“Αλυσιδωτή αντίδραση”, ένα περιστατικό σοβαρού οφθαλμικού τραύματος

Ένας 53χρονος άνδρας, με ελεύθερο οφθαλμολογικό ιστορικό, προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με αναφερόμενο γναθοπροσωπικό τραυματισμό από μεταλλική αλυσίδα. Η κλινική εξέταση ανέδειξε τραύματα στο τριχωτό της κεφαλής και τη μετωπιαία χώρα, καθώς και περιοφθαλμική εκχύμωση και οίδημα αμφοτερόπλευρα. Η οπτική οξύτητα ήταν μέτρηση δακτύλων στον δεξιό οφθαλμό. Ο αριστερός οφθαλμός δεν μπορούσε να εξεταστεί λόγω σοβαρού οιδήματος και πραγματοποιήθηκε κανθοτομή και κανθόλυση λόγω υποψίας οσπισθοβολβικής αιμορραγίας. Στον απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία δεν ανευρέθηκαν ενδοκρανιακές βλάβες ή ρήξη βολβού. Η κλινική εξέταση ανέδειξε τραυματική ιριδίτιδα και μυδρίαση, ύφαιμα, αιμορραγία υαλοειδούς και υποτονία στον δεξιό οφθαλμό. Παρόμοια ευρήματα εντοπίστηκαν και στον αριστερό οφθαλμό, μετά την υποχώρηση του οιδήματος και η οπτική οξύτητα ήταν μέτρηση δακτύλων. Η θεραπευτική προσέγγιση περιλάμβανε τοπικά στεροειδή, κυκλοπληγικά και αντιβιοτικά, με ταυτόχρονη χορήγηση αντιτετανικού ορού και από του στόματος αντιβιοτικών. Ο δεξιός οφθαλμός παρουσίασε υποτονία, ενώ ο αριστερός ανέπτυξε υπεξάθρωση του κρυσταλλοειδούς φακού με πρόσθια μερική παρεκτόπιση λόγω φαρμακευτικής μυδρίασης (Εικόνα 1), με κορικό αποκλεισμό και δευτεροπαθές οξύ γλαύκωμα.

Η ενδοφθάλμια πίεση στον αριστερό οφθαλμό ελέγχθηκε με τοπική φαρμακευτική αγωγή και αυστηρώς ύπτια θέση, με στόχο την οπίσθια μετακίνηση του φακού. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε φακεκτομή, υαλοειδεκτομή και ένθεση ενδοφακού (3-pieces) με σκληρική στήριξη εφαρμόζοντας την τεχνική Yamane στον αριστερό οφθαλμό [1].

Την επόμενη ημέρα, πραγματοποιήθηκε στον έτερο οφθαλμό συνδυασμένη φακοθρυψία – υαλοειδεκτομή για την αντιμετώπιση τραυματικού καταρράκτη και αιμορραγίας υαλοειδούς. Λόγω υποτονίας, τέθηκε η υποψία πιθανής οπίσθιας ρήξης βολβού, εντοπίστηκαν ρηχές ρινικές υπερχοριοειδικές και υποαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες (Εικόνα 2). Κυκλοδιάλυση εκτεινόμενη σε πολλαπλές ώρες ήταν εμφανής και αναγνωρίστηκε ως η αίτια της υποτονίας.

Τρεις μήνες μετά, η οπτική οξύτητα στον δεξιό οφθαλμό βελτιώθηκε στα 0.78 LogMAR, η ενδοφθάλμια πίεση ανήλθε στα 7mmHg, ωστόσο οι πτυχές του αμφιβληστροειδούς παρέμειναν. Η οπτική τομογραφία συνοχής επιβεβαίωσε την παρουσία πτυχών και επιπρόσθετα ανέδειξε λέπτυνση του αμφιβληστροειδούς (Εικόνα 3).

Στον αριστερό οφθαλμό, η οπτική οξύτητα αυξήθηκε στα 0.02 LogMAR και πραγματοποιήθηκε χειρουργική αποκατάσταση του έξω κανθού.

Τα οφθαλμικά τραύματα αποτελούν σημαντική αιτία απώλειας όρασης παγκοσμίως. Μπορούν να προκληθούν από πληθώρα μηχανισμών, όπως πτώσεις, τροχαία ατυχήματα, χημικά εγκαύματα, επιθέσεις ή κατά τη διάρκεια γεωργικών, αθλητικών ή εργασιακών δραστηριοτήτων [2].

