Συσχέτιση διαθλαστικής διόρθωσης μυωπίας με LASIK και ρηγματογένους αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς

Η μυωπία αποτελεί μια από τις συνηθέστερες διαθλαστικές ανωμαλίες στον γενικό πληθυσμό, σχετιζόμενη συνήθως με αυξημένο αξονικό μήκος του οφθαλμού. Τις τελευταίες δεκαετίες, η χειρουργική διόρθωση των διαθλαστικών ανωμαλιών και ιδίως της μυωπίας παρουσιάζει ιδιαίτερη άνοδο. Διάφορες χειρουργικές τεχνικές έχουν προταθεί για τον σκοπό αυτό: η φωτοδιαθλαστική κερατοτομή (PRK και transPRK), η laser is situ κερατοσμίλευση (LASIK), η ένθεση φακικού ενδοφακού, καθώς και η διαθλαστική αντικατάσταση του κρυσταλλοειδούς φακού.

Η διαθλαστική χειρουργική είναι σήμερα ιδιαίτερα δημοφιλής για τη διόρθωση διαθλαστικών αμετρωπιών και ιδιαίτερα της μυωπίας, καλό είναι όμως να θυμόμαστε ότι μπορεί να συνοδεύεται από ορισμένες επιπλοκές. Οι Hoffman et al, Sanders et al και Feldman et al έχουν περιγράψει αποκόλληση αμφιβληστροειδούς μετά από ακτινωτή κερατοτομή. Οι Rodrigues και Camacho κατέγραψαν 14 οφθαλμούς (12 ασθενών) με συμπτωματικές ή ασυμπτωματικές ρωγμές αμφιβληστροειδούς που εμφάνισαν υποκλινική ή κλινική ρηγματογενή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς μετά από διαθλαστική χειρουργική της επιφάνειας του κερατοειδούς. Οι Rodrigues και Barraquer έχουν περιγράψει αποκολλήσεις μετά από διαθλαστική αντικατάσταση του κρυσταλλοειδούς φακού. O Arevalo αναφέρει πολύ χαμηλά ποσοστά αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς μετά από τοποθέτηση φακικού ενδοφακού για αντιμετώπιση υψηλών μυωπιών (0.7% με ICL, Staar Surgical και 0% με Artisan ιριδικής στήριξης φακικό ενδοφακό).

Υπάρχει όμως συσχέτιση της διαθλαστικής διόρθωσης μυωπίας με LASIK με την εμφάνιση ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς;

Στο ερώτημα αυτό σαφής και αδιαμφισβήτητη απάντηση δεν υπάρχει. Όπως γνωρίζουμε από την Eye Disease Case-Control Study Group (1) οι χαμηλοί μύωπες (-1,00 έως -3,00 D) έχουν τετραπλάσια πιθανότητα να εμφανίσουν αποκόλληση αμφιβληστροειδούς από τους εμμέτρωπες. Η πιθανότητα αυτή δεκαπλασιάζεται για τους υψηλούς μύωπες (άνω των 8,00). Η ετήσια συχνότητα εμφάνισης ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς υπολογίζεται σε 0.015% σε μύωπες έως -4,7521/4/2021D, 0,07% σε μύωπες μεταξύ -5,00 και -9,75D και 0,075% σε μύωπες με διαθλαστικό σφάλμα άνω των -10,0D. Επιπρόσθετα, το συνολικό ρίσκο εμφάνισης αποκόλλησης στη διάρκεια της ζωής ενός εμμέτρωπα, υπερμέτρωπα ή μύωπα με έως 1,00D μυωπίας είναι 0,2% και αυξάνεται στο 7% για μάτια με μυωπία άνω των 9,00D.

Ήδη από το 1998, δημοσιεύτηκε ένα case report που περιέγραφε την εμφάνιση αμφοτερόπλευρης ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς από γιγαντιαία ρωγμή 2 μήνες μετά από LASIK για διόρθωση μυωπίας σε υψηλό μύωπα (2). Οι συγγραφείς απέδωσαν τη δημιουργία γιγαντιαίας ρωγμής και κατ’ επέκταση αποκόλλησης στις μεταβολές του υαλοειδούς που οδήγησαν σε μια βίαιη αποκόλληση της οπίσθιας υαλοειδικής επιφάνειας, είτε λόγω απότομης μεταβολής της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά τη διάρκεια της αναρρόφησης (suction) για την εφαρμογή του μικροκερατοτόμου, είτε λόγω του ενεργειακού κύματος του excimer laser. Μετά από αυτή τη δημοσίευση, πολλοί οφθαλμίατροι πρότειναν όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε LASIK να υπόκεινται σε ενδελεχή έλεγχο του βυθού και να διενεργείται Argon laser φωτοπηξία σε πιθανές ρωγμές, αλλά και σε περιοχές με δικτυωτή εκφύλιση ή και ατροφικές οπές. Παρόλα αυτά, καμία μεγάλη τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη δεν μπόρεσε να αποδείξει την άμεση συσχέτιση μεταξύ LASIK και επαγωγής ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς.

