Είναι αδιαμφισβήτητο ότι πλέον στη χειρουργική γλαυκώματος διανύουμε την περίοδο της μεγάλης ανάπτυξης των μικροεπεμβατικών τεχνικών, των λεγομένων MIGS. Τα MIGS αφορούν μια ετερόκλητη ομάδα χειρουργικών τεχνικών με διαφορετικό τρόπο δράσης το καθένα ανάλογα με το σημείο εφαρμογής τους.
Όπως έχω αναφέρει και σε παλαιότερο τεύχος της Οφθαλμοχειρουργικής, υπάρχουν MIGS που μιμούνται την τραμπεκουλεκτομή, MIGS που δρουν στο διηθητικό ηθμό, MIGS που τοποθετούνται στον υπερχοριοειδικό χώρο και MIGS που χρησιμοποιούν laser. Η ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία (ECP) χρησιμοποιείται στη χειρουργική του γλαυκώματος για περισσότερα από 25 χρόνια. Είναι λογικό ότι με τη μεγάλη ανάπτυξη και εισαγωγή των νεότερων MIGS πολλές φορές υποτιμάται η χρησιμότητα της ECP στην αντιμετώπιση του γλαυκώματος. H ECP αναπτύχθηκε από τον Martin Uram το 1992 με στόχο να περιορίσει τις επιπλοκές της διασκληρικής κυκλοφωτοπηξίας (TSCP), διατηρώντας παράλληλα τα αποτελέσματα της καταστροφής του ακτινωτού σώματος στη ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ). Σε αντίθεση με την TSCP, η ECP βοηθάει στη στοχευμένη θεραπεία των ακτινωτών προσεκβολών με χρήση μικρότερης ενέργειας και λιγότερης διάχυσης στους παρακείμενους ιστούς. O Lin και οι συνεργάτες του έδειξαν ότι η TSCP προκαλεί αποφρακτική αγγειοπάθεια στο ακτινωτό σώμα μέχρι και ένα μήνα μετά την εφαρμογή της. Η ECP προκαλεί και αυτή αγγειοπάθεια, αλλά με τη διαφορά ότι υπάρχει επαναιμάτωση μετά τον ένα μήνα. Έχει προταθεί ότι αυτή η μερική επαναφορά της αιματικής ροής που γίνεται στην ECP οδηγεί στην έλλειψη υποτονίας και φθίσης σε αντίθεση με την TCP [1].
Για τη διενέργεια της ECP απαιτείται ειδική συσκευή με probe, που αποτελείται από τρία διαφορετικά τμήματα. Ένα τμήμα είναι συνδεδεμένο με μια κάμερα υψηλής ανάλυσης, το δεύτερο τμήμα συνδέεται με τον φωτισμό τύπου Xenon 175W και το τρίτο τμήμα συνδέεται με ένα διοδικό laser 810nm με απόδοση έως 2.0W. Υπάρχουν διαφορετικά probe μεγέθους 18-20G, αλλά και σε ευθεία ή κεκαμμένη διάταξη. Με αυτόν τον τρόπο, η δισδιάστατη εικόνα που παρέχεται δίνει ένα εύρος πεδίου από 110-140 μοίρες και ένα βάθος πεδίου από 1-30mm. Με την ECP μπορεί να γίνει άμεση εκτίμηση των ακτινωτών προσεκβολών με προσπέλαση είτε πρόσθια είτε από την pars plana. Η προσπέλαση από το σκληροκερατοειδές όριο γίνεται συνήθως όταν η ECP συνδυάζεται με φακοθρυψία, ενώ μέσω της pars plana όταν συνδυάζεται με επέμβαση υαλοειδεκτομής. Προσπέλαση από το ΣΚΟ μπορεί να γίνει σε φακικούς και ψευδοφακικούς ασθενείς, ενώ για την pars plana ECP απαιτείται ο ασθενής να είναι ψευδοφακικός. Το μεγαλύτερο προτέρημα της ECP είναι η άμεση πρόσβαση των ακτινωτών προσεκβολών με τρόπο που να μειώνει τη συνολική ενέργεια και τη διάχυσή της στους παρακείμενους ιστούς [2]. Συνήθως, απαιτείται θεραπεία περίπου 270 – 360 μοιρών των ακτινωτών προσεκβολών για την καλύτερη δράση. Σε ένα review των δημοσιευμένων μελετών για την ECP αναφέρεται ότι η ελάττωση της ΕΟΠ κυμαίνεται από 18%-47% [3].
