Κεφάλαιο 5 – Αξιολόγηση και διαχείριση του καταρράκτη

2.1 Μειωμένη οπτική οξύτητα

Συχνά, το κλινικό ιστορικό ενός ασθενούς με μειωμένη όραση και λειτουργικότητα λόγω καταρράκτη είναι ξεκάθαρο και ο ασθενής λέει στον οφθαλμίατρο ποιες δραστηριότητες έχουν περιοριστεί ή εγκαταλειφθεί.  Μερικοί ασθενείς, ωστόσο, μαθαίνουν για την πτώση της οπτικής τους οξύτητας μόνο αφού εξεταστούν. Ενώ, οι υπόλοιποι δεν δέχονται ότι έχουν οποιαδήποτε δυσκολία μέχρι να φτάσουν σε προχωρημένο επίπεδο περιορισμών λόγω μειωμένης όρασης.

Διαφορετικοί τύποι καταρράκτη μπορούν  να επηρεάσουν την όραση με ποικίλους τρόπους ανάλογα με το φως, το μέγεθος κόρης και το διαθλαστικό σφάλμα (Πίνακας Α). Για παράδειγμα, η παρουσία έστω και μικρών υποκαψικών καταρρακτών  μπορεί να διαταράξει πολύ την κοντινή όραση (όραση ανάγνωσης) χωρίς απαραίτητα να επηρεάζουν τη μακρινή όραση. Διαταραχές της χρωματικής όρασης μπορεί να αναφερθούν, ιδιαίτερα σε μονόπλευρο ή ασύμμετρο καταρράκτη.
Πίνακας Α
Χαρακτηριστικά και επιδράσεις

2.2 Θάμβος(glare) και αλλοιωμένη Ευαισθησία στις Αντιθέσεις

Οι ασθενείς με καταρράκτη συχνά αναφέρουν αύξηση του θάμβους, το οποίο μπορεί να ποικίλει από αυξημένη φωτοευαισθησία σε περιβάλλοντα με έντονο φωτισμό, έως έντονο θάμβος κατά τη διάρκεια της ημέρας  ή στους προβολείς επερχόμενων αυτοκινήτων. Τα μικρότερα μήκη κύματος φωτός (μπλε,ιώδες) προκαλούν τη μεγαλύτερη διάθλαση ακτίνων.

Το χρώμα, η ένταση και η κατεύθυνση του φωτισμού επηρεάζουν επίσης το θάμβος. Αυτή η αυξημένη ευαισθησία είναι ιδιαίτερα εμφανής σε μάτια με οπίσθιο υποκαψικό καταρράκτη (ΟΥΚ) και κάποιες φορές σε φακό με πρόσθιες φλοιώδεις θολερότητες.

Η ευαισθησία αντίθεσης είναι η ικανότητα ανίχνευσης λεπτών παραλλαγών στη σκίαση. Επειδή ασθενείς με οφθαλμικές ανωμαλίες έχουν αλλοιωμένη ευαισθησία αντίθεσης σε χαμηλό φωτισμό, η μέτρηση της ευαισθησίας αντίθεσης μπορεί να παρέχει μια πιο ολοκληρωμένη εκτίμηση της οπτικής ανάλυσης του ματιού. Μια σημαντική απώλεια στην ευαισθησία αντίθεσης μπορεί να συμβεί χωρίς μια αντίστοιχη μείωση στη μέτρηση οπτικής οξύτητας. Παρόλα αυτά, η μειωμένη ευαισθησία αντίθεσης δεν αποτελεί έναν ειδικό δείκτη μειωμένης όρασης λόγω καταρράκτη.

 2.3 Μυωπική Στροφή

Η ανάπτυξη καταρράκτη συχνά αυξάνει τη διοπτρική δύναμη του φακού, προκαλώντας συνήθως έναν ήπιο έως μέτριο βαθμό μυωπικής στροφής (αύξησης της διαθλαστικής ισχύος του φακού). Οι υπερμετρωπικοί και εμμετρωπικοί ασθενείς συνειδητοποιούν ότι μειώνεται η ανάγκη χρήσης γυαλιών για την κοντινή όραση.

Το φαινόμενο αυτό συναντάται με πυρηνικό σκληρυντικό καταρράκτη και εξαφανίζεται όταν η οπτική διαύγεια του κρυσταλλικού φακού χειροτερεύει περαιτέρω. Σπανιότερα, έχουμε την πρόκληση υπερμετρωπικών ή αστιγματικών διαθλαστικών σφαλμάτων. Ασύμμετρη μυωπική στροφή μπορεί να προκαλέσει μη ανεκτή ανισομετρωπία.

