Χημικά εγκαύματα κερατοειδούς: Αιτιές-σταδιοποίηση-αντιμετώπιση

Τα χημικά εγκαύματα κερατοειδούς είναι από τις πιο επείγουσες καταστάσεις που συναντιούνται στην οφθαλμολογία με την ταχύτητα στην αντιμετώπισή τους να καθορίζει την τελική έκβαση. Στην μεγάλη πλειοψηφία τα χημικά εγκαύματα συμβαίνουν στον χώρο εργασίας, ένα μικρότερο ποσοστό από αυτά συμβαίνει στα πλαίσια οικιακού ατυχήματος ενώ τα τελευταία χρόνια αρχίζει να ανεβαίνει η συχνότητα των επιθέσεων με χρήση χημικών ουσιών. Τα εργασιακά ατυχήματα αφορούν ενήλικες σε παραγωγική ηλικία ενώ τα οικιακά ατυχήματα πολύ συχνά αφορούν μικρά παιδιά.¹ Η επίπτωση των χημικών εγκαυμάτων στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής έχει πρόσφατα υπολογιστεί σε 51,10 νέες περιπτώσεις ανά 1 εκ. πληθυσμού ανά έτος² ενώ στην Μεγάλη Βρετανία υπολογίστηκε σε 56 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο³. Όσον αφορά στα παιδιά, σε μία μελέτη στις ΗΠΑ βρέθηκε ότι σε υψηλότερο ρίσκο βρίσκονται ηλικίες 1-2 ετών οι οποίες είναι πολύ επίφοβες για ατυχήματα στο σπίτι.⁴

Οι ουσίες που προκαλούν χημικά εγκαύματα ανάλογα με τη χημική τους σύσταση διαιρούνται στις βάσεις, που είναι και οι πιο συχνές αιτίες, στα οξέα και σε διαβρωτικές ουσίες.⁵ Οι διαβρωτικές ουσίες, όπως το αλκοόλ και τα οικιακά απορρυπαντικά, μπορεί να προκαλέσουν αποεπιθηλιοποίηση της οφθαλμικής επιφάνειας, συνήθως χωρίς περαιτέρω επιπτώσεις.⁶

Οι βάσεις είναι πιθανό να προκαλέσουν πιο σοβαρό χημικό έγκαυμα εξαιτίας της ικανότητάς τους να διεισδύουν στον ιστό σε αντίθεση με τα οξέα τα οποία δρουν στην επιφάνεια.^7,8 Παραδείγματα τέτοιων ουσιών είναι η αμμωνία, που βρίσκεται σε λιπάσματα και καθαριστικές ουσίες, και το υδροξείδιο του ασβεστίου που βρίσκεται στον ασβέστη και το τσιμέντο. Η αμμωνία έχει τον ταχύτερο ρυθμό διείσδυσης στον ιστό και γι’ αυτό μπορεί να προκαλέσει πιο σοβαρά εγκαύματα. Ο ασβέστης είναι η πιο συχνή αιτία χημικού εγκαύματος μεταξύ των βάσεων αλλά συγκριτικά λιγότερο βλαβερή. Οι βάσεις προκαλούν σαπωνοποίηση των λιπαρών οξέων στις κυτταρικές μεμβράνες (μετατρέποντας τα λιπαρά σε άλατα λιπαρών οξέων), υδρόλυση των γλυκοζαμινογλυκανών και συρρίκνωση των ινών του κολλαγόνου με αποτέλεσμα την διείσδυση στους ιστούς και πρόκληση βλαβών που εκτείνονται μέχρι τον πρόσθιο θάλαμο και το ακτινωτό σώμα. Χημικό έγκαυμα από βάση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή ενδοφθάλμια φλεγμονή.

Τα οξέα προκαλούν πήξη των πρωτεϊνών του ιστού και συρρίκνωση του κολλαγόνου με αποτέλεσμα να μη διεισδύουν βαθύτερα αλλά να καταλήγουν σε έντονη θόλωση του κερατοειδούς. Κάποια οξέα με χαμηλό μοριακό βάρος μπορούν να διεισδύσουν και βαθύτερα.⁹ Παραδείγματα οξέων που προκαλούν εγκαύματα της οφθαλμικής επιφάνειας είναι το θειϊκό οξύ, το οποίο αποτελεί υλικό υγρών μπαταρίας, το υδροχλωρικό οξύ, το νιτρικό οξύ, που βρίσκεται σε χρώματα, και το οξικό οξύ στο ξύδι. Το θειϊκό οξύ είναι από τις πιο συχνές αιτίες εγκαυμάτων.

