Χειρουργική τεχνική αφαίρεσης του SING IMT (Small Incision New Generation Implantable Miniaturized Telescope)

To SING IMT αποτελεί ένα μικροσκοπικό σύστημα που βασίζεται στην αρχή του τηλεσκοπίου του Γαλιλαίου. Εμφυτεύεται σε ασθενείς με πολύ χαμηλή όραση λόγω προχωρημένης σχετιζόμενης με την ηλικία εκφύλισης ωχράς κηλίδας. Το ΙΜΤ μεγεθύνει κατά 2,7 φορές την εξωτερική εικόνα και την προβάλλει στα υγιή σημεία του περιωχρικού αμφιβληστροειδούς, προσφέροντας βελτίωση της όρασης σε επιλεγμένους ασθενείς. Το μικροσκοπικό τηλεσκόπιο ενδείκνυται για τις περιπτώσεις ασθενών με πολύ χαμηλή οπτική οξύτητα λόγω ηλικιακής εκφύλισης ωχράς κηλίδας ξηρού ή παραγωγικού τύπου, αν αυτή είναι σταθεροποιημένη για τουλάχιστον ένα εξάμηνο χωρίς ενδοβολβικές ενέσεις. Εμφυτεύεται στον έναν οφθαλμό, συνήθως σε αυτόν που έχει την καλύτερη όραση. Η περιφερική όραση του άλλου οφθαλμού πρέπει να είναι καλή για να μπορεί ο ασθενής να κινείται στον χώρο, διότι το ΙΜΤ περιορίζει την περιφερική όραση στο μάτι που εμφυτεύεται.

Στον προεγχειρητικό έλεγχο, η μέτρηση της οπτικής οξύτητας γίνεται με οπτότυπα που περιλαμβάνουν τον πίνακα ETDRS για μακριά. Τα κριτήρια επιλογής για την οπτική οξύτητα είναι μεταξύ 20/800 και 20/80 και στους δύο οφθαλμούς. Ο ασθενής εξετάζεται στη συνέχεια με ένα εξωτερικό τηλεσκόπιο που προσομοιώνει την εικόνα που θα έχει μετά την εμφύτευση του ΙΜΤ. Αν η όραση βελτιώνεται κατά τουλάχιστον 5 γράμματα στον πίνακα ETDRS, τότε ο ασθενής αυτός θεωρείται υποψήφιος για εμφύτευση ΙΜΤ.

Τα κριτήρια επιλογής ασθενών έχουν παρουσιαστεί αναλυτικά σε προηγούμενο άρθρο της Οφθαλμοχειρουργικής (Τόμος 16–Τεύχος 4).

Σχεδόν δύο χρόνια μετά την πρώτη εμφύτευση IMT Στην Ελλάδα (Μάϊος 2022), έχουμε δει ότι όλοι οι ασθενής αποκτούν καλύτερη μακρινή όραση μετά την εμφύτευση του IMT. Η εκτίμηση του βαθμού της μετεγχειρητικής οπτικής οξύτητας με το εξωτερικό τηλεσκόπιο κατά τη διάρκεια του προεγχειρητικού ελέγχου αποδεικνύεται αρκετά ακριβής. Ο βαθμός ικανοποίησης του ασθενούς εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την ικανότητά του να μάθει πως να χρησιμοποιεί το τηλεσκόπιο και από την περιφερική όραση του άλλου ματιού. Σε δυο περιστατικά, παρόλο που υπήρχε βελτίωση της όρασης, οι ασθενείς ζήτησαν την αντικατάσταση του SING IMT με συμβατικό ενδοφακό, δύο και πέντε μήνες μετά την εμφύτευση. Ο κύριος λόγος ήταν η μείωση του περιφερικού οπτικού πεδίου, πιθανότατα λόγω ανεπαρκούς περιφερικής όρασης του άλλου οφθαλμού. Επειδή δεν υπήρχε προηγούμενο περιστατικό δημοσιευμένο στην παγκόσμια βιβλιογραφία, χρειάστηκε να επινοήσουμε τη δική μας μέθοδο την οποία περιγράφουμε παρακάτω.