2.4 Μονόφθαλμη Διπλωπία ή Πολυωπία

Περιστασιακά  φακικές θολερότητες εντοπίζονται στα εσωτερικά στρώματα του πυρήνα, με αποτέλεσμα πολλαπλές διαθλάζουσες περιοχές στο κέντρο του φακού. Παρατηρούνται καλύτερα στη ρόδινη ανταύγεια  κατά την αμφιβληστροειδοσκόπηση ή την άμεση οφθαλμοσκόπηση.

Αυτός ο τύπος καταρράκτη μπορεί να οδηγήσει σε μονόφθαλμη διπλωπία ή πολυωπία, συμπεριλαμβανομένων εικόνων-φαντασμάτων ή και μια αληθή εικόνα. Η χρήση pinhole μπορεί να εξαλείψει τα συμπτώματα.

2.5 Μειωμένη οπτική λειτουργία

Η αξιολόγηση της συνολικής επίδρασης του καταρράκτη στην οπτική λειτουργία είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος για τον προσδιορισμό της οπτικής αναπηρίας, και όχι μόνο η εξέταση οπτικής οξύτητας. Ερωτάται ο ασθενής αν η όρασή του είναι επαρκής για να του επιτρέψει να εκτελεί σχετικές δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Ερωτηματολόγια μέτρησης της οπτικής λειτουργίας μπορεί να είναι χρήσιμα, όπως το Activities of Daily Vision Scale (ADVS) και το the Visual Function Index (VF-14).

Σε ασθενείς με καταρράκτη που δεν επιθυμούν χειρουργική επέμβαση ή για τους οποίους η χειρουργική αντιμετώπιση δεν είναι εφικτή:

• Προσεκτικότερη  διάθλαση μπορεί να βελτιώσει τη μακρινή και κοντινή όραση.
• Χρήση ειδικών αποχρώσεων στα γυαλιά ή ο πιο έντονος φωτισμός για καλύτερη αντίθεση.
• Φορητά μονόφθαλμα μπορεί να διευκολύνουν τον εντοπισμό αντικειμένων σε απόσταση.
• Μεγεθυντικοί φακοί και τηλεσκοπικές λούπες μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε κοντινές αποστάσεις. Ανά περίπτωση μπορεί να είναι απαραίτητη η παραπομπή σε υπηρεσίες χαμηλής όρασης.
• Σε καταρρακτικούς φακούς με μικρό αξονικό μήκος: διαστολή της κόρης φαρμακολογικά ή με χρήση λέιζερ για πλαστική της κόρης, η οποία μπορεί να βελτιώσει την οπτική λειτουργία επιτρέποντας να περάσει περισσότερο φως από περιφερειακά τμήματα του φακού αν και υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης πρόσθετου θάμβους (glare).

Η φαρμακολογική θεραπεία του καταρράκτη είναι αντικείμενο συνεχούς έρευνας. Ακόμα δεν υπάρχει εμπορικά διαθέσιμο φάρμακο που να έχει αποδειχθεί ότι καθυστερεί ή αναστρέφει τον σχηματισμό καταρράκτη. Αναστολείς της αναγωγάσης της αλδόζης, οι οποίοι εμποδίζουν τη μετατροπή της γλυκόζης σε σορβιτόλη, έχει αποδειχθεί ότι προλαμβάνουν τον καταρράκτη σε ζώα με πειραματικά επαγόμενο σακχαρώδη διαβήτη χωρίς αντίστοιχα αποτελέσματα στον άνθρωπο.

Τα αντιοξειδωτικά, όπως ο ψευδάργυρος, το βήτα-καροτένιο, οι βιταμίνες Ε και C, δεν είχαν σημαντική επίδραση σχετικά με την ανάπτυξη ή την εξέλιξη του καταρράκτη σε συμμετέχοντες στο Age-Related Eye Disease Study (AREDS).

Κλειδί για την απόφαση χειρουργείου είναι να καθοριστεί εάν η οπτική λειτουργία του ασθενούς θα βελτιωνόταν αρκετά ώστε να δικαιολογείται η επέμβαση καταρράκτη.