To probe της ECP όπου φαίνονται τα τρία διαφορετικά τμήματά του, ο φωτισμός, η κάμερα και το laser.
Η βασική χρήση της ECP είναι σε συνδυασμό με επέμβαση φακοθρυψίας σε περιπτώσεις ήπιου ή μέτριου βαθμού γλαυκώματος. Φαίνεται, ότι σε συνδυασμό με επέμβαση καταρράκτη, η ECP έχει ένα πολύ υψηλό προφίλ ασφάλειας [4-6]. Παρόλα αυτά, η ECP έχει μελετηθεί και σε διάφορους τύπους γλαυκώματος όπως ανοιχτής γωνίας, κλειστής γωνίας, νεοαγγειακό, τραυματικό, χρωστικοφόρο, παιδιατρικό και άλλα ανθεκτικά γλαυκώματα. Παράλληλα, ο συνδυασμός phaco+ECP φαίνεται ότι έχει πολύ καλά αποτελέσματα στην ελάττωση της ΕΟΠ στους 72 μήνες σε σύγκριση με την απλή επέμβαση καταρράκτη [7].
Σε κάποιες παλαιότερες μελέτες έχει δειχθεί ότι η ECP είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με κλασικές επεμβάσεις γλαυκώματος που έχουν ουλοποιηθεί, ακόμα και μετά από TSC [8]. Η ασφάλεια ήταν πολύ υψηλή και δεν παρατηρήθηκε περιστατικό υποτονίας ή φθίσης. Επίσης, η ECP φαίνεται ότι έχει συγκρίσιμα αποτελέσματα και με άλλες επεμβάσεις γλαυκώματος. Συγκεκριμένα, φαίνεται ότι σε ψευδοφακικούς ασθενείς με προηγούμενη αποτυχημένη τραμπεκουλεκτομή, η ECP έχει συγκρίσιμα αποτελέσματα με την ένθεση αντιγλαυκωματικής βαλβίδας Ahmed AGV [9]. Σε μία προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη του 1999, ο Gayton και οι συνεργάτες του έδειξαν ότι η phaco+ECP έχει παρόμοια ποσοστά επιτυχίας με τη phaco+τραμπεκουλεκτομή. Αξίζει, όμως, να σημειωθεί ότι στην ομάδα της phaco+τραμπεκουλεκτομής, η επιτυχία ήταν με χρήση λιγότερων φαρμάκων γλαυκώματος [10]. Σημαντικό στοιχείο της μεθόδου είναι, επίσης, ότι η ECP σε συνδυασμό με επέμβαση καταρράκτη δεν αλλάζει τις διαθλαστικές προβλέψεις [11,12]. Είναι γεγονός ότι η ECP είναι μία επέμβαση που δρα αμιγώς στην παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. Με αυτό το σκεπτικό μπορεί να συνδυαστεί και με MIGS που δρουν στην εκροή του υδατοειδούς υγρού. Πιο συγκεκριμένα έχουν περιγραφεί οι τεχνικές ICE (iStent- Cataract surgery- ECP) στην οποία συνδυάζεται η φακοθρυψία με ένθεση iStent και ECP καθώς και η τεχνική PEcK (Phacoemulsification – ECP – Kahook Dual blade) όπου συνδυάζεται η φακοθρυψία με KDB και ECP [13,14].
