Εισαγωγή: Οφθαλμοπάθεια Επαγόμενη από Τριχίδια Λεπιδοπτέρων
Η οφθαλμοπάθεια που προκαλείται από τριχίδια λεπιδοπτέρων, συγκεκριμένα από προνύμφες της τάξης Lepidoptera, αποτελεί μια σύνθετη οφθαλμολογική οντότητα με σημαντικές κλινικές επιπτώσεις. Η παθοφυσιολογία της νόσου περιλαμβάνει τόσο άμεσους τοξικούς όσο και χρόνιους φλεγμονώδεις μηχανισμούς, οι οποίοι επηρεάζουν πολλαπλές δομές του οφθαλμού. Αυτή η κατάσταση, γνωστή και ως οφθαλμοπάθεια Nodosa που προ- καλείται από οργανικής προέλευσης τριχίδια (CHIO), μπορεί να κυμαίνεται από ήπια έως δυνητικά καταστροφική για την όραση.
Παθοφυσιολογία και Κλινική Εικόνα
Η οφθαλμική προσβολή εκδηλώνεται ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης μεταξύ της μηχανικής βλάβης που προκαλείται από τα τριχίδια και της ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή. Τα κύρια συμπτώματα περιλαμβάνουν:
- Οφθαλμικό άλγος
- Αίσθημα ξένου σώματος
- Θάμβος όρασης
- Υπεραιμία επιπεφυκότα
- Επιφορά
- Φωτοφοβία
- Περιοφθαλμικό οίδημα
Η σοβαρότητα της κλινικής εικόνας εξαρτάται από την έκταση της προσβολής και την πιθανή ενδοφθάλμια διείσδυση των τριχιδίων, η οποία παρατηρείται σε περίπου 24% των περιπτώσεων.
Ταξινόμηση και Θεραπευτική Προσέγγιση
Η κλινική ταξινόμηση της οφθαλμοπάθειας από τριχίδια λεπιδοπτέρων, όπως προτείνεται από τους Cadera et al, περιλαμβάνει πέντε διακριτούς τύπους:
- Τύπος Ι – Οξεία Αναφυλακτική Τοξική Αντίδραση
– Κλινική Εικόνα: Άμεση έναρξη με χήμωση και υπεραιμία του επιπεφυκότα
– Θεραπεία: Επείγουσα μηχανική αφαίρεση των τριχιδίων, πιθανώς με εκτομή περιβάλλοντος ιστού
- Τύπος ΙΙ – Χρόνια Κερατοεπιπεφυκίτιδα
– Κλινική Εικόνα: Επίμονο αίσθημα ξένου σώματος, γραμμοειδείς εκδορές κερατοειδούς, στρωματική διήθηση
– Θεραπεία: Σχολαστική αφαίρεση των τριχιδίων, τοπικά κορτικοστεροειδή
- Τύπος ΙΙΙ – Κοκκιωματώδης Επιπεφυκίτιδα
– Κλινική Εικόνα: Γκριζοκίτρινα κοκκιώματα επιπεφυκότα, υποεπιπεφυκοτικά ή ενδοκερατοειδικά τριχίδια
– Θεραπεία: Τοπικά κορτικοστεροειδή, στενή παρακολούθηση
- Τύπος IV – Ιρίτιδα
– Κλινική Εικόνα: Φλεγμονή της ίριδας, πιθανός σχηματισμός οζιδίων ίριδας, υπόπυον
– Θεραπεία: Εντατική θεραπεία με τοπικά κορτικοστεροειδή, μυδριατικά
- Τύπος V – Προσβολή οπίσθιου ημιμορίου
– Κλινική Εικόνα: Υαλίτιδα, κυστοειδές οίδημα ωχράς, θηλίτιδα, ενδοφθαλμίτιδα
– Θεραπεία: Συστηματικά κορτικοστεροειδή, πιθανή υαλοειδεκτομή σε ανθεκτικές περιπτώσεις
Η μηχανική αφαίρεση ινιδίων ακόμα και με θυσία ιστού ενδείκνυται σε όλους τους τύπους, αλλά συχνά δεν είναι δυνατή λόγω βαθιάς διείσδυσης στον κερατοειδή, στον πρόσθιο ή οπίσθιο θάλαμο του οφθαλμού.