Ιατρικές ενδείξεις για επέμβαση καταρράκτη:

• Φακολυτικό και φακόμορφο γλαύκωμα
• Η φακοαντιγονική ραγοειδίτιδα
• Η εξάρθρωση του φακού
• Αδυναμία βυθοσκόπησης σε ασθενείς με αμφιβληστροειδοπάθεια ή γλαύκωμα
• Καταρράκτης σε ηλικιωμένα άτομα, με άννοια ή κώφωση που έχει οδηγήσει σε απομόνωση και αυξημένο ρίσκο ατυχημάτων

Οι συνήθεις ενδείξεις σε μονόφθαλμο καταρράκτη περιλαμβάνουν:

• Την απώλεια της στερεοσκοπίας
• Την μειωμένη περιφερειακή όραση
• Σημαντικό θάμβος
• Συμπτωματική ανισομετρωπία
• Η παρουσία καταρράκτη στο ένα μάτι έχει αρνητική επίδραση στην οδηγική απόδοση και την αποφυγή ατυχημάτων.

Σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρους καταρράκτες υπάρχουν ποικίλες θεραπευτικές στρατηγικές που μπορεί να ακολουθηθούν ανάλογα με την χρονική απόσταση των δύο χειρουργείων, των αναγκών, προσδοκιών του ασθενή και τις προτιμήσεις του χειρουργού.

Συχνά προτιμάται το μάτι με τον πιο προχωρημένο καταρράκτη, αν και ορισμένες φορές προτιμάται το επικρατές ή αυτό με την μεγαλύτερη αμετρωπία. Σε ασθενείς με συστηματικές παθήσεις, ενεργή νόσο ή άλλες οφθαλμικές παθήσεις μπορεί να είναι προτιμότερο να χειρουργηθεί πρώτα το μάτι με το καλύτερο πιθανό οπτικό όφελος.

Συνήθως πριν το δεύτερο χειρουργείο, προηγείται ένα διάστημα για την επιβεβαίωση της επιτυχίας της πρώτης επέμβασης.  Προκαλούμενη ανισομετρωπία  μπορεί να επισπεύσει το δεύτερο χειρουργείο. Η ολοκλήρωση και του δεύτερου χειρουργείου συχνά συνοδεύεται με συνολικά καλύτερο οπτικό αποτέλεσμα στην οπτική οξύτητα, στη στερεοσκοπία και στην ευαισθησία αντίθεσης.

Ενδείξεις για αμφοτερόπλευρες επεμβάσεις την ίδια ημέρα είναι η πιθανή υψηλή μετεγχειρητική ανισομετρωπία ή η ανάγκη γενικής αναισθησίας σε ευπαθείς ασθενείς. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων επεμβάσεων κάθε μάτι αντιμετωπίζεται πλήρως, σαν ξεχωριστό περιστατικό, αναφορικά με τον προστατευτικό χειρουργικό εξοπλισμό.

Για να καθοριστεί εάν συνιστάται η χειρουργική επέμβαση καταρράκτη, λαμβάνονται και εξατομικεύονται οι ακόλουθες πληροφορίες:

5.1  Γενική Υγεία του Ασθενούς

Ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό είναι το σημείο εκκίνησης για την προεγχειρητική αξιολόγηση. Είναι απαραίτητη η βέλτιστη διαχείριση όλων των ιατρικών προβλημάτων και ιδιαίτερα:

• Σακχαρώδης διαβήτης
• Ισχαιμική καρδιοπάθεια
• Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια
• Αιμορραγικές διαταραχές
• Καταστολή των επινεφριδίων από συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών

Πρέπει να είναι γνωστά φάρμακα που μπορούν να επηρεάσουν την επέμβαση, π.χ.:

• Ανοσοκατασταλτικά
• Αντιπηκτικά. Η πιθανότητα σημαντικής αιμορραγίας με σκληρικό τούνελ ή κερατικές τομές είναι χαμηλή, οπότε γενικά δεν είναι απαραίτητη η διακοπή αντιπηκτικής αγωγής (συνεννόηση με τον θεράποντα).
• Χρήση συστηματικών α1-αδρενεργικών ανταγωνιστών (πραζοσίνη, τεραζοσίνη, δοξαζοσίνη, σιλοδοσίνη, αλφουζοσίνη, ταμσουλοσίνη αλλά και βότανα όπως  το saw palmetto) για τη θεραπεία καλοήθους  υπερπλασίας του προστάτη, ακράτειας ούρων, ουρολιθίασης και υπέρτασης. Σύνδεση με το διεγχειρητικό σύνδρομο χαλαρής ίριδας (floppy iris: IFIS) και διακυμάνσεις στο μέγεθος της κόρης.