Αντίθετα, πολλοί οφθαλμίατροι πιστεύουν ότι οι αποκολλήσεις που εμφανίζονται μετά από LASIK διόρθωση μυωπίας έχουν να κάνουν με τη φυσική πορεία και τις επιπτώσεις της μυωπίας στον οφθαλμό παρά με τη χειρουργική διαδικασία. Ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια, με την καθιέρωση του femtosecond LASIK οι πιέσεις που εφαρμόζονται στον οφθαλμό κατά τη διάρκεια του suction είναι σημαντικά χαμηλότερες και συνεπώς επηρεάζουν σαφώς λιγότερο το υαλοειδές και τη συμπεριφορά του. Οι Ruis Moreno και συνεργάτες μελέτησαν την επίπτωση της αποκόλλησης σε μια σειρά 9.239 οφθαλμών (5.099 ασθενείς) που υποβλήθηκαν σε διαθλαστική διόρθωση με LASIK, προσδιορίζοντάς την στο 0,0012% (11 οφθαλμοί) (5). Οι Arevalo και συνεργάτες σε σειρά δημοσιεύσεών τους προσδιόρισαν τη συχνότητα ρηγματογενούς αποκόλλησης μετά από LASIK σε 0,04 με 0,05% (3). Αντίστοιχα, η συχνότητα εμφάνισης οποιασδήποτε παθολογίας του αμφιβληστροειδούς μετά από LASIK κυμαινόταν μεταξύ 0,05 και 0,19% . Τα νούμερα αυτά είναι σαφώς μικρότερα από τη συχνότητα εμφάνισης ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς στους μύωπες του γενικού πληθυσμού. Τα αποτελέσματα αυτά δικαιολογούνται από το γεγονός ότι οι ασθενείς που θα προχωρούσαν σε διαθλαστική διόρθωση της μυωπίας τους υποβάλλονταν προεγχειρητικά σε ενδελεχή έλεγχο του βυθού. Οποιαδήποτε παθολογία του περιφερικού αμφιβληστροειδούς (συμπτωματικές/ασυμπτωματικές ρωγμές, δικτυωτή εκφύλιση τύπου lattice, περιφερικές οπές) αντιμετοπιζόνταν προεγχειρητικά με Argon laser φωτοπηξία, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων. Με τον τρόπο αυτό θωρακίζονταν οι ευεπίφορες περιοχές του αμφιβληστροειδούς έναντι μιας μελλοντικής αποκόλλησης υαλοειδούς, μειώνοντας την πιθανότητα εμφάνισης ρηγματογενούς αποκόλλησης μετετεγχειρητικά.

Συμπερασματικά, η διαθλαστική διόρθωση της μυωπίας με LASIK δε φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ρηγματογενούς αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς. Η ενδελεχής εξέταση του ασθενούς προεγχειρητικά είναι επιβεβλημένη, ενώ προτείνεται η εφαρμογή φωτοπηξίας τόσο σε συμπτωματικούς όσο και σε ασυμπτωματικούς μυωπικούς ασθενείς με περιφερικές αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδούς (περιφερικές ρωγμές, lattice degeneration, ατροφικές οπές) προεγχειρητικά (4). Τέλος, οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η διαθλαστική χειρουργική διορθώνει απλά το διαθλαστικό σφάλμα, χωρίς όμως να αλλάζει τη φυσική πορεία ενός μυωπικού οφθαλμού. Ιδιαίτερα η υψηλή μυωπία σχετίζεται με μια σειρά παθολογιών του αμφιβληστροειδούς και της ωχράς ( αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, μυωπική ωχροπάθεια-νεοαγγείωση, μυωπικές οπές ωχράς κηλίδας). Κατά συνέπεια, οι ασθενείς αυτοί οφείλουν μετεγχειρητικά να παρακολουθούνται περιοδικά με έλεγχο του βυθού, προκειμένου να αποφευχθούν ή και να αντιμετωπισθούν έγκαιρα συνακόλουθες παθολογίες.