Συνήθως συνοδεύουν πιο εκτεταμένους τραυματισμούς και ανευρίσκονται σε περίπου 10% των μη θανατηφόρων πολυτραυματισμών. Οι περισσότεροι τραυματισμοί είναι αμβλείς [3]. Ένα αμβλύ τραύμα στον οφθαλμό προκαλεί περιφερειακή μετατόπιση όγκου με απότομη διαστολή του βολβού παράλληλη με τον ισημερινό και αυξημένη “σφηνοειδή πίεση”, πλήττοντας την περιοχή της ελάχιστης αντίστασης κατά μήκος του φακού, της ρίζας της ίριδας, του διηθητικού ηθμού (trabeculum) και του αγγειακού δικτύου. Ως αποτέλεσμα, κατά τον συγκεκριμένο μηχανισμό τραύματος μπορεί να δημιουργηθεί ύφαιμα λόγω τρώσης των αγγείων, αιμορραγία του υαλοειδούς, διάλυση του αμφιβληστροειδούς, ρήξη του βολβού και τραυματισμός του οπτικού νεύρου [4].

Στο συγκεκριμένο κλινικό περιστατικό περιγράφηκε πληθώρα κλινικών ευρημάτων και πιο συγκεκριμένα ύφαιμα, αιμορραγία υαλοειδούς, κυκλοδιάλυση και τραυματικός καταρράκτης με υπεξάθρωση του φακού. Η απότομη διαστολή του βολβού παράλληλη με τον ισημερινό κατά τη διάρκεια του τραυματισμού, οδήγησαν σε απόσπαση των ινών της ζιννείου ζώνης με αποτέλεσμα την υπεξάθρωση του φακού.

Η απώλεια στήριξης από τη ζίννειο αποτελεί πρόκληση τόσο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής αφαίρεσης του τραυματικού καταρράκτη, όσο και κατά την επιλογή κατάλληλου φακού.

Οι διαθέσιμες επιλογές περιλαμβάνουν ενδοφακούς πρόσθιου θαλάμου, ιριδικής στήριξης και σκληρικής στήριξης [5].

Οι ενδοφακοί πρόσθιου θαλάμου έχουν απτικά τα οποία τοποθετούνται στη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Η διαδικασία ένθεσης είναι ταχύτερη και λιγότερο πολύπλοκη συγκριτικά με τις υπόλοιπες επιλογές. Ωστόσο, η χρήση τους είναι πολύ περιορισμένη λόγω σοβαρών επιπλοκών, όπως η αποδόμηση του ενδοθηλίου του κερατοειδούς και το δευτεροπαθές γλαύκωμα [6,7]. Η ιριδική στήριξη μπορεί να επιτευχθεί είτε με συρραφή ενός 3-piece ενδοφακού στην περιφερική ίριδα, είτε με τη χρήση ειδικά σχεδιασμένων ενδοφακών, όπως ο Artisan Aphakic IOL (Ophtec BV, Groningen, The Netherlands), ο οποίος φέρει δύο ειδικές ημισελινοειδείς αγκύλες που «εγκλωβίζουν» ιστό της ίριδας [8,9].

Η σκληρική στήριξη ενδοφακών μπορεί να επιτευχθεί είτε μέσω συρραφής στον σκληρό είτε μέσω δημιουργίας σκληρικών καναλιών. Και στις δύο περιπτώσεις, η τεχνική είναι πολυπλοκότερη από αυτήν των ενδοφακών πρόσθιου θαλάμου ή ιριδικής στήριξης και απαιτεί πρόσθια ή pars plana υαλοειδεκτομή και συντηρητή πρόσθιου θαλάμου για τη διατήρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης [10].

Στο συγκεκριμένο χειρουργικό περιστατικό, χρησιμοποιήθηκε η τεχνική Yamane, που περιγράφηκε από τον Shin Yamane το 2017 και σύμφωνα με την οποία, τα απτικά ενός 3-piece ενδοφακού εξωτερικεύονται μέσω σκληρικών καναλιών, χρησιμοποιώντας 2 βελόνες 30- gauge, 2mm οπισθίως του σκληροκερατοειδικού ορίου. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται καυτηριασμός των απτικών με χαμηλή θερμοκρασία, ώστε να μπορούν να ενσωματωθούν μέσα στο σκληρό χωρίς να διολισθήσουν [1]. Η συγκεκριμένη τεχνική έχει επίσης περιγραφεί με τη χρήση βελόνης 27-gauge που είναι διαθέσιμη σε περισσότερες χώρες [11].

Η χρήση της τεχνικής Yamane συνετέλεσε σε ένα άρτιο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα στον αριστερό οφθαλμό του ασθενούς μας.

Το συγκεκριμένο περιστατικό υπογραμμίζει τη σημασία της διεπιστημονικής συνεργασίας στη διαχείριση του οφθαλμικού τραύματος, απαιτώντας καθημερινή συμμετοχή από πολλαπλές υποειδικότητες.