Όλοι οι α1-αναστολείς μπορούν να συνδεθούν με τις μετασυναπτικές νευρικές απολήξεις του διαστολέα μυ της ίριδας για παρατεταμένη περίοδο, προκαλώντας υπερβολική κινητικότητα της ίριδας και διάχυτη ατροφία του διαστολέα της ίριδας λείου μυ. Αυτό μπορεί να συμβεί ακόμα και μετά από μόνο μία δόση του φαρμάκου και να επιμείνει επ’ αόριστον ακόμα και μετά από διακοπή του φαρμάκου. Αντίστοιχες ιδιότητες εικάζεται ότι μπορεί να έχουν ορισμένα αντιψυχωσικά και αντιυπερτασικά φάρμακα.

Επίσης, πρέπει να είναι γνωστές/οί:

• Αλλεργίες σε φάρμακα, ανεπιθύμητες ενέργειες και ευαισθησίες σε ηρεμιστικά, ναρκωτικά, αναισθητικά, ποβιδόνη-ιώδιο και λάτεξ.
• Παράγοντες που περιορίζουν την ικανότητα του ασθενούς να συνεργάζεται στο χειρουργείο ή ξαπλώνει άνετα στο τραπέζι του χειρουργείου και θα επηρεάσουν την επιλογή της αναισθησίας και το χειρουργικό πλάνο. π.χ:
  • κώφωση, άνοια, γλωσσικά εμπόδια
  • κλειστοφοβία, σύνδρομο ανήσυχων ποδιών, τρόμος κεφαλής
  • μυοσκελετικές διαταραχές, ψυχιατρικές διαταραχές συμπεριλαμβανομένου του άγχους

5.2  Οφθαλμολογικό Ιστορικό

Το οφθαλμολογικό ιστορικό είναι απαραίτητο για τον εντοπισμό καταστάσεων που θα μπορούσαν να επηρεάσουν το χειρουργικό πλάνο και την οπτική πρόγνωση. Τραύμα, φλεγμονή, αμβλυωπία, στραβισμός, γλαύκωμα, ανωμαλίες του οπτικού νεύρου ή αμφιβληστροειδοπάθειες μπορούν να επηρεάσουν το οπτικό αποτέλεσμα μετά την αφαίρεση καταρράκτη. Επιπλέον, η κατανόηση του ιστορικού του ασθενούς με διαθλαστικό σφάλμα και διόρθωση γυαλιών ή φακών επαφής, καθώς και την εμπειρία του ασθενούς με το monovision μπορεί να βοηθήσουν τον διαθλαστικό σχεδιασμό.

Προ του χειρουργείου ελέγχουμε για:

• Ενεργό ραγοειδίτιδα.
  • Στόχος η ελαχιστοποίηση του κινδύνου επιπλοκών από μετεγχειρητική φλεγμονή, π.χ. οίδημα ωχράς κηλίδας και προσκόλληση της ίριδας στον ενδοφακό. Επιθυμούμε ιδανικά ένα ήρεμο μάτι χωρίς τη χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών για τουλάχιστον 3 μήνες πριν την επέμβαση.
  • Μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση προτού ηρεμήσει πλήρως το μάτι.
  • Πιθανώς απαραίτητη συστηματική ανοσορρύθμιση για ύφεση.
  • Συστηματικά στεροειδή μπορεί να απαιτηθούν περιεγχειρητικά για τη διαχείριση της οφθαλμικής φλεγμονής, ακόμη και σε προεγχειρητικά ήρεμα μάτια.
  • Η παρουσία ανωμαλιών της ζινείου, μεμβρανών ινικής και οπίσθιων συνεχειών θα απαιτήσουν προσαρμογή της χειρουργικής προσέγγισης.
• Οικογενειακό ιστορικό αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς ή ιστορικό αμφιβληστροειδοπάθειας είναι παράγοντες κινδύνου για μετεγχειρητική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.
• Προηγηθείσα υαλοειδεκτομή μπορεί να προκαλέσει διεγχειρητικές διακυμάνσεις στον θάλαμο: Αυξημένος κίνδυνος οπίσθιας ρήξης του περιφακίου και πτώσης πυρηνικών θραυσμάτων στον βυθό.
• Γλαύκωμα:
  • Επιθυμητή η βέλτιστη ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ).
  • Εναλλακτικά συνδυασμένη επέμβαση (χειρουργική επέμβαση καταρράκτη μαζί με μια επέμβαση για μείωση ΕΟΠ).
  • Νέες τεχνικές που συνδυάζουν χειρουργική επέμβαση καταρράκτη με ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση γλαυκώματος (MIGS) μπορεί να επιτρέψουν τη μείωση των αντιγλαυκωματικών φαρμάκων διατηρώντας ένα προφίλ κινδύνου παρόμοιο με της απλής επέμβασης καταρράκτη.
• Χειρουργική επέμβαση καταρράκτη στο άλλο μάτι:

Τροποποίηση χειρουργικής και μετεγχειρουργικής προσέγγισης με βάση την εγχειρητική και μετεγχειρητική πορεία του πρώτου χειρουργείου. Ελέγχουμε για:

• IFIS
• αυξημένη ΕΟΠ
• απώλεια υαλοειδούς
• κυστοειδές οίδημα ωχράς κηλίδας
• ενδοφθαλμίτιδα
• αιμορραγία
• διαθλαστική έκπληξη κατά τη διάρκεια ή μετά την πρώτη επέμβαση

• Ιστορικό διαθλαστικής επέμβασης: χρήσιμο να πραγματοποιηθούν επιπλέον οφθαλμικές μετρήσεις πριν και μετά την επέμβαση καταρράκτη.

6.1  Οπτική Οξύτητα

Είναι χρήσιμη η εκτίμηση της οξύτητας σε συνθήκες χαμηλού και κανονικού φωτισμού. Η οπτική οξύτητας βέλτιστης διόρθωσης μπορεί να βελτιωθεί με τη διαστολή της κόρης, ειδικά σε ασθενείς με οπίσθιο υποκαψικό καταρράκτη.

6.2 Διάθλαση

Προσεκτική διάθλαση και στα δύο μάτια διευκολύνει την επιλογή ενδοφακού  και επιτρέπει την διαπίστωση ενδεχόμενης μυωπικής στροφής.

Σε πιθανότητα μετεγχειρητικής ανισομετρωπίας, λόγω σημαντικής προεγχειρητικής αμετρωπίας, είναι σημαντική η σχετική ενημέρωση του ασθενούς και η διερεύνηση πιθανών εναλλακτικών (π.χ. προσωρινή τοποθέτηση ΦΕ στο αμετρωπικό μάτι). Έλεγχος αν ο ασθενής ανέχεται το Monovision.

Υπερδιόρθωση με ημίσκληρους φακούς επαφής μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση του βαθμού στον οποίο ο ακανόνιστος αστιγματισμός ή άλλη ανωμαλία του κερατοειδούς συμβάλλει στην μειωμένη όραση του ασθενούς.

6.3 Δοκιμασία Θάμβωσης (glare testing) και Ευαισθησίας Αντίθεσης (contrast sensitivity)

Mε τη δοκιμασία θάμβωσης επιχειρείται να μετρηθεί η πτώση στην οπτική οξύτητα που προκαλεί η παρουσία μιας φωτεινής πηγής στο οπτικό πεδίο του ασθενούς.

Ασθενείς με φυσιολογική οπτική οξύτητα μπορεί να έχουν μειωμένη ευαισθησία αντίθεσης, η οποία μπορεί να εντοπιστεί με ειδικούς πίνακες.

Πέραν του καταρράκτη, μειωμένη ευαισθησία αντίθεσης προκαλεί και μια μεγάλη ποικιλία οφθαλμικών καταστάσεων που επηρεάζουν τον κερατοειδή, το οπτικό νεύρο και τον αμφιβληστροειδή.

Η προεγχειρητική αξιολόγηση περιλαμβάνει τη σωματική στάση και οποιεσδήποτε εξωτερικές ανωμαλίες του οφθαλμού και των οφθαλμικών εξαρτημάτων. Καταστάσεις που μπορεί να επηρεάσουν τη χειρουργική προσέγγιση:

• Εκτεταμένο λίπος στον αυχένα, η γενικευμένη παχυσαρκία
• Η κύφωση, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
• Ο τρόμος της κεφαλής
• Η παρουσία ενόφθαλμου ή προεξέχοντος υπερόφρυου
• Εντρόπιο, εκτρόπιο ή ανωμαλίες σύγκλεισης βλεφάρων, ανωμαλίες στο δακρυϊκό φιλμ: πιθανός αντίκτυπος στην οφθαλμική επιφάνεια, απαιτούν προεγχειρητική αντιμετώπιση
• Σοβαρή βλεφαρίτιδα ή ροδόχρους ακμή: προεγχειρητική αντιμετώπιση λόγω αυξημένου κινδύνου ενδοφθαλμίτιδας
• Η ενεργός ρινοδακρυϊκή νόσος: Προεγχειρητική αντιμετώπιση αν υπάρχει ιστορικό φλεγμονής, μόλυνσης ή απόφραξης