Το Παράδειγμα της Thaumetopoea pityocampa
Η πιτυοκάμπη (Thaumetopoea pityocampa) αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα λεπιδοπτέρου με σημαντική οφθαλμοτοξικότητα. Τα τριχίδια της περιέχουν την πρωτεΐνη thaumetopoein, η οποία προκαλεί άμεση τοξική και αλλεργική αντίδραση μεσολαβούμενη από IgE. Η κλιματική αλλαγή έχει επηρεάσει τον βιολογικό κύκλο αυτών των εντόμων, οδηγώντας σε πρωιμότερη εμφάνιση των προνυμφών και κατ’ επέκταση, σε αυξημένη συχνότητα οφθαλμικών προσβολών.
Η πιτυοκάμπη προσβάλλει κυρίως πεύκα και είδη κέδρων. Χαρακτηριστική είναι η συμπεριφορά των προνυμφών που σχηματίζουν “λιτανείες” κατά την αναζήτηση εδάφους για το στάδιο της νύμφωσης, συνήθως τους πρώτους μήνες της άνοιξης. Λόγω της κλιματικής αλλαγής, αυτή η συμπεριφορά παρατηρείται νωρίτερα στη διάρκεια του έτους, αυξάνοντας τον κίνδυνο έκθεσης για ανθρώπους και ζώα.
Thaumetopoea pityocampa
Λιτανείες προνυμφών πιτυοκάμπης
Μηχανισμοί Ενδοφθάλμιας Διείσδυσης
Η ενδοφθάλμια διείσδυση των τριχιδίων αποτελεί κρίσιμο παράγοντα στην εξέλιξη της νόσου. Αν και οι ακριβείς μηχανισμοί δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί, η παρουσία τριχιδίων στον κερατοειδή φαίνεται να αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ενδοφθάλμιας μετακίνησης. Η μηχανική κίνηση των τριχιδίων πιθανολογείται ότι οφείλεται σε εξωτερικές δυνάμεις, όπως οι οφθαλμικές κινήσεις και ο βλεφαρισμός. Επιπλέον, η σταθερή κίνηση της ίριδας φαίνεται να συμβάλει στην προώθηση των τριχιδίων προς τα εμπρός.
Scanning electron microscope imageof an oak processionary caterpillar setae (Photograph by Henk Jans)
Διαγνωστική Προσέγγιση και Θεραπευτικές Προκλήσεις
Η διάγνωση βασίζεται στο λεπτομερές ιστορικό, την κλινική εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία και σε περιπτώσεις οπίσθιας προσβολής, την οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) και το υπερηχογράφημα. Η θεραπευτική προσέγγιση είναι πολυπαραγοντική και εξατομικευμένη, με έμφαση στην έγκαιρη αφαίρεση των τριχιδίων και τον έλεγχο της φλεγμονώδους απόκρισης.
Σε περιπτώσεις σοβαρής υαλίτιδας που δεν ανταποκρίνεται στα στεροειδή, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο υαλοειδεκτομής. Σε σπάνιες περιπτώσεις, έχει αναφερθεί η ανάγκη για εξεντέρωση του βολβού.
Πρόγνωση και Μακροπρόθεσμη Παρακολούθηση
Η πρόγνωση ποικίλλει ανάλογα με την έκταση της προσβολής και την ταχύτητα της θεραπευτικής παρέμβασης, κυμαινόμενη από απλή φλεγμονή έως πανοφθαλμίτιδα και απώλεια όρασης. Η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση είναι απαραίτητη λόγω του κινδύνου όψιμων επιπλοκών, όπως η ανάπτυξη δευτεροπαθούς γλαυκώματος ή η εκδήλωση χρόνιας ραγοειδίτιδας.
