχάνει υψηλά σκορ αλλά με αρκετές αποτυχίες και πόσο χρόνο χρειάζεται ο κάθε γιατρός για να περάσει στο επόμενο επίπεδο. Ο επιβλέπων εκπαιδευτής μπορεί να ελέγχει την απόδοση και τη βαθμολογία όλων των εκπαιδευόμενων για τους οποίους είναι υπεύθυνος ανά πάσα στιγμή, να ελέγχει το στάδιο στο οποίο βρίσκονται καθώς και το ρυθμό εξέλιξης (Εικόνα 7).

Τα πλεονεκτήματα για τους ειδικευομένους είναι πάρα πολλά και αυτό αποδεικνύεται από την καθολική αποδοχή και τις εξαιρετικές αξιολογήσεις όσων συμμετέχουν σε παρόμοια προγράμματα.

• Το δομημένο θεωρητικό πρόγραμμα οργανώνει τη μελέτη τους και τους προετοιμάζει για την είσοδο στο κανονικό χειρουργείο.
• Η ανάλυση μετά από κάθε χειρουργική προσομοίωση τους προσφέρει σημαντική καθοδήγηση και επεξήγηση των εσφαλμένων πρακτικών σε τέτοιο βαθμό που κανένας εκπαιδευτής δεν μπορεί να κάνει. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η εξασφάλιση σωστών βασικών τεχνικών από τα πρώτα στάδια.
• Η αναλυτική αξιολόγηση και όλα τα σύγχρονα εργαλεία απόδοσης αναδεικνύουν σημεία αδυναμίας και ελλείψεις ώστε να εστιάσουν σε αυτά και να τα διορθώσουν.
• Επιτρέπει τη σύγκριση με άλλους εκπαιδευομένους τόσο στο ίδιο εκπαιδευτικό σύστημα όσο και σε εθνικό ή και παγκόσμιο επίπεδο.
• Έχοντας εξασφαλίσει την άνεση στη χρήση μικροσκοπίου, τον έλεγχο των πεντάλ και τη χρήση εργαλείων στη μικροχειρουργική μπαίνουν στο πραγματικό χειρουργείο με αυτοπεποίθηση και ένα πολύ καλό επίπεδο ετοιμότητας για να αφομοιώσουν την εμπειρία σε πραγματικές συνθήκες.

Δεν είναι εύκολο να αντιληφθεί κανείς το αίσθημα ευθύνης, την αγωνία και το στρες στο οποίο υποβάλλονται όσοι υπηρετούν σε εκπαιδευτικά ιδρύματα και καλούνται να κάτσουν δίπλα σε έναν ειδικευόμενο, στα πρώτα στάδια της χειρουργικής εκπαίδευσης.

• Ένα μεγάλο μέρος της προετοιμασίας του ειδικευομένου (η χρήση του ποδοδιακόπτη, ο χειρισμός των εργαλείων, ο έλεγχος των κινήσεων στη κλίμακα του μικροσκοπίου) έχει φύγει από τη χειρουργική αίθουσα. Κατά συνέπεια, ο εκπαιδευτής έχει την άνεση να εστιάσει περισσότερο σε σημεία που δεν γίνεται να εξελιχθούν σε προσομοιωτές – όπως οι τομές – και να επιταχυνθεί η χειρουργική εξέλιξη.
• Μέσω του συστήματος αξιολόγησης ο εκπαιδευτής εντοπίζει αδυναμίες κάθε ειδικευομένου και σημεία στα οποία πρέπει να βοηθήσει ή να επεξηγήσει στον νέο χειρουργό. Επιπρόσθετα, εντοπίζει ποιος είναι έτοιμος να αναλάβει πιο δύσκολα περιστατικά και να κάνει σωστή διαχείριση των εκπαιδευτικών χειρουργείων για πιο επιτυχημένη έκβαση.
• Με τον τρόπο αυτό δύναται να αυξηθεί και ο συνολικός αριθμός των εκπαιδευτικών χειρουργείων καθώς αυξάνεται ο βαθμός εμπιστοσύνης των εκπαιδευτών προς τους εκπαιδευομένους.