Στα περισσότερα περιστατικά μας χρησιμοποιήσαμε, για πρώτη φορά παγκοσμίως, το Femtosecond Laser για τη διενέργεια καψουλοτομής 5,5 έως 5,8 χιλιοστών και τον τεμαχισμό του πυρήνα. Και στα δύο περιστατικά που αφαιρέσαμε το SING IMT, αυτό είχε εμφυτευθεί μέσα από τομή 8,0-8,5 χιλιοστών στο περιφάκιο.

Μετά από υποτενόντιο αναισθησία και τη διάνοιξη του επιπεφυκότα στο ΣΚΟ από 10η ως 2α ώρα περίπου, επαναπαρασκευάστηκε η σκληρική τομή στο κεντρικό τμήμα αυτής και διανοίχθηκαν 2 πλάγιες τομές στο σκληρό, στην 10η και 2η ώρα (1). Με τη βοήθεια σπάθης ίριδας και Sinskey hook μέσω των βοηθητικών τομών, μετατοπίστηκε το ποδαράκι της 12η ώρας του IMT έξω από το περιφάκιο (2). Στη συνέχεια, έγινε ακριβώς το ίδιο με το ποδαράκι στην 8η ώρα (3). Με ειδικό ψαλιδάκι μικρής τομής, το οποίο χρησιμοποιούμε για να κόβουμε αναδιπλούμενους ενδοφακούς στο εσωτερικό του ματιού, κόπηκαν τα δύο ποδαράκια κοντά στη βάση τους, στο σώμα του IMT (4,5) και αφαιρέθηκαν με μια λαβίδα McPherson από τον πρόσθιο θάλαμο. Το τρίτο ποδαράκι μετατοπίστηκε εκτός του περιφακίου και περιστράφηκε μέχρι τη 12η ώρα περίπου (6,7). Η τομή διανοίχθηκε σε όλο το μήκος της. Με τη βοήθεια μιας λαβίδας McPherson, το σώμα του IMT με μια μικρή (45ο) κάθετη περιστροφή προς τα χείλη της τομής αφαιρέθηκε από το μάτι (8,9). Τοποθετήθηκαν ράμματα 10-0 Nylon κατά μήκος της τομής αφήνοντας ένα μικρό άνοιγμα 2.5 χιλιοστών περίπου, για την ένθεση του ενδοφακού, ο οποίος τοποθετήθηκε εντός του σάκου. Μετά την έγχυση αντιβιοτικού διαλύματος ενδοθαλαμικά, εφαρμόστηκε πιεστική επίδεση.

Αναπτύξαμε μια νέα χειρουργική τεχνική για την αφαίρεση του ΙΜΤ, χρησιμοποιώντας την αρχική σκληρική τομή. Και στα δύο περιστατικά, το IMT αφαιρέθηκε χωρίς να τραυματίσει το ενδοθήλιο ή την ίριδα και χωρίς κάποια ρήξη στο περιφάκιο. Ένας αναδιπλούμενος ενδοφακός οπίσθιου θαλάμου τοποθετήθηκε με ασφάλεια εντός του περιφακίου. Το μεγαλύτερο μέγεθος της καψουλόρηξης (5,5 – 5,8 χιλ.) και η δημιουργία της με Femtolaser, διευκόλυνε την ατραυματική αφαίρεση του IMT. Και στις δύο περιπτώσεις οι ασθενείς έμειναν ικανοποιημένοι με την ανάκτηση της περιφερικής όρασης, παρόλο που απώλεσαν κάποια γράμματα στον πίνακα ETDRS. Από όσο γνωρίζουμε, αυτή είναι η πρώτη δημοσίευση που περιγράφει την τεχνική αφαίρεσης του SING IMT σε περιπτώσεις in vivo.

Τελειώνοντας, θα θέλαμε να τονίσουμε τη σημασία της ικανοποιητικής περιφερικής όρασης του άλλου οφθαλμού κατά την αξιολόγηση των υποψηφίων για εμφύτευση SING IMT για την πρόληψη παρόμοιων περιστατικών αντικατάστασης στο μέλλον.