Επιδημιολογικές Τάσεις και Προληπτικές Στρατηγικές
Η αυξανόμενη συχνότητα περιστατικών οφθαλμοπάθειας από τριχίδια λεπιδόπτερων, ιδιαίτερα σε περιοχές με θερμότερο κλίμα, υπογραμμίζει την ανάγκη για ενισχυμένη επαγρύπνηση και εκπαίδευση τόσο των επαγγελματιών υγείας όσο και του κοινού. Προληπτικά μέτρα, όπως η χρήση προστατευτικών γυαλιών σε περιοχές υψηλού κινδύνου, μπορούν να συμβάλουν στη μείωση της επίπτωσης. Επιπλέον, η ενημέρωση του κοινού για την αποφυγή τριβής των οφθαλμών σε περίπτωση έκθεσης είναι κρίσιμη.
Κλινικό Περιστατικό: Οξεία Οφθαλμοπάθεια από Τριχίδια Λεπιδόπτερων
Παρουσίαση Περιστατικού
Άνδρας 27 ετών, χωρίς προηγούμενο ιατρικό ιστορικό, προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών της οφθαλμολογικής κλινικής με οξύ άλγος στον αριστερό οφθαλμό, αναφέροντας είσοδο ξένου σώματος από ριπή αέρα προ 5 ωρών. Συνοδά συμπτώματα περιλάμβαναν ναυτία, εμέτους και ομόπλευρη κεφαλαλγία. Ο ασθενής ανέφερε επιδείνωση των συμπτωμάτων μετά από παρατεταμένη τριβή του οφθαλμού.
Κλινική εικόνα αμέσως μετά τη ριπή αέρα και την τριβή του οφθαλμού. Φωτογραφία τραβηγμένη από τον ίδιο τον ασθενή.
Κλινική Εξέταση
Κατά την αρχική εξέταση, η οπτική οξύτητα του πάσχοντος οφθαλμού ήταν μέτρηση δακτύλων. Η βιομικροσκόπηση έδειξε:
- Οίδημα βλεφάρων και υπεραιμία επιπεφυκότα
- Θόλωση και οίδημα κερατοειδούς με πτυχές δεσκεμετείου μεμβράνης
- Γραμμοειδή απόπτωση επιθηλίου κερατοειδούς με εντοπισμένη απόπτωση στην 6η ώρα περί το σκληροκερατοειδές όριο (ΣΚΟ)
- Κόρη σε μέση μυδρίαση
- Αντίδραση πρόσθιου θαλάμου
Η τονομέτρηση έδειξε σημαντική υπερτονία (ΕΟΠ ~45 mmHg) του τραυματισμένου οφθαλμού.
Διαγνωστική Προσέγγιση
Η αρχική διάγνωση ήταν συμβατή με οξεία κρίση γλαυκώματος δευτεροπαθώς σε τραύμα. Ωστόσο, η λεπτομερής εξέταση μετά την υποχώρηση του οιδήματος του κερατοειδούς αποκάλυψε:
- Διαμπερές τραύμα πλησίον του ΣΚΟ στην 6η ώρα (Seidel αρνητικό) με ατροφία τη ίριδας σύστοιχα
- Παρουσία νηματοειδών ξένων σωμάτων στο στρώμα του κερατοειδούς και στην ίριδα, με προβολή τμήματος αυτών στον πρόσθιο θάλαμο
- Στρογγυλά ενδοθηλιακά ιζήματα λευκωπού χρώματος και στοιχεία ινικής
- Διεσταλμένα αγγεία ίριδας
- Υμένιο ινικής στην επιφάνεια του πρόσθιου περιφακίου Η παρουσία διάσπαρτων ινιδίων σε πολλαπλά σημεία του κερατοειδούς (1η, 3η, 4η, 5η, 8η, 9η, 11η ώρα) σε συνδυασμό με το ιστορικό ήταν ενδεικτικά οφθαλμοπάθειας από τριχίδια λεπιδόπτερων.
