Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη στις ραγοειδίτιδες: Μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται στις παρακάτω οφθαλμολογικές οντότητες είναι: το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ), τα οπτικά προκλητά δυναμικά ινιακού λοβού (ΔΙΛ), το ηλεκτροφθαλμογράφημα (ΗΟΓ), το πολυεστιακό ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (πΗΑΓ) και τα πολυεστιακά προκλητά δυναμικά ινιακού λοβού (πΔΙΛ).

Σύνδρομο πολλαπλών εφήμερων λευκών κηλίδων (Multiple evanescent white-dot syndrome, MEWDS)

Η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση είναι χρήσιμη στη διερεύνηση της λειτουργίας των έσω και έξω στιβάδων του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς με MEWDS, και τα ευρήματά της είναι χρήσιμα στον καθορισμό της αρχικής εστίας των λειτουργικών ανωμαλιών. Οι Horiguchi και συν. [1], σε ασθενείς με MEWDS, κατέγραψαν ανώμαλα δυναμικά a- και b- κύματος καθώς και ανώμαλα δυναμικά ταλάντωσης. Τα ευρήματά τους έδειξαν ότι τόσο ο έξω όσο και ο έσω αμφιβληστροειδής επηρεάζονται στο MEWDS. Όσον αφορά στην περιοχή που επηρεάζεται πρώτα, τα ευρήματα δεν είναι σαφή. Υπάρχουν αναφορές που δείχνουν ότι ο έξω αμφιβληστροειδής επηρεάζεται πρώτα [2,3], ενώ άλλοι προτείνουν το αντίθετο. Οι Cheng και συν. [4] πραγματοποίησαν πλήρους πεδίου ΗΑΓ, πολυεστιακό ΗΑΓ και πολυεστιακά δυναμικά ταλάντωσης, τα οποία αντικατοπτρίζουν τη λειτουργία του έσω αμφιβληστροειδούς, σε τρεις ασθενείς με MEWDS. Διαπίστωσαν ότι τα πολυεστιακά δυναμικά ταλάντωσης είναι μειωμένα σε όλο τον αμφιβληστροειδή, ακόμη και σε περιοχές όπου το πολυεστιακό ΗΑΓ καταγράφεται ως φυσιολογικό, υποδηλώνοντας ότι η δυσλειτουργία λαμβάνει χώρα αρχικά στον εσωτερικό αμφιβληστροειδή και ο εξωτερικός αμφιβληστροειδής επηρεάζεται στη συνέχεια.

Έχει προταθεί ότι η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση μπορεί να είναι χρήσιμη για την ανίχνευση των πρώτων εκδηλώσεων του MEWDS. Οι Sieving και συν. [5] κατέδειξαν ότι η οξεία φάση της νόσου συνοδεύεται από σημαντική μείωση των κυμάτων a- και b- του Ganzfeld ΗΑΓ και των πρώιμων δυναμικών των φωτοϋποδοχέων. Οι Feigl και συν. [6] εξέτασαν ασθενείς με MEWDS για τους οποίους το πολυεστιακό ΗΑΓ καταγράφηκε σε διαφορετικές χρονικές στιγμές μετά την εμφάνιση της νόσου. Σύμφωνα με αυτούς, τα αρχικά στάδια της νόσου χαρακτηρίζονται από υπερφυσιολογικά κύματα N1 και P1 του πυρήνα πρώτης τάξης στο πολυεστιακό ΗΑΓ, τα οποία μειώνονται σε υπο- φυσιολογικές τιμές σε διάστημα δύο εβδομάδων. Στα μεταγενέστερα στάδια της νόσου, τα δυναμικά των κυμάτων N1 και P1 καταγράφονται μειωμένα ή εντός φυσιολογικών ορίων. Όσο για τις καθυστερήσεις του κύματος P1, οι τιμές τους παραμένουν φυσιολογικές σε όλα τα στάδια.