Στη μετεγχειρητική παρακολούθηση είναι σημαντική η ρύθμιση της φλεγμονής, ειδικά στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Σε γενικές γραμμές η μετεγχειρητική αγωγή δεν διαφέρει ιδιαίτερα με αυτή μιας απλής φακοθρυψίας. Πολύ σημαντική είναι η παρακολούθηση για spikes της ΕΟΠ, όπως σε όλες τις επεμβάσεις σε ασθενείς με γλαύκωμα. Η διακοπή της αντιγλαυκωματικής αγωγής γίνεται σταδιακά σε βάθος 4-5 εβδομάδων και ανάλογα με την πίεση στόχο για τον κάθε ασθενή.
Εικόνα των θεραπευόμενων ακτινωτών προσεκβολών κατά τη διάρκεια της ECP
Τεχνικές εφαρμογές της ECP (painting vs S movement)
Βασικό στοιχείο όλων των MIGS αποτελεί το αυξημένο κόστος, ειδικά όταν πρόκειται για την ένθεση κάποιου stent ή για τη χρήση αναλώσιμων υλικών. Έχει φανεί ότι στο Καναδικό σύστημα υγείας ο συνδυασμός phaco+ECP είναι οικονομικά αποδοτικός από το δεύτερο έτος ακόμα και σε ασθενείς που λαμβάνουν μονοθεραπεία για το γλαύκωμά τους. Αντίθετα, το Trabectome γίνεται αποδοτικό στα 5 χρόνια σε ασθενή με μονοθεραπεία, ενώ το istent είναι αποδοτικό στα 3 χρόνια, αλλά σε ασθενείς που λαμβάνουν δύο φάρμακα [15]. Ακόμα και στο Βρετανικό σύστημα υγείας, η επιβάρυνση είναι η μικρότερη δυνατή για την ECP συγκρινόμενη με τα υπόλοιπα MIGS [16].
Η προσωπική μου εμπειρία με την ECP αφορά τόσο το E2 σύστημα στην Αγγλία όσο και το Ε4 σύστημα στην Ελλάδα και φαίνεται ότι αν συνδυαστεί με φακοθρυψία, ο ασθενής μπορεί να σταματήσει ένα με δύο φάρμακα. Είναι πολύ σημαντικό ότι αποτελεί μια πάρα πολύ καλή επιλογή, ειδικά στο γλαύκωμα κλειστής γωνίας, όπου τα περισσότερα MIGS δεν έχουν ένδειξη. Σημαντική είναι και η χρήση της ECP στις περιπτώσεις ίριδας plateau, όπου μπορεί να γίνει μια «πλαστική» στο ακτινωτό σώμα με τρόπο ώστε να αρθεί ο αποκλεισμός της γωνίας [17, 18]. Επιπρόσθετα, η επέμβαση ECP δεν επιβαρύνει τον οφθαλμό σε περίπτωση μιας μελλοντικής επέμβασης γλαυκώματος, όπως κάνει η TSCP.
Με την ανάδειξη όλων των τεχνικών MIGS έχουμε τη δυνατότητα να παρεμβαίνουμε νωρίτερα στο γλαύκωμα ακόμα και όταν αυτό είναι ήπιο ή μετρίου βαθμού, αλλά ακόμα και όταν είναι ρυθμισμένο και πρόκειται ο ασθενής να προβεί σε μια επέμβαση καταρράκτη. Με αυτό τον τρόπο μπορούμε να έχουμε την καλύτερη δυνατή πρόγνωση, προσφέροντας πολύτιμο χρόνο σταθερότητας της νόσου. Κάθε ασθενής με αντιγλαυκωματική αγωγή και σταθεροποιημένο γλαύκωμα που πρόκειται να υποβληθεί σε επέμβαση καταρράκτη, είναι δυνητικά κατάλληλος και για επέμβαση MIGS. Σαφώς και πρέπει να σταθμίζεται το όφελος με το κόστος, τόσο οικονομικό όσο και βιολογικό, αλλά με αυτά τα δεδομένα, φαίνεται ότι η ECP αποτελεί μια ασφαλή και αποτελεσματική επιλογή για ασθενείς με ήπιο ή μέτριο γλαύκωμα που θα υποβληθούν σε επέμβαση καταρράκτη.