Μελέτες για την αξία και την αποτελεσματικότητα των προσομοιωτών ως εργαλείο εκπαίδευσης δείχνουν ότι το μεγαλύτερο πλεονέκτημα το έχουν οι ίδιοι οι ασθενείς καθώς μειώνονται σημαντικά οι επιπλοκές των εκπαιδευτικών χειρουργείων και βελτιώνονται τα αποτελέσματα.

Με αυτό τον τρόπο το σύστημα υγείας που υιοθετεί τέτοιες εκπαιδευτικές πρακτικές εξασφαλίζει τα παρακάτω:

• Καλύτερη χειρουργική κατάρτιση σε νέους γιατρούς
• Κοινή δομή εκπαιδευτικού προγράμματος
• Καλύτερος προγραμματισμός θέσεων και χρόνου εκπαίδευσης
• Αξιολόγηση εκπαιδευτικών μονάδων
• Και το σημαντικότερο όλων: καλύτερα χειρουργικά αποτελέσματα και βελτίωση της υγείας των ασθενών με εξοικονόμηση πόρων και ανθρώπινου δυναμικού.

Τα παραπάνω έχουν οδηγήσει αρκετές χώρες στον κόσμο (Ηνωμένο Βασίλειο, Δανία και ακολουθεί η Γαλλία και άλλες χώρες) στην απόφαση να ενσωματώσουν τη χρήση των προσομοιωτών στην υποχρεωτική εκπαίδευση των χειρουργών και να απαιτείται η επιτυχής ολοκλήρωση των 2 πρώτων σταδίων για να αποδοθεί η άδεια χειρουργού.

Η χώρα μας ήταν από τις πρώτες χώρες που συμμετείχαν στο καινοτόμο πρόγραμμα της ESCRS “Moving Simulator” (Εικόνα 8), υπό τον συντονισμό της ΕΕΕΦΔΧ, και τη στιγμή που γράφεται αυτό το κείμενο, η πρώτη ομάδα ειδικευομένων ολοκληρώνει την πρώτη εκπαίδευση στον χειρουργικό προσομοιωτή και σύντομα θα παρουσιαστούν τα αποτελέσματα.

Στο παρακάτω κείμενο, ο ειδικευόμενος οφθαλμολογίας κ. Δημήτρης Τσίγκος, που συμμετείχε σε αυτό το πρόγραμμα, περιγράφει την εμπειρία του.

Η Ελληνική Εταιρεία Ενδοφακών και Διαθλαστικής Χειρουργικής (ΕΕΕΦΔΧ) στο πλαίσιο του προγράμματος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καταρράκτη και Διαθλαστικής Χειρουργικής (ESCRS) “Moving Simulator” παρείχε τη δυνατότητα σε ειδικευόμενους οφθαλμιάτρους από όλη την Ελλάδα να εκπαιδευτούν στον προσομοιωτή Eyesi Surgical Simulator, που φιλοξενήθηκε για διάστημα 6 εβδομάδων στην Α’ Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική στην Αθήνα.

Η όλη εμπειρία ήταν ιδιαίτερα εκπαιδευτική και ενδιαφέρουσα. Το κομμάτι της εκπαίδευσης δεν αφορούσε μόνο το 8ωρο χρήσης του προσομοιωτή, καθώς αρχικά ο κάθε συμμετέχων έπρεπε να ολοκληρώσει τα μαθήματα χειρουργικής καταρράκτη στη διαδικτυακή πλατφόρμα της ESCRS (https://elearning.escrs. org/). Τα μαθήματα στην πλατφόρμα ήταν υψηλού επιπέδου, προσφέροντας σημαντικές γνώσεις σχετικά με όλα τα βήματα της επέμβασης καταρράκτη, τις τεχνικές φακοθρυψίας, την επιλογή του κατάλληλου ενδοφακού, την πρόληψη και διαχείριση της ενδοφθαλμίτιδας, καθώς και άλλων διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. Θα ήταν ωφέλιμο να τα παρακολουθήσει κάθε ειδικευόμενος πριν την έναρξη της ειδικότητας και ιδιαίτερα πριν το ξεκίνημα της χειρουργικής του καριέρας.