Το πΗΑΓ έχει επίσης χρησιμοποιηθεί στην παρακολούθηση της ανάκαμψης της αμφιβληστροειδικής λειτουργίας λόγω MEWDS. Οι Chen και συν. [7] ανέφεραν πως οι ανωμαλίες στο πΗΑΓ υποχώρησαν μαζί με την υποχώρηση των κλινικών συμπτωμάτων, ενώ οι Huang και συν. [8] κατέγραψαν μία περίπτωση στην οποία οι αλλοιώσεις στο πΗΑΓ ήταν ακόμα παρούσες μετά την κλινική ανάκαμψη, εύρημα που υποδεικνύει μια αργοπορημένη ανάκαμψη της αμφιβληστροειδικής λειτουργίας. Σπάνια, τα ΔΙΛ αποκαλύπτουν σε μερικές περιπτώσεις παροδική δυσλειτουργία του οπτικού νεύρου [9].

Συνοψίζοντας, τα αποτελέσματα της ηλεκτροφυσιολογικής εξέτασης σε MEWDS (κυρίως πολυεστιακό ΗΑΓ) αποτελούν ευαίσθητους δείκτες της ανάκαμψης σε σύγκριση με την οπτική οξύτητα, τα οπτικά πεδία και της απεικονιστικές τεχνικές.

Η οξεία οπίσθια πολυεστιακή πλασκώδης επιθηλιοπάθεια του μελάγχρου επιθηλίου (APMPPE) είναι μια αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονώδης χοριοαμφιβληστροειδική νόσος άγνωστης αιτιολογίας, η οποία χαρακτηρίζεται από πολλαπλές λευκοκίτρινες υποαμφιβληστροειδικές πλακώδεις βλάβες του οπίσθιου πόλου (Εικόνα 1). Οι Deutman και συν. [10], μελέτησαν καταγραφές ΗΟΓ και ΗΑΓ σε ασθενείς με APMPPE. Οι ΗΟΓ αποκρίσεις καταγράφηκαν ως εξαιρετικά ανώμαλες στην οξεία φάση της νόσου, υποδεικνύοντας πιθανώς μια σοβαρή δυσλειτουργία του μελάγχρου επιθηλίου, ενώ στο ουλώδες στάδιο οι καταγραφές του ΗΟΓ βελτιώθηκαν σημαντικά. Τα ευρήματα του ΗΑΓ στην οξεία φάση αποτελούνται από ελαφρώς ανώμαλες τιμές των δυναμικών των α- και β- κυμάτων. Οι καταγραφές ΗΑΓ μετά την ανάκαμψη κατέδειξαν παρόμοια αποτελέσματα, αντανακλώντας την καθυστερημένη αποκατάσταση της λειτουργίας του αμφιβληστροειδούς. Όσον αφορά στα ευρήματα του ΗΑΓ, υπάρχουν ορισμένες διακριτές διαφορές μεταξύ APMPPE και MEWDS. Τα ΔΙΛ έχουν βρεθεί είτε φυσιολογικά είτε μη φυσιολογικά, υποδηλώνοντας στην τελευταία μια πιο εκτεταμένη συμμετοχή, συμπεριλαμβανομένου του οπτικού νεύρου.

Χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια δίκην κυνηγετικών χόνδρων (Birdshot chorioretinopathy – BCR)

Η BCR είναι μια σπάνια, χρόνια και αμφοτερόπλευρη ενδοφθάλμια φλεγμονώσης νόσος (Εικόνα 2). Τα αποτελέσματα του ΗΑΓ σχετίζονται με τη σοβαρότητα και το στάδιο της νόσου [11]. Σε ήπιες περιπτώσεις, τα ΗΑΓ μπορούν να καταγράφονται ως υπερφυσιολογικά, ενώ η εξέλιξη της νόσου συνοδεύεται από μειωμένα ΗΑΓ έως ότου καταστούν μη ανιχνεύσιμα σε καθυστερημένα στάδια της νόσου, ένα εύρημα που αντιστοιχεί στην χαμηλή νυχτερινή όραση που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με BCR σε αυτά τα στάδια [12].