7.1 Κινητικότητα και Επικρατής Οφθαλμός

• Αξιολόγηση της οφθαλμικής ευθυγράμμισης και του εύρους κίνησης των εξωφθάλμιων μυών.
• Εξέταση κάλυψης για τον προσδιορισμό οποιασδήποτε απόκλισης των μυών:
  Η μη φυσιολογική κινητικότητα μπορεί να υποδηλώνει προϋπάρχοντα στραβισμό με την αμβλυωπία ως αιτία απώλειας όρασης. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν διπλωπία μετά την επέμβαση καταρράκτη, εάν έχουν σημαντική τροπία, καθώς η αφαίρεση ενός πυκνού καταρράκτη μπορεί να βελτιώσει την όραση, αλλά και να κάνει συνειδητή την ατελή οφθαλμική ευθυγράμμιση.
• Ο επικρατής οφθαλμός είναι σημαντικός σε περίπτωση σχεδιασμού για monovision, καθώς το επικρατές μάτι συνήθως επιλέγεται για την επίτευξη εμμετρωπίας.

7.2 Κόρες

Ελέγχονται τα εξής:

• Άμεσα και έμμεσα κορικά αντανακλαστικά, RAPD (relative afferent puppilary defect, επίσης γνωστή ως κόρη Marcus Gunn): υποδηλώνει εκτεταμένη αμφιβληστροειδοπάθεια ή δυσλειτουργία του οπτικού νεύρου.
  Ενημέρωση ασθενούς για πιθανή περιορισμένη βελτίωση λόγω δυσλειτουργίας του οπτικού νεύρου.
• Για την επιλογή του κατάλληλου ενδοφακού είναι σημαντικό να μετρήσετε το μέγεθος της κόρης κάτω από διαφορετικές συνθήκες φωτισμού.
  • Ενδοφακοί με μικρό οπτικό, μπορεί να είναι ακατάλληλοι σε ασθενή με μεγάλη κόρη σε μέτριο ή αμυδρό φωτισμό. Η άκρη του οπτικού μπορεί να πέσει μέσα στο περίγραμμα της κόρης, επιτρέποντας στο φως να περάσει δίπλα από τα άκρα του οπτικού δυσφωτοψικά φαινόμενα.
  • Η λειτουργία ενός πολυεστιακού ενδοφακού μπορεί να επηρεαστεί από μια κόρη που είναι μικρή, άτονη ή έκκεντρη.
• Αξιολόγηση μεγέθους της κόρης πριν και μετά τη μυδρίαση:
  • Αυξημένος κίνδυνος χειρουργικών επιπλοκών  σε μικρές κόρες που δεν διαστέλλονται επαρκώς (π.χ. σε ασθενείς με ΣΔ, οπίσθιες συνέχειες, PEX, ιστορικό χρήσης οπιοειδών, ιστορικό συστηματικής χρήσης α1-αδρενεργικών ανταγωνιστών ή μακροχρόνια τοπική χρήση μιωτικών). Πιθανή χρήση δακτυλίων ή άγκιστρων ίριδας στο χειρουργείο.

8.1 Επιπεφυκότας

• Αγγείωση ή ουλή λόγω προηγηθείσας φλεγμονής, τραυματισμού ή οφθαλμικού χειρουργείου: πιθανώς μειωμένη επουλωτική ικανότητα
• Συμβλέφαρο: Πιθανή συσχέτιση με υποκείμενη συστηματική ασθένεια ή ασθένεια της οφθαλμικής επιφάνειας
• Επιπεφυκίτιδα: θεραπεία προ χειρουργείου

8.2 Κερατοειδής

• Πάχος και Ανωμαλίες κερατοειδούς: οίδημα, εκτασία, guttata, δυστροφία. Ρίσκο κακής επούλωσης, decompensation.
• Αδρή εκτίμηση ενδοθηλίου: αριθμός, μορφολογία κυττάρων.
• Ανωμαλίες δεσκεμετείου (guttata), κεντρικές θολερότητες: πιθανή επίδραση σε ορατότητα χειρουργού και μετεγχειρητική οπτική οξύτητα.
• Αποφυγή τομών σε περιοχές αγγείωσης ή/και περιοχών λεπτότερου κερατοειδούς
• Εκτίμηση δακρυϊκού φιλμ. Αντιμετώπιση βλεφαρίτιδας, ξηροφθαλμίας, δυστροφίας επιθηλιακής βασικής μεμβράνης.
• Σε ουλές συμβατές με ιστορικό ερπητικής οφθαλμοπάθειας: πιθανή χορήγηση προφυλακτικής αντιικής αγωγής και παρακολούθηση θεραπείας με στεροειδή στην περιεγχειρητική περίοδο.
• Καταγραφή Ιστορικού Διαθλαστικής Επέμβασης:
  • haze σε (trans)PRK
  • θέση κρημνού LASIK
  • σχεδιασμός αποφυγής ακτινωτών κερατοτομών