Βιβλιογραφία
- Lin, S.C., et al., Vascular effects on ciliary tissue from endoscopic versus trans-scleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol, 2006. 90(4): p. 496- 500.
- Kahook, M.Y., K.L. Lathrop, and R.J. Noecker, One-site versus two-site endoscopic cyclophotocoagulation. J Glaucoma, 2007. 16(6): p. 527-30.
- Kaplowitz, K., et al., The use of endoscopic cyclophotocoagulation for moderate to advanced glaucoma. Acta Ophthalmol, 2015. 93(5): p. 395-401.
- Bloom, P.A. and S. Dharmaraj, Endoscopic and transscleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol, 2006. 90(6): p. 666-8.
- Uram, M., Endoscopic cyclophotocoagulation in glaucoma management. Curr Opin Ophthalmol, 1995. 6(2): p. 19-29.
- Francis, B.A., et al., Endoscopic cyclophotocoagulation combined with phacoemulsification versus phacoemulsification alone in medically controlled glaucoma. J Cataract Refract Surg, 2014. 40(8): p. 1313-21.
- Siegel, M.J., et al., Combined endoscopic cyclophotocoagulation and phacoemulsification versus phacoemulsification alone in the treatment of mild to moderate glaucoma. Clin Exp Ophthalmol, 2015. 43(6): p. 531-9.
- Cohen, A., et al., Endoscopic cyclophotocoagulation for the treatment of glaucoma. Surv Ophthalmol, 2017. 62(3): p. 357-365.
- Lima, F.E., et al., A prospective, comparative study between endoscopic cyclophotocoagulation and the Ahmed drainage implant in refractory glaucoma. J Glaucoma, 2004. 13(3): p. 233-7.
- Gayton, J.L., M. Van Der Karr, and V. Sanders, Combined cataract and glaucoma surgery: trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg, 1999. 25(9): p. 1214-9.
- Clement, C.I., et al., Combining phacoemulsification with endoscopic cyclophotocoagulation to manage cataract and glaucoma. Clin Exp Ophthalmol, 2013. 41(6): p. 546-51.
- Kang, S., et al., Refractive outcome of combined phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation. Int Ophthalmol, 2017. 37(6): p. 1311- 1317.
- Ferguson, T.J., et al., Microbypass stent implantation with cataract ex- traction and endocyclophotocoagulation versus microbypass stent with cataract extraction for glaucoma. J Cataract Refract Surg, 2017. 43(3): p. 377-382.
- Klug, E., et al., Outcomes of phacoemulsification and endoscopic cyclo- photocoagulation performed with dual blade ab interno trabeculectomy or trabecular micro-bypass stent insertion. Eye (Lond), 2022. 36(2): p. 424-432.
- Iordanous, Y., et al., Projected cost comparison of Trabectome, iStent, and endoscopic cyclophotocoagulation versus glaucoma medication in the Ontario Health Insurance Plan. J Glaucoma, 2014. 23(2): p. e112-8.
- Ho, H., et al., The Cost and Economics of Endoscopic Cyclophotocoagulation in the United Kingdom: A Tertiary Center Experience. J Glaucoma, 2019. 28(6): p. 563-567.
- Lu, M., A.Z. Chuang, and R.M. Feldman, Comparing the Effect of Lens Ex- traction With Endocycloplasty to Lens Extraction Alone in Eyes With Plateau Iris Configuration: Pilot Study. J Glaucoma, 2021. 30(5): p. 436-443.
- Pathak Ray, V., et al., Intra-operative ASOCT determined changes in angle recess in plateau iris syndrome post phaco alone and post phaco-endocycloplasty. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2019. 257(3): p. 663-664.