Η BCR είναι η πρώτη ραγοειδική οντότητα στην οποία το ΗΑΓ βρήκε εφαρμογή. Το κυρίαρχο εύρημα στην εξέταση ΗΑΓ είναι ένα ηλεκτροαρνητικό μοτίβο με επιλεκτική μείωση του b- κύματος σε σύγκριση με το a- κύμα, το οποίο οδηγεί σε χαμηλό λόγο b:a. Αυτό το μοτίβο ΗΑΓ είναι μοναδικό σε ασθενείς με BCR και δεν εμφανίζεται σε κανέναν άλλο τύπο ραγοειδίτιδας [11]. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι το κύμα b- δημιουργείται στη στιβάδα των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς, έχει προταθεί ότι η αρχική δυσλειτουργία στη BCR βρίσκεται στα έσω στρώματα του νευροαμφιβληστροειδούς. Οι Sobrin και συν. [12] διενήργησαν εξέταση ΗΑΓ σε 23 ασθενείς με BCR και παρατήρησαν σοβαρές ανωμαλίες στο ύψος του a- κύματος και στο χρόνο εμφάνισης αυτού κατά την εξέταση των ασθενών πριν από τη θεραπεία, υποδηλώνοντας ότι τα εξωτερικά στρώματα του αμφιβληστροειδούς και οι φωτοϋποδοχείς επηρεάζονται νωρίς στην εξέλιξη της νόσου, πιθανόν από τη συνυπάρχουσα χοριοειδική φλεγμονή. Στο ΗΟΓ, επίσης καταγράφηκαν παθολογικά ευρήματα.

Τα δεδομένα του ΗΑΓ, και ιδιαίτερα ο λανθάνων χρόνος flicker στα 30Hz και τα φωτεινά σκοτοπικά δυναμικά, έχουν χρησιμοποιηθεί ως οι πιο ευαίσθητοι δείκτες της δραστηριότητας της ασθένειας [13]. Ένας κανονικός λανθάνων χρόνος 30Hz πριν από τη θεραπεία συνδέεται με μια ευνοϊκή πρόγνωση [14]. Επιπλέον, αυτές οι δύο παράμετροι του ΗΑΓ μπορούν να προβλέψουν εάν η μείωση της ανοσοτροποποιητικής θεραπείας θα οδηγήσει σε υποτροπή της φλεγμονής [13].

Στη νόσο VKH, η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση με τη χρήση πολυεστιακού ΗΑΓ είναι ένα χρήσιμο και ευαίσθητο εργαλείο για την ανίχνευση πρώιμης βλάβης του αμφιβληστροειδούς, καθώς οι αποκρίσεις στο πολυεστιακό ΗΑΓ μπορεί να είναι σημαντικά μειωμένες σε ασθενείς με VKH – μετά την παρέλευση της φλεγμονής – που έχουν φυσιολογική οπτική οξύτητα και καμία εμφανή ατροφία του αμφιβληστροειδούς [15].

Το πολυεστιακό ΗΑΓ είναι επίσης χρήσιμο στην καθοδήγηση της θεραπείας των ασθενών με VKH. Οι Yang και συν. [16] πραγματοποίησαν μια μελέτη στην οποία το πολυεστιακό ΗΑΓ αξιολογήθηκε, μαζί με την καλύτερα διορθωμένη οπτική οξύτητα, σε ασθενείς με VKH πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες. Πριν από τη θεραπεία, η οπτική οξύτητα μειώθηκε και το πολυεστιακό ΗΑΓ ήταν εξαιρετικά ανώμαλο. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η ΟΟ βελτιώθηκε γρήγορα τον πρώτο μήνα, ενώ το ύψος και ο λανθάνων χρόνος των N1 και P1 βελτιώθηκαν σημαντικά σε 3 μήνες. Ωστόσο, το ύψος των P1 και N1 παρέμεινε σημαντικά μειωμένο μετά από 12 μήνες. Αυτά τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες στη νόσο VKH οδηγούν σε πρώιμη βελτίωση της ΟΟ, αλλά με καθυστερημένη και περιορισμένη ανάκτηση της λειτουργίας της ωχράς κηλίδας.

Προηγούμενες ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες σε VKH έχουν αποδείξει ότι η δυσλειτουργία των έσω στρωμάτων του αμφιβληστροειδούς είναι ήπια και αναστρέψιμη. Αντίθετα, η δυσλειτουργία των έξω στρωμάτων του αμφιβληστροειδούς είναι σοβαρή και η απόκριση υπεροσμωτικότητας στο ΗΟΓ έχει αναφερθεί ότι καταστέλλεται στο στάδιο της ανάρρωσης της νόσου.