8.3 Πρόσθιος Θάλαμος και Ίριδα

• Βάθος Πρόσθιου Θαλάμου και πάχος φακού.
  • Ρηχός Π.Θ: ανατομικά στενές γωνίες, νανόφθαλμος, μικρό αξονικό μήκος, διογκωμένος φακός, αδύναμη ζίννειος.
• Γωνιοσκοπία: Περιφερειακές πρόσθιες συνέχειες, νεοαγγείωση, προεξέχον μείζων αρτηριακός κύκλος. Εκτίμηση ζιννείου με τρικατροπτικό φακό. Ιδιαίτερα σε πιθανή χρήση ενδοφακού πρόσθιου θαλάμου.
• Ιριδοδόνηση, Ψευδοαποφολίδωση στο όριο αμυδρίαστης κόρης. Πιθανή συνύπαρξη ιριδικού και φακικού κολοβώματος με τοπική απουσία ινών ζιννείου.

8.4 Κρυσταλλοειδής Φακός

• Εξέταση φακού προ και μετά μυδρίασης: Πυκνότητα φακού, Ψευδοαποφολίδωση, θολερότητες φακού και διαταραχή ροδίνης ανταύγειας.
• Εκτίμηση συμμετοχής φακού σε οπτικό έλλειμμα.
  Παραδόξως πυκνοί πορτοκαλόχρωοι καταρρακτικοί φακοί μπορεί να επιτρέπουν αρκετά καλή όραση, ενώ κενοτοπιώδεις φακοί μπορεί να προκαλούν σημαντική απώλεια όρασης (εντοπίζονται καλύτερα μέσω της εξέτασης της ρόδινης ανταύγειας).
• Έλεγχος για πυκνές φλοιώδεις θολερότητες για πιθανή χρήση βαφής διεγχειρητικά προ της καψουλόρρηξης.
• Παρουσία συγγενούς οπίσθιας πολικής θολερότητας συνεπάγεται αυξημένο ρίσκο ρήξης οπισθίου περιφακίου και θα πρέπει έχει αναγνωριστεί προεγχειρητικά.
• Αξιολόγηση θέσης φακού και ινών ζιννείου. Διαταραχή της ζιννείου υποδηλώνεται από το/την:
  • Κολόβωμα φακού
  • Αποκέντρωση φακού
  • Φακοδόνηση
  • Υπερβολική απόσταση φακού-κορικού χείλουςκαι οφείλεται σε  υπεξάρθρωση του φακού λόγω: α) προηγούμενου τραύματος, β) μεταβολικών διαταραχών, γ) υπερώριμου καταρράκτη
  • Εσοχή ή ισοπέδωση της περιφέρειας του φακού μπορεί να σχετίζεται με εστιακή απώλεια ινών της ζιννείου.
    Πιθανή χρήση δακτυλίων κάψας ή ίριδας στο χειρουργείο.

8.5 Περιορισμοί Λυχνίας

• Ορισμένοι οπτικά σημαντικοί καταρρακτικοί φακοί μπορεί να εμφανίζουν ελάχιστες θολερότητες στην εξέταση με τη λυχνία.
• Η βυθοσκοπική εξέταση μπορεί να αναδείξει οπίσθιες υποκαψικές θολερότητες και διάχυτες καταρρακτικές αλλοιώσεις.
• Η εξέταση με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο (μαζί με έναν φακό +10,00 διοπτριών) μπορεί επίσης να αναδείξει σαφέστερα την επίδραση των φακικών αλλαγών στην όραση.
  • Ανάδειξη τμημάτων καταρρακτικού φακού που προκαλούν οπτικές ανωμαλίες.
  • Ιδιαίτερα σε καταρράκτες τύπου σταγόνας ελαίου.

9.1 Βυθοσκόπηση

Πλήρης έλεγχος Βυθού: ωχρά, οπτικό νεύρο, υαλοειδές, αμφιβλ. αγγεία και περιφέρεια αμφιβληστροειδούς:

• Ωχροπάθεια: μπορεί να περιορίσει το οπτικό όφελος μετά την επέμβαση
• Διαβητική αμφ/πάθεια:
  • οίδημα ωχράς
  • ισχαιμία αμφ/ειδούς
  • παραγωγική αμφ/πάθεια.