Τριχίδια επί της ίριδας στην 6η ώρα επί του διαμπερούς τραύματος
Επιπεριφακικό υμένιο αριστερού οφθαλμού
Ατροφία ίριδας σύστοιχα στο σημείο διαμπερούς τραυματισμού, εμφανής με διακορικό φωτισμό
Τριχίδια στον κερατοειδή με προβολή τμήματος αυτού στον πρόσθιο θάλαμο
Θεραπευτική Αντιμετώπιση
Αρχικά πραγματοποιήθηκε φαρμακευτική αντιμετώπιση της κρίσης οξέος γλαυκώματος.
Μετά την ταυτοποίηση των τριχιδίων λεπιδοπτέρων, η θεραπεία τροποποιήθηκε ως εξής:
- Υπό τον επιπεφυκότα ένεση συνδυασμού αμικασίνης και δεξαμεθαζόνης
- Τοπική αγωγή: κολλύρια βανκομυκίνης, κεφταζιδίμης, λεβοφλοξασίνης, βορικοναζόλης
- Συστηματική αγωγή: ενδοφλέβια χορήγηση βανκομυκίνης, κεφταζιδίμης, βορικοναζόλης και μεθυλπρεδνιζολόνης
Πορεία Νόσου και Έκβαση
Δύο μήνες μετά τον αρχικό τραυματισμό, η κλινική εικόνα παρουσίασε σημαντική βελτίωση:
- Μερική υποχώρηση του οιδήματος του κερατοειδούς
- Βελτίωση της οπτικής οξύτητας (3/10 sc, 8/10 με στενοπικό δίσκο)
- Ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης (~15 mmHg)
- Σταδιακή απορρόφηση του επιπεριφακικού υμενίου
Ωστόσο, παρέμειναν:
- Κόρη με ανώμαλο σχήμα, σε μυδρίαση (5,4mm x 7mm)
- Νηματοειδή ξένα σώματα κερατοειδούς και ίριδας με συ- νεχή μικρή μετατόπιση.
Η βυθοσκόπιση και η υπερηχογραφική απεικόνιση δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα ή ξένα σώματα στο υαλοειδές ή τον αμφιβληστροειδή χιτώνα.
Ανώμαλο σχήμα κόρης σε μυδρίαση 5,4mm x 7mm
Οπτική τομογραφία συνοχής πρόσθιων μορίων με απεικόνιση της προβολής τριχιδίων του κερατοειδούς στον πρόσθιο θάλαμο στην 6η ώρα
Συζήτηση
Το παρόν περιστατικό αναδεικνύει τη σημασία της υψηλής κλινικής υποψίας για οφθαλμοπάθεια από τριχίδια λεπιδοπτέρων σε περιπτώσεις οξέος οφθαλμικού τραύματος με ασαφές ιστορικό που αφορά το περιβάλλον τραυματισμού και την πιθανή παρουσία λεπιδοπτέρων. Η αρχική παρουσίαση ως οξεία κρίση γλαυκώματος υπογραμμίζει την πολυπλοκότητα της διαφορικής διάγνωσης.
Η περίπτωση αυτή εμπίπτει στον Τύπο ΙV της ταξινόμησης κατά Cadera et al., χωρίς προσβολή του οπίσθιου ημιμορίου. Η παρουσία τριχιδίων σε πολλαπλά επίπεδα του πρόσθιου ημιμορίου του οφθαλμού επιβεβαιώνει τους πολύπλοκους μηχανισμούς ενδοφθάλμιας διείσδυσης που έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία.
Η θεραπευτική προσέγγιση ακολούθησε τις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες και την περιορισμένη αριθμητικά σύγχρονη βιβλιογραφία, συνδυάζοντας τοπική και συστηματική αγωγή για την αντιμετώπιση τόσο της φλεγμονώδους αντίδρασης όσο και της πιθανής μικροβιακής επιμόλυνσης.