Η ηλεκτροφυσιολογική εξέταση με ΔΙΛ μπορεί να είναι χρήσιμη για την αποκάλυψη της υποκλινικής εμπλοκής του κεντρικού νευρικού συστήματος σε ασθενείς με ABD χωρίς συμπτώματα ή ακόμη και ευρήματα σε νευρολογική εξέταση. Μια μελέτη [17] που πραγματοποιήθηκε σε έναν τέτοιο πληθυσμό αποκάλυψε μη φυσιολογικά ΔΙΛ, καθώς η μέση τιμή του λανθάνοντος χρόνου P100 ήταν σημαντικά παρατεταμένη σε σύγκριση με υγιή άτομα.

Όσον αφορά τις αρχικές βλάβες του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς με ABD, έχει υποτεθεί ότι λαμβάνουν χώρα στο έσω τμήμα του αμφιβληστροειδούς. Για να επιβεβαιωθεί αυτό, οι Asai και συν. [18] εξέτασαν την απόκριση υπεροσμωτικότητας (η οποία προέρχεται από το μελάγχρουν επιθήλιο) στο ΗΟΓ, τα δυναμικά ταλάντωσης (που προέρχονται από το εσωτερικό στρώμα του αμφιβληστροειδούς) και την ταχεία απόκριση στο ΗΑΓ σε έξι ασθενείς με ABD. Τα ευρήματα περιλάμβαναν εξαιρετικά ανώμαλα δυναμικά ταλάντωσης, ειδικά στα πρώιμα στάδια της νόσου, ενώ η ταχεία απόκριση και η απόκριση υπεροσμωτικότητας ήταν σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις εντός φυσιολογικών ορίων και τα ευρήματα αυτά είναι σύμφωνα με την προαναφερθείσα υπόθεση.

Η αποτελεσματικότητα της ιντερφερόνης (IFN)- α2a σε ασθενείς με ABD με οπίσθια ραγοειδίτιδα/ πανραγοειδίτιδα με οίδημα της ωχράς κηλίδας δοκιμάστηκε από τους Stübiger και συν. [19] μέσω πολυεστιακού ΗΑΓ. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η βελτίωση του ύψους και η ομαλοποίηση του λανθάνοντος χρόνου εμφανίστηκαν μόνο σε ασθενείς χωρίς χρόνια νόσο με δευτερογενείς αλλαγές στον αμφιβληστροειδή. Επιπλέον, σε χρόνια ή υποτροπιάζουσα ραγοειδίτιδα με δευτερογενείς αλλαγές του αμφιβληστροειδούς, το πολυεστιακό ΗΑΓ παρέμεινε μη φυσιολογικό, αν και η θεραπεία με IFN- α2a είχε ως αποτέλεσμα καλή ΟΟ και εξαφάνιση σημαντικών αλλαγών του αμφιβληστροειδούς στην οφθαλμοσκοπική εξέταση [20]. Τα αποτελέσματα αυτά υποδεικνύουν ότι το πολυεστιακό ΗΑΓ αντικατοπτρίζει την έκταση της βλάβης στον κεντρικό αμφιβληστροειδή λόγω ABD σε ασθενείς με καλή ΟΟ και οφθαλμοσκοπική εξέταση και ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αντικειμενική παρακολούθηση της δυσλειτουργίας της ωχράς κηλίδας στην υποτροπιάζουσα ραγοειδίτιδα.

Μελέτες σε οροθετικούς ενήλικες χωρίς αμφιβληστροειδίτιδα CMV έδειξαν ότι υπάρχει έως και 50% απώλεια στον πληθυσμό των νευρικών ινών, παρά το γεγονός ότι το οπτικό νεύρο εμφανίζεται κλινικά φυσιολογικό [21]. Θεωρήθηκε ότι η απώλεια οπτικών νευρικών ινών είναι δευτερεύουσα, λόγω εσωτερικής βλάβης του αμφιβληστροειδούς που προκαλείται από τον ιό HIV. Μια άλλη πρόσφατη μελέτη των Moschos και συν. [22] έδειξε ότι υπάρχει κάποια υποκλινική δυσλειτουργία των φωτοϋποδοχών και των έσω στρωμάτων του αμφιβληστροειδούς στην περιοχή της ωχράς σε οροθετικά παιδιά με φυσιολογική όραση και χωρίς οφθαλμική νόσο.