Η διαβητική αμφ/πάθεια μπορεί να επιδεινωθεί μετά το χειρουργείο. Η ισχαιμία αμφ/ειδούς μπορεί να πυροδοτήσει πρόσθια ή οπίσθια νεοαγγείωση μετεγχειρητικά, ιδιαίτερα σε  ενδοπεριφακική αφαίρεση του φακού ή σε ρήξη οπισθίου περιφακίου.

• Περιφέρεια αμφ/ειδούς: Έλεγχος για υαλοειδοαμφιβληστροειδικές έλξεις, προϋπάρχουσες οπές και εκφυλίσεις τύπου lattice. Κατάλληλη προεγχειρητική αντιμετώπιση.
• Οπτικό νεύρο: έλεγχος ΕΟΠ,  λόγος cup/disc, ωχρότητα νεύρου, οπτική οξύτητα και λοιπές ανωμαλίες. Περαιτέρω εξετάσεις σε παθολογικά ευρήματα.

9.2 Εκτίμηση Βυθού με Αδιαφανή οπτικά μέσα

Σε αδυναμία βυθοσκόπησης μπορούμε να κάνουμε χρήση B-Υπερηχογραφίας για εύρεση:

• • Αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς
  • όγκου οπίσθιου πόλου
  • παρουσίας σταφυλώματος
  • αδιαφανειών υαλοειδούς

Επίσης, μπορούμε να κάνουμε χρήση ηλεκτροαμφιβληστροειδογραφήματος για να διαπιστωθεί αν θα υπάρχει οπτικό όφελος από την επέμβαση.

10.1 Εκτίμηση μετεγχειρητικής Οπτικής Οξύτητας

• Μέσω χρήσης ειδικών δοκιμασιών ή/και pinhole: εφόσον η οπτική οξύτητα είναι πάνω από 1/10 και δεν συνυπάρχει παθολογία αμφ/ειδούς ή γλαυκώματος:
  • Pinhole Acuity Pinhole Test
  • Retinal Acuity Meter
  • Potential Acuity Meter

10.2 Οπτικά Πεδία

• Αναγνώριση απώλειας όρασης από παθολογίες εκτός καταρράκτη
• Εκτίμηση εύρους απώλειας οπτικού πεδίου σε ασθενείς με γλαύκωμα, παθολογία οπτικού νεύρου ή αμφ/ικές ανωμαλίες.
• Προεγχειρητική απώλεια οπτικού πεδίου δεν αποκλείει τη μετεγχειρητική βελτίωση της οπτικής λειτουργίας.
• Διάχυτες καταρρακτικές θολερότητες μπορεί να συνδυάζονται με παθολογίκα οπτικά πεδία που διορθώνονται μετά την επέμβαση.

10.3 Αξιολόγηση λειτουργίας Ενδοθηλίου

Σε ασθενείς με ιστορικό ενδοθηλιακής δυστροφίας, προηγούμενου οθφαλμολογικού χειρουργείου ή τραύματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις πρέπει να ληφθεί υπόψιν η πιθανότητα συνδυαστικής επέμβασης καταρράκτη και μεταμόσχευσης κερατοειδούς.

• Παχυμετρία κερατοειδούς. Σημαντικά αυξημένα πάχη κερατοειδούς (>640 μm) σε ασθενείς με δυσλειτουργία κερατοειδούς συνδυάζονται με αυξημένο ρίσκο μετεγχειρητικού corneal decompensation
• Κατοπτρική Μικροσκόπηση (Specular Microscopy):
  • Καθορισμός πυκνότητας ενδοθηλιακών κυττάρων ανά τετραγωνικό χιλιοστόμετρο. Όσο χαμηλότερη είναι η πυκνότητα τόσο αυξάνει το ρίσκο για corneal decompensation.
  • Ανώμαλη μορφολογία ενδοθηλιακών κυττάρων (πολυμεγαθισμός, πλειομορφισμός) μπορεί να μειώσουν την ικανότητα του κερατοειδούς να διατηρήσουν τη διαύγειά του μετά το στρες της επέμβασης.

10.4 Αντικειμενικές Εξετάσεις Λειτουργίας Ωχράς

• OCΤ για την αξιολόγηση και τον εντοπισμό ωχροπάθειας:
  • νεοαγγείωση
  • οίδημα
  • οπές
  • έλξεις
• Χρήση Φλουοροαγγειογραφίας για αξιολόγηση αγγειακών και εξιδρωματικών ανωμαλιών.