Συμπέρασμα
Η οφθαλμοπάθεια από τριχίδια λεπιδοπτέρων αποτελεί μια πολύπλοκη κλινική οντότητα που απαιτεί υψηλό δείκτη υποψίας, άμεση παρέμβαση και εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση. Η κατανόηση των μηχανισμών τοξικότητας, των κλινικών εκδηλώσεων και των θεραπευτικών επιλογών είναι ουσιώδης για την αποτελεσματική διαχείριση αυτών των περιστατικών. Τέτοια περιστατικά πρέπει να αναγνωρίζονται εξαρχής ως εξαιρετικά σοβαρές καταστάσεις, με έμφαση στη μακροπρόθεσμη πρόγνωση, ιδίως όταν τριχίδια παραμένουν στους οφθαλμικούς ιστούς. Καθώς η κλιματική αλλαγή επηρεάζει την κατανομή και τον βιολογικό κύκλο των λεπιδοπτέρων, οι οφθαλμίατροι πρέπει να είναι ενήμεροι γι’ αυτήν την αναδυόμενη πρόκληση στην κλινική πράξη. Πέραν των επιπτώσεων της κλιματικής αλλαγής, οφείλουμε να λάβουμε υπόψη και την αυξανόμενη τάση εξημέρωσης αραχνών της οικογένειας Lycosidae (κοινώς γνωστές ως ταραντούλες) ως κατοικίδια, καθώς ενδέχεται να προκύψουν παρόμοια κλινικά περιστατικά. Υπό το πρίσμα αυτών των παραγόντων, είναι πιθανόν να παρατηρηθεί σημαντική αύξηση τέτοιων περιστατικών τα επόμενα έτη, γεγονός που επιβάλλει αυξημένη επαγρύπνηση από την ιατρική κοινότητα. Κρίνεται επίσης απαραίτητη η ενημέρωση του ευρύτερου κοινού, με ιδιαίτερη έμφαση στο περιβάλλον των παιδιών και των νέων, συμπεριλαμβανομένων γονέων και εκ- παιδευτικών ιδρυμάτων.
Βιβλιογραφία
- Ng JK, Lau O. Traumatic Glaucoma. [Updated 2023 Aug 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):StatPearls Publishing; 2024Jan-. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585060/
- Agarwal, M., Acharya, M. C., Majumdar, S., & Paul, L. (2017). Managing multiple caterpillar hair in the eye. Indian Journal of Ophthalmology, 65(3). https://doi.org/10.4103/ijo.IJO_985_15
- Asokan, K., Cherian, J., Vijay, V., Prasanth, H. R., & Srinivasan, R. (2022). Multiple migratory caterpillar hairs in the eye – A case report. Indian Journal of Clinical and Experimental Ophthalmology, 8(4). https://doi.org/10.18231/j.ijceo.2022.113
- Bayraktutar, B. N., Taş, A. Y., & Şahin, A. (2020). Fungal keratitis, or misled by a small insect? Turkish Journal of Ophthalmology, 50(2). https://doi.org/10.4274/tjo.galenos.2020.07573
- Mishra, D., Ranjan, P., Gandhi, S., Baijal, V., & Bhadauria, M. (2013). Caterpillar Hair Induced Ophthalmitis (CHIO). Highlights of Ophthalmology, 41(4ENG). https://doi.org/10.5005/hoo-10101-41402
- Sengupta, S., Reddy, P. R., Gyatsho, J., Ravindran, R. D., Thiruvengadakrishnan, K., & Vaidee, V. (2010). Risk factors for intraocular penetration of caterpillar hair in Ophthalmia Nodosa: A retrospective analysis. Indian Journal of Ophthalmology, 58(6). https://doi.org/10.4103/0301-4738.71711
- Yang, Y., Christakis, T., & Mireskandari, K. (2016). Acute conjunctivitis and corneal foreign bodies secondary to tarantula hairs. CMAJ, 188(3). https://doi.org/10.1503/cmaj.150571
- Sarwat Salim MD, F., Ahmad, A., Moore Daniel, & Triphaty Koushik. (2023). Primary vs. Secondary Angle Closure Glaucoma – EyeWiki. American Academy Of Ophthalmology.