Τα αποτελέσματα του χημικού εγκαύματος εξαρτώνται από τη φύση της χημικής ουσίας καθώς και από την έκταση και διάρκεια της επαφής της ουσίας με την οφθαλμική επιφάνεια. Ανάλογα με τον βαθμό της διείσδυσης η βλάβη μπορεί να αφορά το επιθήλιο του κερατοειδούς, το στρώμα του κερατοειδούς, τα πολυδύναμα κύτταρα του σκληροκερατοειδικού ορίου (ΣΚΟ), το επιθήλιο του επιπεφυκότα, την τενόνιο κάψα, ή και τις δομές του προσθίου ημιμορίου. Η καταστροφή των πολυδύναμων κυττάρων του ΣΚΟ συνήθως εκδηλώνεται ως ισχαιμία και οδηγεί σε αδυναμία ανανέωσης του υγειούς επιθηλίου του κερατοειδούς, με αποτέλεσμα εμμένον επιθηλιακό έλλειμμα. Η βλάβη στο στρώμα μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική θόλωση. Μια βλάβη στον διηθητικό ηθμό μπορεί να οδηγήσει σε υπερτονία ενώ βλάβη στο ακτινωτό σώμα μπορεί να οδηγήσει σε υποτονία και φθίση. Επιπρόσθετα, τα έγκαυμα μπορεί να αφορά και τα οφθαλμικά εξαρτήματα, με αποτέλεσμα για παράδειγμα δυσλειτουργικό βλεφαρισμό και κερατοπάθεια εξ εκθέσεως.

Ανάλογα με του βαρύτητά τους κατά την εμφάνιση, τα χημικά εγκαύματα κατηγοριοποιούνται σε στάδια με βάση τα οποία μπορεί να καθοριστεί η πρόγνωση. Διάφορα συστήματα σταδιοποίησης έχουν προταθεί κατά καιρούς άλλα δύο από αυτά έχουν επικρατήσει, το παλαιότερο κατά Roper-Hall και το νεότερο από τον Dua. Το σύστημα κατά Ropper-Hall είναι μία τροποποίηση ενός συστήματος που είχε αναπτυχθεί προηγούμενα από τον Ballen.^10,11 Το σύστημα αυτό βασίζεται στην έκταση της βλάβης στον κερατοειδή καθώς και την ισχαιμία του ΣΚΟ (Πίνακας 1). Υπήρξε για χρόνια το επικρατέστερο σύστημα και έχει χρησιμοποιηθεί σε πλήθος μελετών. Μειονεκτήματα του συστήματος αυτού είναι ότι στην τέταρτη και βαρύτερη κατηγορία κατατάσσει ένα μεγάλο εύρος βλαβών, οι οποίες μπορεί να έχουν αρκετά διαφορετική πρόγνωση λόγω των νεότερων μέσων θεραπείας που χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια. Επιπροσθέτως, δεν αξιολογεί την κατάσταση του επιπεφυκότα.

Σε αντίθεση με τη σταδιοποίηση κατά Ropper Hall, η σταδιοποίηση του Dua δεν λαμβάνει υπόψη μόνο την ισχαιμία ΣΚΟ αλλά γενικώς τη βλάβη του.¹² Η σταδιοποίηση αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί και κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των χημικών εγκαυμάτων για να χαρακτηρίσει την εξέλιξή τους. Η κατάσταση του επιπεφυκότα χρησιμοποιείται ως παράμετρος κατηγοριοποίησης της βαρύτητας του εγκαύματος στη σταδιοποίηση αυτή. Το επιθήλιο που προέρχεται από τα βλαστικά κύτταρα των κολπωμάτων του επιπεφυκότα χρησιμεύει στην επούλωση του κερατοειδούς όταν τα βλαστικά κύτταρα του κερατοειδούς σε εκτεταμένο έγκαυμα είναι κατεστραμμένα βελτιώνοντας έτσι την πρόγνωση (Πίνακας 2). Η βασική παράμετρος που καθορίζει το στάδιο είναι η βλάβη του σκληροκερατοειδικού ορίου. Το στάδιο μπορεί να εκφραστεί και σε αναλογική κλίμακα που περιλαμβάνει το ποσοστό βλάβης του σκληροκερατοειδικού ορίου καθώς και το ποσοστό βλάβης του βολβικού επιπεφυκότα. Η ανάπτυξη νεότερων μεθόδων στην αντιμετώπιση των εγκαυμάτων, όπως η μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων και τοποθέτηση αμνιακής μεμβράνης έχει βελτιώσει την πρόγνωση ασθενών που ανήκαν στο στάδιο 4 κατά Roper-Hall, με αποτέλεσμα η κατηγορία να μην είναι πλέον αντιπροσωπευτική (Εικόνα 1). Πρόσφατη προοπτική μελέτη έδειξε ότι η σταδιοποίηση κατά Dua εκτιμά καλύτερα την πρόγνωση των χημικών εγκαυμάτων.¹³