Η εκπαίδευση στον προσομοιωτή διήρκησε συνολικά 8 ώρες είτε συνεχόμενα είτε χωρισμένη σε δύο τετράωρα που φάνηκε να είναι η αποδοτικότερη επιλογή. Υπήρχαν 3 επίπεδα δεξιοτήτων: αρχαρίου, μέσου και προχωρημένου επιπέδου. Σε αυτά ο εκπαιδευόμενος έπρεπε να ολοκληρώσει διάφορα σετ δεξιοτήτων. Αρχικά, στόχος ήταν η εξοικείωση με τον προσομοιωτή, τα εργαλεία και τον ποδοδιακόπτη και οι ασκήσεις αφορούσαν κυρίως τη μετακίνηση σφαιριδίων εντός του οφθαλμού καθώς και απλών βημάτων της επέμβασης καταρράκτη. Στη συνέχεια, το επίπεδο δυσκολίας αυξανόταν και αφορούσε πιο δύσκολα βήματα της επέμβασης καταρράκτη, όπως η ολοκλήρωση μιας καψουλόρρηξης χωρίς αρχικό flap, οι τεχνικές quick chop και η πλύση μαζών.

Συνολικά, η πλειοψηφία των δεξιοτήτων ήταν αρκετά ρεαλιστική. Ιδιαίτερα οι ασκήσεις που αφορούσαν στην καψουλόρηξη, την πλύση μαζών καθώς και οι ασκήσεις αμφιχειρίας. Από την άλλη η προσομοίωση της φακοθρυψίας έχει περιθώρια βελτίωσης ώστε να ανταποκρίνεται καλύτερα σε αυτή ενός πραγματικού χειρουργείου.

Η όλη εμπειρία είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη για κάθε ειδικευόμενο ανεξαρτήτως επιπέδου. Αναμενόμενα, το όφελος είναι ακόμα μεγαλύτερο για κάποιον ειδικευόμενο που δεν έχει κάνει ακόμα τα πρώτα του χειρουργικά βήματα. Η δυνατότητα να εξοικειωθεί κανείς σε έναν προσομοιωτή με την αμφιχειρία, την αίσθηση του βάθους, τα βασικά βήματα του χειρουργείου αλλά και τις ρυθμίσεις και τα χαρακτηριστικά του φακοθρύπτη είναι υψηλής αξίας για κάθε ειδικευόμενο αλλά και για τον εκάστοτε εκπαιδευτή του, μειώνοντας το στρες που βιώνουν και οι δύο στα πρώτα χειρουργεία ενός νέου χειρουργού. Παράλληλα, μειώνεται και η πιθανότητα επιπλοκών, όπως έχουν δείξει έρευνες σε κέντρα που έχουν ως προαπαιτούμενο την πολύωρη χρήση προσομοιωτή για κάθε νέο χειρουργό.

Η δυνατότητα χρήσης του προσομοιωτή ήταν σίγουρα ωφέλιμη για όλους τους συμμετέχοντες και είναι ευκταίο στο μέλλον να υπάρχει η δυνατότητα για τη χρήση του προσομοιωτή σε σταθερή βάση, ώστε ακόμα περισσότεροι νέοι οφθαλμίατροι να έχουν την ευκαιρία να προετοιμαστούν ακόμα καλύτερα για τη χειρουργική τους καριέρα.